張英

摘要：“因病致貧返貧”仍是當前造成貧困群體的一個重要原因。建立健全醫(yī)療救助制度，設(shè)立困難人群救助專項資金，通過醫(yī)療救助扶持一批，幫助部分困難群體緩解醫(yī)療壓力，完善多層次醫(yī)療保障體系，維護社會的公正和穩(wěn)定。本文從財政醫(yī)療救助專項基金項目的設(shè)立背景、必要性、績效目標出發(fā)，提出項目質(zhì)量控制和風(fēng)險預(yù)防的辦法，闡述項目在各個層面上的可行性與有效性。

關(guān)鍵詞：財政專項資金 預(yù)算績效 可行性

一、項目概況

（一）項目背景、意義

習(xí)近平總書記精準扶貧思想中，“通過醫(yī)療救助扶持一批”列為分批分類扶貧理念“四個一批”之一。通過醫(yī)療救助扶持一批，幫助部分困難群體緩解醫(yī)療壓力，防止因病致貧、因病返貧。江蘇省、蘇州市及常熟市先后出臺了關(guān)于建立完善醫(yī)療體系的一系列文件，明確要求以建立健全社會救助體系、保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標，進一步完善常熟市的醫(yī)療救助政策措施，健全工作機制，加強統(tǒng)籌銜接，強化規(guī)范管理，實施精準救助，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負擔(dān)，努力補齊因病致貧救助短板，編密織牢保障基本民生安全網(wǎng)。

（二）項目內(nèi)容

醫(yī)療救助制度是指通過政府撥款和社會捐助等多渠道籌資建立基金，對最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員等重點救助對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、但個人負擔(dān)仍然較重的人員以及其他特殊困難群眾給予醫(yī)療費用補助的救助制度。開展多樣化醫(yī)療救助，資助其參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并對其難以負擔(dān)的基本醫(yī)療自付費用給予補助。

（三）項目單位情況分析

建立部門協(xié)作工作機制，民政、財政、人社、衛(wèi)計等部門各司其職，負責(zé)常熟市醫(yī)療救助工作的組織實施，市社會保險基金管理中心建立信息系統(tǒng)結(jié)算平臺，負責(zé)醫(yī)療救助待遇的結(jié)算。多年來，相關(guān)部門協(xié)作良好，專項資金專款專用，監(jiān)管規(guī)范，無任何違規(guī)行為。

二、項目實施必要性

常熟市根據(jù)上級要求，分別于2009年和2011年制定了《常熟市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療救助辦法》和《常熟市居民基本（農(nóng)村合作）醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療救助管理辦法》，明確了市醫(yī)療救助工作的原則、醫(yī)療救助對象范圍、醫(yī)療救助基金籌集、使用管理、部門職責(zé)和監(jiān)督管理要求。

通過建立健全醫(yī)療救助體系，按照救助對象就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用、家庭經(jīng)濟狀況和醫(yī)療費用負擔(dān)能力等因素，科學(xué)合理制訂醫(yī)療救助工作方案，全面資助參保和實施醫(yī)療費用補助，確保其獲得必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，解決城鄉(xiāng)困難群眾最關(guān)心、最現(xiàn)實、最迫切的基本醫(yī)療保障問題，努力實現(xiàn)其“病有所醫(yī)”的目標，是符合國家、省、蘇州等上級部門要求的、符合常熟市的實際情況，制度有效、資金穩(wěn)定、結(jié)算規(guī)范、監(jiān)督有序，是切實可行的。

三、項目預(yù)算與績效目標

（一）項目預(yù)算

2017年項目預(yù)算投入資金2511.75萬元，其中市級財政預(yù)算安排610萬元，鎮(zhèn)級財政預(yù)算安排660萬元，其他配套資金（殘疾人公益保障金、慈善助醫(yī)基金等）1241.75萬元。項目實施時間2017年1月-12月。

（二）項目績效目標

醫(yī)療救助托住底線，統(tǒng)籌銜接，公開公正，高效便捷，減輕困難群眾醫(yī)療費用支出負擔(dān)，保障其獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

1.投入目標

資金預(yù)算執(zhí)行率100%，項目經(jīng)費?？顚Ｓ寐?00%，配套資金到位率100%，財務(wù)制度健全，監(jiān)督制度和責(zé)任懲戒機制健全。

2.產(chǎn)出目標

（1）救助對象受益指標。保證救助對象享受醫(yī)保保費救助和醫(yī)療服務(wù)救助。居民醫(yī)保保費救助率100%，困難人員參保率≥99%；醫(yī)療服務(wù)救助人數(shù)≥5000人，獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人次≥24萬人次；起付線減免≥160萬元，人均醫(yī)療服務(wù)救助金額≥2500元。

（2）醫(yī)療服務(wù)效能指標。以信息系統(tǒng)為支撐，實現(xiàn)救助對象人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息共享，一站式管理率100%；提升經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)效能，保證救助對象享受優(yōu)質(zhì)的參保和醫(yī)療費用報銷服務(wù)，居民醫(yī)?；鶎臃?wù)率100%，醫(yī)療救助金社會化發(fā)放率100%。

3.效果目標

通過醫(yī)療救助項目實施，達到以下效果。

（1）基金使用效益：基金使用效益最大化，保證救助對象受益，基金使用率≥90%。

（2）救助對象減負：醫(yī)療救助對象類型有擴大，救助類型≥9類；年度醫(yī)療救助封頂金額達到基本醫(yī)保封頂?shù)?0%以上，重點醫(yī)療救助對象救助水平達到80%以上，重點救助對象的重特大疾病門診保障水平達到90%以上；救助對象獲得基本健康權(quán)，本市醫(yī)療（藥）機構(gòu)就醫(yī)率≥90%。

（3）社會效益指標：嚴格按審核審批程序確定救助對象，救助對象認定精準度100%；信訪處置率、提案辦結(jié)率100%；群眾滿意度和社會知曉率達到90%以上。

4.效果和影響力目標

通過實施醫(yī)療救助項目，保證醫(yī)療救助制度可持續(xù)發(fā)展，并和基本醫(yī)保、大病補充醫(yī)保等各項政策有效銜接，形成制度合力，提高保障水平，促進社會公平，維護社會和諧穩(wěn)定。

（三）預(yù)算和項目匹配性分析

各項指標目標根據(jù)歷年工作開展及進展情況、醫(yī)療救助對象就醫(yī)需求、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和上級工作目標任務(wù)綜合確定，經(jīng)費預(yù)算與項目工作相匹配。

四、項目管理分析

（一）項目質(zhì)量控制

1.健全統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機制

強化部門協(xié)作配合，及時解決工作中遇到的新情況新問題，統(tǒng)籌推進全市社會救助體系建設(shè)，常熟市建立由發(fā)改、民政、財政、人社、衛(wèi)計委等部門組成的社會救助市級部門聯(lián)席會議制度，按照聯(lián)席會議職責(zé)分工，主動協(xié)調(diào)、密切配合、互通信息、相互支持，統(tǒng)籌管理、整體推進，形成合力，督導(dǎo)推進全市社會救助各項工作落實。

2.健全基金管理機制

規(guī)范醫(yī)療救助基金的管理和使用，醫(yī)療救助基金納入社?；饘?，實行分賬核算，?？顚Ｓ谩＝⒎€(wěn)定的醫(yī)療救助基金投入和增長機制。根據(jù)醫(yī)療救助對象數(shù)量、患病率、救助待遇標準、醫(yī)藥費用發(fā)生情況，以及基本醫(yī)保、大病補充醫(yī)保待遇保障水平等，科學(xué)預(yù)測醫(yī)療救助資金總量，健全多元籌資機制，增加財政投入，鼓勵和引導(dǎo)社會捐贈。進一步完善醫(yī)療救助待遇方案，既要確保救助對象受益最大化，又要確保基金安全運行。

3.健全結(jié)算管理機制

以常熟市勞動和社會保障一體化信息系統(tǒng)為支撐，健全醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病補充醫(yī)保等信息共享、支付同步、公開透明的“一站式”結(jié)算平臺。實施精準救助，醫(yī)療救助對象全部納入“一站式”結(jié)算平臺管理，醫(yī)療救助對象在市定點醫(yī)療機構(gòu)實施刷卡就醫(yī)、即時結(jié)報、即時救助，動態(tài)掌握醫(yī)療救助對象就醫(yī)信息、各項保險和醫(yī)療救助補助情況，為救助資金監(jiān)管、政策制定等提供數(shù)據(jù)支撐，提高經(jīng)辦機構(gòu)的科學(xué)管理水平和工作效率，確保醫(yī)療救助基金安全高效。

4.健全服務(wù)監(jiān)管機制

以協(xié)議管理為依托，明確定點醫(yī)藥單位從準入條件到醫(yī)保服務(wù)等方面的一系列要求，促使定點醫(yī)藥單位為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)患保三方“共贏”。全面推進醫(yī)療保險對全市700多家定點醫(yī)藥機構(gòu)的智能監(jiān)控管理，完善醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)控指標設(shè)置，進一步強化對醫(yī)保定點醫(yī)藥單位和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的智能審核和預(yù)警監(jiān)控，逐步建立事前提醒、事中審核、事后篩查的醫(yī)保監(jiān)管新機制，提高費用審核和監(jiān)管效率。引導(dǎo)救助對象合理利用衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療機構(gòu)費用，才可以有效減輕貧困人口的就醫(yī)負擔(dān)。

5.健全制度銜接機制

構(gòu)建多層次的“因病致貧返貧”治理體系，即醫(yī)療救助制度是基礎(chǔ)，基本醫(yī)療保險制度是主干，大病補充醫(yī)療保險是補充，商業(yè)健康保險和慈善救助是再補充，并實現(xiàn)有效銜接。同時，加強與其他社會救助制度及慈善事業(yè)的有序銜接，實現(xiàn)政府救助與社會力量共同參與的高效聯(lián)動和良性互動。

（二）項目風(fēng)險

本項目的實施，是為救助對象提供保費救助和醫(yī)療救助服務(wù)，保證其享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療費用不斷增長，救助對象過度醫(yī)療，都對項目績效目標管理有影響。因此，項目實施單位需要通過醫(yī)療費用控制和醫(yī)療服務(wù)引導(dǎo)來規(guī)避項目風(fēng)險。

（1）推進醫(yī)療保險付費總額控制，建立健全社保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，逐步建成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵與約束并重的醫(yī)保支付制度。

（2）實行分級診療制度，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作用，引導(dǎo)救助對象合理利用衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療機構(gòu)費用，防止小病大治，實現(xiàn)小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，真正做到有效減輕救助對象的就醫(yī)負擔(dān)。

（作者單位：常熟市社會保險基金管理中心/常熟市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心）