考慮職稱調(diào)整因素的上海區(qū)縣醫(yī)生與居民的空間匹配均衡研究

吳凌放

(上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學科學技術情報研究所，上海 200031)

?軟科學研究?

考慮職稱調(diào)整因素的上海區(qū)縣醫(yī)生與居民的空間匹配均衡研究

吳凌放

(上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學科學技術情報研究所，上海 200031)

以職稱作為醫(yī)生人力質(zhì)量調(diào)整的依據(jù)，運用基尼(Gini)系數(shù)和泰爾(Theil)指數(shù)對上海區(qū)縣醫(yī)生與居民的空間匹配均衡開展分析，并對調(diào)整前后的醫(yī)生與居民的空間匹配均衡狀況進行比較。結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生與居民的空間匹配均衡明顯優(yōu)于區(qū)縣醫(yī)生整體分布的均衡性，與近年來國家促進社區(qū)衛(wèi)生服務均衡化的政策導向一致；進行醫(yī)生人力質(zhì)量調(diào)整后，均衡性狀況有所弱化，反映出對醫(yī)生吸引力弱的區(qū)域，對優(yōu)質(zhì)醫(yī)生的吸引力更弱。

醫(yī)生；分布；人力質(zhì)量；均衡性

醫(yī)生與常住居民在空間布局上的匹配是保障居民享有公平可及的基本醫(yī)療服務的基本條件，越到基層，對醫(yī)生均衡分布的要求越高。同時，醫(yī)生的水平與其知識和經(jīng)驗積累直接相關，因而，在討論醫(yī)生空間分布均衡性時還需充分考慮醫(yī)生人力質(zhì)量的調(diào)整因素。文獻回顧發(fā)現(xiàn)，盡管分析衛(wèi)生人力空間分布均衡性的文獻不少，但少有文獻考慮醫(yī)生的人力質(zhì)量因素，相關文獻僅2篇，一篇將醫(yī)生分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師兩類[1]，另一篇則將醫(yī)生人力質(zhì)量與其工作量相關聯(lián)，認為凡服務提供數(shù)量越多的醫(yī)生，其能力水平即人力質(zhì)量也越高[2]；前一篇對醫(yī)生人力質(zhì)量的判定方法過于簡單，實際情況要復雜得多，后一篇則欠缺理論基礎。不同級別醫(yī)院其承擔的服務功能是不同的，因此，不是所有醫(yī)生都需要與常住居民在空間布局上實現(xiàn)均衡配置。在發(fā)達國家和地區(qū)，高等級的大型醫(yī)院主要接受下級機構(gòu)轉(zhuǎn)診，其服務范圍往往覆蓋較大一片區(qū)域，不要求均衡設置；上海市現(xiàn)行的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃明確，三級甲等綜合醫(yī)院以及三級?？漆t(yī)院(以下簡稱“市級醫(yī)院”)的功能定位是“立足本市，服務全國”，服務范圍不受區(qū)域限制，這提示，市級醫(yī)院及其醫(yī)生資源無需在空間上均衡配置。本研究借鑒人力資本理論，以職稱作為醫(yī)生人力質(zhì)量調(diào)整依據(jù)，以上海區(qū)縣醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生為研究對象，對調(diào)整前后醫(yī)生與居民的空間匹配均衡性狀況作出評價和分析，以期為醫(yī)生人力政策的完善提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究的對象主要是除市級醫(yī)院醫(yī)生以外的其他醫(yī)生(以下簡稱為“區(qū)縣醫(yī)生”)的空間均衡分布。剔除市級醫(yī)院后，區(qū)縣醫(yī)生的構(gòu)成主要包括區(qū)縣級醫(yī)院醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生、各類社會辦醫(yī)機構(gòu)的醫(yī)生和村衛(wèi)生室醫(yī)生。醫(yī)改的推進，對貼近居民的社區(qū)醫(yī)生的配置提出了更高的要求，因此本研究增加了對社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生與區(qū)縣居民空間匹配均衡狀況的分析。

1.2 均衡性測度方法

主要采用基尼(Gini)系數(shù)和泰爾(Theil)指數(shù)來評價分布均衡性狀況。Gini系數(shù)是國際上常用的衡量居民收入公平的指標，近年來，也較多用于評價衛(wèi)生資源分布的公平性。本研究所采用的Gini系數(shù)公式為：

其中，F(xiàn)i為以區(qū)縣為地理單位累積相加的常住居民人口占上海市總?cè)丝诘谋壤?，φi為以區(qū)縣為地理單位累積相加的醫(yī)生數(shù)占同口徑的上海市醫(yī)生數(shù)的比例；i=1，2，3……n表示不同區(qū)縣，滿足X1≤X2≤X3≤…… ≤Xn，Xi為各區(qū)縣按常住居民人口分布的醫(yī)生人力資源密度，即Xi=每區(qū)縣醫(yī)生數(shù)/每區(qū)縣常住人口數(shù)；n為樣本量，本研究為上海17個區(qū)縣，即n=17。

Theil指數(shù)則可進一步計算不均衡性的構(gòu)成，例如，將各測量區(qū)域按照一定標準分為若干組別，劃分標準可以是按城鄉(xiāng)、也可以按經(jīng)濟發(fā)展水平等，通過Theil指數(shù)分別計算各組內(nèi)的均衡程度和各組別之間均衡程度，并通過加權相加得到整體的均衡程度，同時得到組內(nèi)的不均衡性、組別間的不均衡性對整體不均衡的影響。本研究在分組方法上，依據(jù)上海市政府相關文件和農(nóng)村人口占比，將上海市行政區(qū)劃分為城區(qū)、近郊、遠郊3個組別，城區(qū)包括黃浦、靜安、徐匯、普陀、長寧、楊浦、虹口、閘北等各區(qū)，近郊包括寶山、閔行、浦東等3區(qū)，遠郊包括青浦、嘉定、松江、奉賢、金山、崇明等區(qū)縣。

1.3 醫(yī)生人力質(zhì)量調(diào)整方法

按照人力資本理論，醫(yī)務人員的服務能力和水平與其專業(yè)學習經(jīng)歷和工作經(jīng)驗密不可分[3]。較多經(jīng)濟學家，如舒爾茨、明瑟爾[4]，把接受正規(guī)教育的年限以及工作年限作為對人力資本產(chǎn)生作用的變量，納入人力資本定量分析模型之中。對醫(yī)生而言，恰有一個指標能綜合反映教育年數(shù)和工作經(jīng)驗，這就是職稱。因此，本研究將醫(yī)生職稱作為人力資本的換算依據(jù)，將不同職稱即不同人力質(zhì)量標準的醫(yī)生數(shù)換算成同一質(zhì)量標準的醫(yī)生數(shù)，具體如下。

根據(jù)上海市的衛(wèi)生專業(yè)技術職務資格考試和任職評審辦法[5-6]，衛(wèi)生正高級職務任職資格為衛(wèi)生專業(yè)本科以上學歷且受聘副高級職務5年以上；衛(wèi)生副高級職務任職資格為衛(wèi)生專業(yè)本科學歷且受聘中級職務5年以上，或衛(wèi)生專業(yè)碩士研究生學歷且受聘中級職務4年以上，或具有衛(wèi)生專業(yè)博士研究生學歷且受聘中級職務2年以上。以此類推，醫(yī)生的每一職稱等級均是與其教育年限和工作年限掛鉤的，而且同一職稱級別，學歷越高，所需要的工作年限相應減少。

據(jù)上海市衛(wèi)生信息統(tǒng)計中心的統(tǒng)計，目前，上海醫(yī)生的實際職稱情況分為6檔，且上海各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)招錄醫(yī)師的最基本的條件是要求本科畢業(yè)。一般醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)后，入職滿1年后可聘為初級職稱。設初級職稱醫(yī)師的人力質(zhì)量系數(shù)為1，其所需要的最低的受正規(guī)教育和專業(yè)工作年限為18年，分別是中小學基礎教育12年、醫(yī)學本科5年和入職1年。那么，中級職稱所需的最低受正規(guī)教育和專業(yè)工作年限為22年(即要求在本科畢業(yè)初級師基礎上多4年工作經(jīng)歷)，質(zhì)量調(diào)整系數(shù)為22/18；副高級職稱所需的最低受正規(guī)教育和專業(yè)工作年限為27年，質(zhì)量調(diào)整系數(shù)為27/18；正高級職稱所需的最低受正規(guī)教育和專業(yè)工作年限為32年，質(zhì)量調(diào)整系數(shù)為32/18。在初級職稱下還有兩檔為士級和待聘，其中，按照文件規(guī)定，士級比初級的教育和工作年限要求少5年，調(diào)整系數(shù)為13/18；待聘則可視作醫(yī)學畢業(yè)生剛?cè)肼毶形崔D(zhuǎn)正的情況，調(diào)整系數(shù)為17/18。上海不同職稱醫(yī)生的人力質(zhì)量調(diào)整依據(jù)和系數(shù)具體整理見表1。

表1 各級職稱醫(yī)生人力質(zhì)量調(diào)整系數(shù)匯總表

加入職稱權重因素后，上海市各區(qū)縣的醫(yī)生人力質(zhì)量計算公式為：

各區(qū)縣醫(yī)生人力調(diào)整值=正高醫(yī)師數(shù)×32/18+副高醫(yī)師數(shù)×27/18+中級職稱醫(yī)師數(shù)×22/18+初級職稱醫(yī)師數(shù)+醫(yī)士數(shù)×13/18+待聘醫(yī)師數(shù)×17/18。

2 人力質(zhì)量調(diào)整前后Gini系數(shù)和Theil指數(shù)比較

由于本研究需要獲得按職稱分類的醫(yī)師數(shù)，對統(tǒng)計制度要求較高，而歷年數(shù)據(jù)較難獲得，因此，本次只對2015年人力質(zhì)量調(diào)整前后的區(qū)縣醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生在各區(qū)縣分布的Gini系數(shù)和Theil指數(shù)情況進行分析。具體Gini系數(shù)和Theil指數(shù)測算結(jié)果詳見圖1、圖2，分析如下。

圖1 2015年人力質(zhì)量調(diào)整前后區(qū)縣醫(yī)生資源在上海各區(qū)縣分布Gini系數(shù)和Theil指數(shù)比較圖

圖2 2015年人力質(zhì)量調(diào)整前后社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生資源在上海各區(qū)縣分布Gini系數(shù)和Theil指數(shù)比較圖

以職稱為依據(jù)開展人力質(zhì)量調(diào)整之前：①按區(qū)縣分布的常住居民人均擁有區(qū)縣醫(yī)生數(shù)的Gini系數(shù)較大程度高于人均擁有社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生數(shù)的Gini系數(shù)，說明社區(qū)醫(yī)生較之區(qū)縣醫(yī)生與常住居民的空間匹配更為均衡；②按區(qū)縣分布的常住居民人均擁有區(qū)縣醫(yī)生數(shù)組間Theil指數(shù)大于組內(nèi)Theil指數(shù)，說明城鄉(xiāng)因素對區(qū)縣醫(yī)生的均衡分布影響較大；③按區(qū)縣分布的常住居民人均擁有社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生數(shù)組內(nèi)Theil指數(shù)大于組間Theil指數(shù)，說明城鄉(xiāng)因素對社區(qū)醫(yī)生的均衡分布影響較小，社區(qū)醫(yī)生分布較大程度受到不同區(qū)縣的個體差異的影響。

以職稱為依據(jù)開展人力質(zhì)量調(diào)整之后，無論是區(qū)縣醫(yī)生資源，還是社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生資源，其Gini系數(shù)值都有所增加，說明與常住居民空間匹配的不均衡性有所增加。進一步看Theil指數(shù)，各組別間和組別之內(nèi)分布的不均衡程度都有所增加，但不均衡性構(gòu)成中組間和組內(nèi)的構(gòu)成結(jié)構(gòu)總體未變。

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生與居民的空間匹配均衡明顯優(yōu)于區(qū)縣醫(yī)生與居民的空間匹配均衡

近年來國家著力加強社區(qū)衛(wèi)生工作，提出按3～10萬人口設置社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中，更是提出每個街道或5～10萬人設置一家政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心。由于本研究已經(jīng)剔除了市級醫(yī)院，區(qū)縣醫(yī)生的構(gòu)成包括區(qū)屬醫(yī)院的醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生、社區(qū)辦醫(yī)機構(gòu)的醫(yī)生和村衛(wèi)生室醫(yī)生，從研究結(jié)果看，無論在人力質(zhì)量調(diào)整前還是人力質(zhì)量調(diào)整后，社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生與區(qū)縣居民的空間匹配均衡性狀況均優(yōu)于區(qū)縣醫(yī)生整體與區(qū)縣居民的空間匹配均衡性狀況，同時社區(qū)醫(yī)生區(qū)縣分布的城鄉(xiāng)差異較小。提示國家和上海的社區(qū)衛(wèi)生政策有效地推動了社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生分布的均衡化。

3.2 對醫(yī)生吸引力弱的區(qū)域，對優(yōu)質(zhì)醫(yī)生的吸引力更弱

人力質(zhì)量調(diào)整之后，無論是區(qū)縣醫(yī)生整體，還是社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生，其按區(qū)縣分布的不均衡性，均比人力質(zhì)量調(diào)整之前有所增加。由于本研究按職稱對人力質(zhì)量進行調(diào)整，調(diào)整后，不均衡性增加，說明高職稱醫(yī)生在不同區(qū)縣間的數(shù)量比例的差距較之一般醫(yī)生要大。因此，研究結(jié)果說明對醫(yī)生吸引力弱的區(qū)域，對優(yōu)質(zhì)醫(yī)生的吸引力更弱。

3.3 上海區(qū)縣醫(yī)生的空間分布均衡性仍需進一步優(yōu)化

本研究的重點是旨在提出醫(yī)生人力質(zhì)量調(diào)整的可行方法，上文以職稱作為調(diào)整依據(jù)，對上海區(qū)縣醫(yī)生的空間分布進行了數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)上海社區(qū)醫(yī)生空間分布的均衡性優(yōu)于區(qū)縣醫(yī)生整體分布的均衡性，以及人力質(zhì)量調(diào)整后的不均衡性比調(diào)整前增加。然而，研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生的空間分布均衡狀況的Gini系數(shù)分析結(jié)果相對較好，這是否能夠說明上海社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生分布已較為均衡呢？本研究認為，這尚有待于進一步分析，包括近年社區(qū)醫(yī)生均衡分布的發(fā)展趨勢指標、以及社區(qū)醫(yī)生在區(qū)縣醫(yī)生總量中的占比變化指標等，要綜合起來考慮。此外，Gini系數(shù)測量的區(qū)域單位越小，得出的結(jié)果越精準，從社區(qū)衛(wèi)生服務中心的定位看，其更強調(diào)按街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)予以設置，基于此，將測量的區(qū)域單位縮小至街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再對上海社區(qū)醫(yī)生與常住居民空間匹配的均衡性情況進行Gini系數(shù)測算，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Gini系數(shù)值從原來按區(qū)縣測算的0.109上升至了0.232，顯示社區(qū)醫(yī)生按街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)分布存在一定不均衡性。再結(jié)合人力質(zhì)量調(diào)整后，均衡性狀況降低的評價結(jié)果，本文認為上海社區(qū)醫(yī)生及區(qū)縣醫(yī)生整體的均衡性布局尚有待進一步改善。

[1]魏敏琦.浙江省衛(wèi)生人力資源配置公平性研究：基于資源異質(zhì)性的調(diào)整模型測算[D].杭州：浙江大學，2007.

[2]宋 燕，卞 鷹.基于人力質(zhì)量調(diào)整的中國衛(wèi)生人力配置的公平性評價[J].中國衛(wèi)生資源，2011，(4)：218-220.

[3]竇勝功，盧紀華，戴春鳳.人力資源管理與開發(fā)[M].北京：清華大學出版社，2005.

[4]JACOB A.Mincer Schooling，Experience，and Earnings[M].New York：Columbia University Press，1974.

[5]上海市人力資源和社會保障局.關于印發(fā)《上海市衛(wèi)生系列高級專業(yè)技術職務任職資格試行全行業(yè)評審管理辦法》的通知[EB/OL].(2016-07-26)[2017-03-17].http：//www.shwshr.com/AppraisementZcps/show/id/244.html.

[6]上海市衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試辦公室.關于上海市2016年度全國衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試的通知[EB/OL].(2016-01-11)[2017-03-17].http：//www.shwshr.com/AppraisementWsksQgks/show/id/158.html.

StudyonspacematchbetweendoctorsandresidentsinShanghaibasedonconsideringprofessionaltitleadjustmentfactors

Wu Ling-fang

(ShanghaiHealthDevelopmentResearchCenter/ShanghaiMedicalScienceandTechnologyInformationResearchinstitute，Shanghai200031，China)

The paper used Gini coefficient and the Theil index to analyze space match between doctors and residents in Shanghai based on the basis of professional title as doctors’ manpower quality adjustment，and compared distribution equity of doctors in counties and districts of Shanghai，and compared space match balance status between doctors and residents before and after adjusting.The results showed that space match balance of overall distribution between doctors and residents in community service centers were better than that in districts and counties.It was accordance with the policy orientation of promoting community health service equalization in resent year.After adjusting doctors’ manpower quality，equalization was weaken.It reflected that was more weakness attraction to excellent doctors in weak attraction regions.

doctor，distribution，manpower quality，balance

2017- 09- 19

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.12.001

上海市衛(wèi)生與計劃生育委員會資助：上海市第四輪公共衛(wèi)生三年行動計劃重點學科建設項目循證公共衛(wèi)生與衛(wèi)生經(jīng)濟學(15GWZK0901)

吳凌放(1976-)，女，江蘇阜寧人，博士，經(jīng)濟師，主要從事衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生政策方面的研究。

R192.3；R197.1

A

1003-2800(2017)12-0014-04

(本文編輯：謝碧鈺)