田野，楊龍，殷躍輝，周松，劉啟方，王詠梅，黃晶

臨床研究

CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)兩種建模方法結(jié)合在陣發(fā)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)中的應(yīng)用

田野，楊龍，殷躍輝，周松，劉啟方，王詠梅，黃晶

目的：探討CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)兩種建模方法結(jié)合在陣發(fā)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)中應(yīng)用的安全性及有效性。 方法：150例接受射頻消融治療的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者隨機(jī)分為3組，A組（n=50）：常規(guī)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)方式建模引導(dǎo)心房顫動(dòng)的環(huán)肺靜脈隔離術(shù)；B組（n=50）：快速解剖建模方式構(gòu)建左心房及肺靜脈模型作為環(huán)肺靜脈消融的路標(biāo)指導(dǎo)消融。C組（n=50）：點(diǎn)對(duì)點(diǎn)標(biāo)測(cè)構(gòu)建左心房模型，肺靜脈定口完成后用快速解剖標(biāo)測(cè)方法構(gòu)建環(huán)肺靜脈前庭，確認(rèn)定口的準(zhǔn)確性后再行房顫的射頻消融。三組患者術(shù)中其余操作步驟及方法均相同。分別記錄三組手術(shù)操作時(shí)間，X線曝光時(shí)間，成功率及并發(fā)癥的發(fā)生率。超聲心動(dòng)圖測(cè)量術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月左心房大小及左心室收縮功能變化。 結(jié)果：C組手術(shù)操作時(shí)間及X線曝光時(shí)間均明顯低于A、B組（P＜0.05），C組成功率略高于A組及B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)顯示術(shù)后6個(gè)月左心房大小及左心室射血分?jǐn)?shù)與術(shù)前相比無明顯變化。 結(jié)論：CARTO兩種建模方法結(jié)合指導(dǎo)房顫的射頻消融是安全、有效的，可減少手術(shù)操作時(shí)間及X線曝光時(shí)間，提高環(huán)肺靜脈定口的準(zhǔn)確性，對(duì)心房顫動(dòng)的射頻消融具有一定的指導(dǎo)意義。

CARTO三維標(biāo)測(cè)；心房顫動(dòng)；導(dǎo)管消融術(shù)

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:1208.)

目前，導(dǎo)管射頻消融是治療心房顫動(dòng)（房顫）的重要策略[1-3]，然而左心房與肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，位置、形態(tài)多變，左肺靜脈與左心耳嵴部貼靠困難，導(dǎo)管滑動(dòng)較大，局部電位變化大，用傳統(tǒng)的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)標(biāo)測(cè)（Point-by-Point Mapping,PPM）方式要定好環(huán)肺靜脈的前庭有一定難度。隨著CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的問世，射頻消融術(shù)中應(yīng)用快速解剖標(biāo)測(cè)（Fast anatomic mapping ,FAM）可以直觀、細(xì)膩的顯示肺靜脈與左心房的解剖結(jié)構(gòu)，方便術(shù)者的操作[4]。但臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)FAM建模也有其不足之處，而CARTO PPM結(jié)合FAM建模方法則可望起到取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用。我們應(yīng)用兩種方法結(jié)合指導(dǎo)陣發(fā)性房顫射頻消融的研究。

1 資料與方法

研究對(duì)象：2014-06至2016-06連續(xù)入選符合條件的陣發(fā)性房顫患者共150例，其中男性87例，女性63例，年齡18～75歲，平均年齡（61.65±11.73）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合陣發(fā)性房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，無消融的禁忌證，所有患者均停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上，術(shù)前完善相關(guān)檢查，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖排除左心房血栓。術(shù)前3天開始皮下注射低分子肝素4000U（Q12h），術(shù)前12 h停用。所有患者均簽署知情同意書與手術(shù)協(xié)議書。

分組：150例陣發(fā)性房顫患者隨機(jī)分為A、B、C三組，每組各50例，均用CARTO 3系統(tǒng)（美國(guó)強(qiáng)生公司）進(jìn)行標(biāo)測(cè)，射頻消融術(shù)式均為環(huán)雙側(cè)肺靜脈前庭電隔離。其中A組：選擇性肺靜脈造影后，常規(guī)PPM方式構(gòu)建左心房模型定肺靜脈口引導(dǎo)陣發(fā)性房顫的射頻消融（圖1A、1B）；B組：術(shù)中用FAM方式構(gòu)建左心房肺靜脈模型作為陣發(fā)性房顫消融過程中環(huán)肺靜脈消融的路標(biāo)指導(dǎo)消融（圖1C、1D）。C組：點(diǎn)對(duì)點(diǎn)方式構(gòu)建左心房模型，肺靜脈定口完成后用FAM方法構(gòu)建環(huán)肺靜脈前庭確認(rèn)定口的準(zhǔn)確性后再行房顫的射頻消融（圖1E～1H）。三組患者術(shù)中其余操作步驟及方法，如穿刺房間隔及環(huán)肺靜脈消融等步驟均相同。

圖1 不同建模方法構(gòu)建左心房肺靜脈模型

標(biāo)測(cè)電極與消融導(dǎo)管的放置：局部麻醉下常規(guī)穿刺左鎖骨下靜脈、股靜脈，分別置人10極及4極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管至冠狀靜脈竇、右心室。經(jīng)左鎖骨下靜脈放置冠狀竇電極。在X線透視下經(jīng)股靜脈2次穿刺房間隔，先后送入兩顆8.5 F Swartz L1鞘（美國(guó)圣猶達(dá)公司）入左心房，注射肝素70～100 U/kg，隨后每小時(shí)追加肝素1000 U。于左前斜45°及右前斜30°行左右肺靜脈造影后經(jīng)Swartz-Ll鞘送溫控導(dǎo)航星標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管（NaviStar，Biosense. Webster. 美國(guó)強(qiáng)生公司）入左心房，在CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下，分別運(yùn)用PPM、FAM或兩種方式結(jié)合來構(gòu)建左房模型、定肺靜脈口。

導(dǎo)管射頻消融：將Lasso導(dǎo)管放置于肺靜脈口部，記錄肺靜脈電位，以左右肺靜脈電位隔離為消融終點(diǎn)。消融時(shí)設(shè)定溫度43℃，能量30～35W，冷鹽水灌注速度17ml/min。每點(diǎn)消融約20～30 s至局部心房電位振幅下降80%以上或振幅≤0.5 mV。 環(huán)肺靜脈解剖消融完成后在Lasso電極指導(dǎo)下尋找肺靜脈電位最提前的肺靜脈節(jié)段補(bǔ)充消融。射頻消融終點(diǎn)：同側(cè)肺靜脈電位完全消失或左心房—肺靜脈傳導(dǎo)雙向阻滯，且至少30 min無恢復(fù)。術(shù)中予芬太尼5～10 mg 靜脈泵入止痛，阿扎司瓊靜脈注射止吐。記錄參數(shù)包括左心房建模時(shí)間、肺靜脈定口時(shí)間、環(huán)肺靜脈消融時(shí)間、X線曝光時(shí)間，并用超聲測(cè)量左心房大小、左心室收縮功能。手術(shù)時(shí)間定義為從股靜脈穿刺到手術(shù)結(jié)束的時(shí)間。150例患者均于竇性心律或房顫發(fā)作下完成消融。

射頻消融結(jié)果判斷: 術(shù)中達(dá)到雙側(cè)肺靜脈與左心房電傳導(dǎo)雙向阻滯為即刻成功。消融術(shù)后3個(gè)月內(nèi)為空白期，此期間發(fā)生的房顫不認(rèn)定為房顫消融復(fù)發(fā)。房顫復(fù)發(fā)：消融3個(gè)月后心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖抓捕到持續(xù)時(shí)間超過30 s的心房顫動(dòng)診斷為復(fù)發(fā)[6]。

術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后給予口服達(dá)比加群或華法林抗凝?；颊叱鲈汉罂诜返馔蚱樟_帕酮1～3個(gè)月、華法林或達(dá)比加群2～3個(gè)月，服華法林需監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2～3。3個(gè)月之后若患者心律失常發(fā)作消失，則根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分酌情停用華法林、胺碘酮或心律平。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月常規(guī)作體表心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的臨床基本資料比較（表1）

三組患者年齡、性別構(gòu)成及病史長(zhǎng)短，左心房大小、左心室收縮功能及合并疾病情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 三組患者臨床基本資料比較

表1 三組患者臨床基本資料比較

2.2 三組患者射頻消融情況及并發(fā)癥比較（表2、3）

三組患者均全部完成陣發(fā)性房顫的射頻消融，以肺靜脈與左心房實(shí)現(xiàn)雙向阻滯判定為手術(shù)即刻成功。B組左心房建模時(shí)間長(zhǎng)于其他兩組（P均＜0.05），而三組肺靜脈定口時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組環(huán)肺靜脈消融時(shí)間、X線曝光時(shí)間縮短，與A、B組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。 A、B、C組手術(shù)即刻成功率分別為82%（41/50）、84%（42/50）及88%（44/50），C組成功率略高于A組及B組，但三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者發(fā)生嚴(yán)重出血、血腫、心包填塞，死亡等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 三組患者手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間與手術(shù)即刻成功率比較

表2 三組患者手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間與手術(shù)即刻成功率比較

注：與A組、B組比較 *P＜0.05；與A組、C組比較△P＜0.05

表3 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較［例(%)］

2.3 所有患者手術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果

A組50例患者中，36例未出現(xiàn)房顫發(fā)作的相關(guān)癥狀，心電監(jiān)測(cè)也未記錄到房顫的心電圖，近期成功率為72%（36/50），另外16例則仍然有陣發(fā)性房顫發(fā)作的癥狀與心電圖表現(xiàn)；B組50例患者中，37例未出現(xiàn)房顫發(fā)作的相關(guān)癥狀，心電監(jiān)測(cè)也未記錄到房顫的心電圖，近期成功率74%（37/50），另外13例則仍然有陣發(fā)性房顫發(fā)作的癥狀與心電圖表現(xiàn)；C組50例患者中，38例未出現(xiàn)房顫發(fā)作的相關(guān)癥狀，心電監(jiān)測(cè)也未記錄到房顫的心電圖，近期成功率76%（38/50），另外12例則仍然有陣發(fā)性房顫發(fā)作的癥狀與心電圖表現(xiàn)；C組近期成功率也略高于A組及B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月隨訪復(fù)查超聲心動(dòng)圖示（表4）：三組患者的左心房?jī)?nèi)徑和左心室射血分?jǐn)?shù)與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 三組患者導(dǎo)管消融前及術(shù)后6個(gè)月的左心房?jī)?nèi)徑與左心室射血分?jǐn)?shù)的變化

3 討論

在房顫環(huán)肺靜脈前庭射頻消融術(shù)中，CARTO點(diǎn)對(duì)點(diǎn)建?？梢暂^快速的構(gòu)建出左心房的粗略模型，但此模型不能顯示出肺靜脈前庭結(jié)構(gòu)，環(huán)肺靜脈消融線的確定依賴于選擇性肺靜脈造影，結(jié)合X射線影像反復(fù)透視和多體位投照才能確定。隨著導(dǎo)管床與C臂的移動(dòng)，肺靜脈的實(shí)時(shí)位置與造影時(shí)顯示的肺靜脈位置會(huì)有顯著的差異，從而影響定口的準(zhǔn)確性?，F(xiàn)有的三維圖像融合技術(shù)（CARTO MERGE）[7,8]雖然可更清楚展示左心房解剖細(xì)節(jié)，但由于圖像并非同步實(shí)時(shí)MERGE可能產(chǎn)生融合誤差。左房肺靜脈三維旋轉(zhuǎn)造影[9，10]指導(dǎo)房顫消融時(shí)MERGE的圖像也會(huì)因患者軀體的移動(dòng)而發(fā)生融合誤差。

FAM方式建?？梢哉故拘姆考胺戊o脈的局部解剖細(xì)節(jié)，構(gòu)建的肺靜脈與左心房形態(tài)相對(duì)逼真、細(xì)膩，當(dāng)肺靜脈定口及消融路線偏移肺靜脈前庭可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，故X線曝光時(shí)間就相應(yīng)減少；消融導(dǎo)管與左心房、肺靜脈的空間毗鄰關(guān)系相對(duì)清晰，便于導(dǎo)管在左、右肺靜脈之間位置的調(diào)整。

FAM構(gòu)建左心房圖像的不足之處[11]:（1）FAM構(gòu)圖雖然細(xì)膩，但建模速度明顯下降，導(dǎo)管到位不佳留下的構(gòu)圖缺損更加顯著（圖1C、1D）；FAM構(gòu)圖過程是連續(xù)的，受呼吸運(yùn)動(dòng)以及心臟收縮、舒張運(yùn)動(dòng)的影響構(gòu)建的左房模型有增大趨勢(shì)，亦即有部分假腔形成，影響標(biāo)測(cè)與消融效果；（2）術(shù)者對(duì)建模節(jié)奏的控制力下降：當(dāng)導(dǎo)管脫出左心房或進(jìn)入左心室時(shí)，導(dǎo)管移動(dòng)的軌跡會(huì)如實(shí)的連續(xù)記錄在CARTO的構(gòu)圖上；（3）因?yàn)镕AM建模過程是一體化連續(xù)建模，肺靜脈可能影響消融線路的充分暴露，不能快捷將肺靜脈部分去除掉。

用PentaRay等構(gòu)建肺靜脈、左心房的速度比用消融導(dǎo)管FAM的速度快，尤其適用于復(fù)雜心律失常的高密度標(biāo)測(cè)，但對(duì)于構(gòu)建二尖瓣環(huán)、左肺靜脈嵴部等精細(xì)解剖位點(diǎn)時(shí)仍然需要應(yīng)用消融導(dǎo)管結(jié)合局部電位進(jìn)行標(biāo)記，受呼吸、心跳、反復(fù)建模等多種因素的影響心房模型也有擴(kuò)大趨勢(shì)，且顯著增加患者手術(shù)費(fèi)用[12]。

鑒于以上原因，我們采用PPM與FAM建模結(jié)合的方式來解決上述不足：先用PPM快速構(gòu)建出左心房的模型并初步完成肺靜脈的定口（圖1A、1B），在此圖形基礎(chǔ)上將消融導(dǎo)管伸到肺靜脈內(nèi)后立即打開FAM構(gòu)圖模式后開始構(gòu)建肺靜脈模型，同時(shí)將左心房與肺靜脈融合（圖1E、1F），驗(yàn)證PPM方式定口的準(zhǔn)確性，如發(fā)現(xiàn)定口偏離肺靜脈或深入到肺靜脈內(nèi)，則適當(dāng)重新調(diào)整定口位置，提高定口的準(zhǔn)確度。由于左心房已經(jīng)構(gòu)建完畢，F(xiàn)AM僅僅是構(gòu)建肺靜脈模型，故對(duì)呼吸門控[13]的依賴相應(yīng)下降。如表1所示兩種方法結(jié)合建模及定口比單獨(dú)用PPM建模多花2～3 min，但比單獨(dú)用FAM方式建模、定口（圖1C、1D）所需時(shí)間有縮短趨勢(shì)。兩種方法結(jié)合發(fā)揮了各自建模的優(yōu)勢(shì)，避免了不足，可形象展示左心耳（圖1E 黃色點(diǎn)）及消融補(bǔ)點(diǎn)成功的位置（圖1G中深藍(lán)色點(diǎn)所示）。當(dāng)消融路線被肺靜脈遮蓋時(shí)，可將MERGE的肺靜脈去掉，只留下左心房從而完整的顯示消融環(huán)線。

本研究中三組患者均采用環(huán)肺靜脈前庭線性消融策略，以肺靜脈與左心房雙向電傳導(dǎo)阻滯為消融終點(diǎn)，雖然C組總的手術(shù)操作時(shí)間、X線透視時(shí)間均明顯短于A、B組但三組患者即刻與近期隨訪成功率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與文獻(xiàn)報(bào)道[14，15]不同，本組病例消融術(shù)后隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)左心房有縮小趨勢(shì)，左心室收縮功能則有一定程度提高，但也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮本研究病例均為陣發(fā)性房顫，術(shù)前左心室收縮功能均在正常范圍有關(guān)。另外，本研究病例數(shù)較少，隨訪觀察時(shí)間較短也會(huì)影響統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。三種術(shù)式成功率究竟有無差異有待于收集更多病例，隨訪更長(zhǎng)時(shí)間再作進(jìn)一步分析。

目前，由于經(jīng)濟(jì)原因不少省市心臟電生理中心尚無法采用PentaRay等導(dǎo)管進(jìn)行快速FAM建模指導(dǎo)房顫消融，應(yīng)用消融導(dǎo)管以PPM或FAM方式建模定口均有各自的缺陷與不足，可能會(huì)影響建模定口的速度及準(zhǔn)確性，而PPM結(jié)合FAM建模、定口則相得益彰、取長(zhǎng)補(bǔ)短，在不增加患者手術(shù)費(fèi)用的前提下提高肺靜脈定口的準(zhǔn)確性，縮短手術(shù)時(shí)間，減少X線曝光量，對(duì)臨床工作具有一定指導(dǎo)意義。

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Combined Application of Two Modeling Methods of CARTO3 System for Radiofrequency Catheter Ablation in Paroxysmal Atrial Fibrillation Patients

TIAN Ye, YANG Long, YIN Yue-hui, ZHOU Song, LIU Qi-fang, WANG Yong-mei, HUANG Jing.
Department of Cardiology, The People’s Hospital of Guizhou Province, Guiyang (550002), Guizhou, China

YIN Yue-hui, Email: yinyh63@163.com

Objective: To explore the safety and efficacy of two modeling methods of CARTO3 system for radiofrequency catheter ablation (RFCA) in paroxysmal atrial fibrillation (PAF) patients.

Methods: A total of 150 PAF patients with RFCA were randomly divided into 3 groups: Group A: using conventional point-to-point mapping to guide circumferential pulmonary vein isolation; Group B, using fast anatomical modeling to guide circumferential pulmonary vein RFCA; Group C, using combined application of 2 mapping methods to guide circumferential pulmonary vein RFCA. n=50 in each group and the rest operative procedures were the same in 3 groups. The operative time, X-ray exposure time, success rate and complication rates were recorded in 3 groups; the size of left atrium and systolic function of left ventricle at pre- and 6 months post-operation were compared.

Results: Compared with Group A and Group B, Group C had the shorter operative time and X-ray exposure time, P＜0.05;the success rates were similar among 3 groups. No serious complication occurred in all 3 groups. Echocardiography presented that compared with pre-operative condition, the size of left atrium and LVEF were similar at 6 months post-operation.

Conclusion: Combined using of two modeling methods of CARTO3 system was safe and effective for RFCA in PAF patients; it may reduce the operative time and X-ray exposure time, improve the accuracy of circumferential pulmonary vein locating and help guiding RFCA of PAF at certain degree.

CARTO mapping system; Atrial fibrillation; Radiofrequency catheter ablation

心血管核磁共振掃描與3D影像實(shí)時(shí)重建結(jié)合CARTO3三維電解剖標(biāo)測(cè)在復(fù)雜快速心律失常射頻消融術(shù)中的應(yīng)用（黔科合 SY字2015[3045]）

550002 貴陽(yáng)市，貴州省人民醫(yī)院 心內(nèi)科（田野、楊龍、周松、劉啟方、王詠梅、黃晶）；重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心內(nèi)科（殷躍輝）

田野 主任醫(yī)師 碩士 主要從事心律失常與冠心病介入診療工作 Email：tianyemd@sina.com 通訊作者：殷躍輝 Email: yinyh63@163.com

R54

A

1000-3614（2017）12-1208-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.12.016

2017-02-24）

（編輯:許菁）