孫剛毅，陳 軍，尚子乂

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250011； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250013；3.山東省職業(yè)病醫(yī)院，山東 濟(jì)南250014）

變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，簡(jiǎn)稱(chēng)變應(yīng)性鼻炎，又稱(chēng)為過(guò)敏性鼻炎，是發(fā)生在鼻腔的I型變態(tài)反應(yīng)性疾?。?］。本病全球發(fā)病率為10%～25%［2］，在我國(guó)高發(fā)地區(qū)已達(dá) 37.90%［3］。本病在中醫(yī)學(xué)屬于“鼻鼽”范疇，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為陣發(fā)性鼻癢、連續(xù)噴嚏、鼻塞、鼻涕清稀較多，有反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點(diǎn)［4］。病久可發(fā)展為鼻息肉、鼻竇炎、支氣管哮喘、中耳炎等病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康。本病使用三伏天灸治療效果明顯，可以有效緩解西藥治療副作用多、易復(fù)發(fā)等問(wèn)題。但三伏天灸的療效受到藥物透皮作用等限制從而影響其療效的充分發(fā)揮。本研究使用開(kāi)穴通經(jīng)法配合三伏天灸進(jìn)行治療臨床效果顯著，為臨床治療本病提供了新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 本次研究的病例均來(lái)自我院推拿科2014年6月-2016年8月收治的診斷為變應(yīng)性鼻炎的患者。共選取符合試驗(yàn)要求的病例58例，隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組29例，其中男12例，女17 例，年齡（39.28±13.24）歲，病程（2.09±1.15）年；對(duì)照組29例，其中男16例，女13例，年齡（33.69±13.54）歲，病程（1.98±1.18）年。兩組性別、年齡、病程等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-001.9-94）［5］中關(guān)于鼻鼽（變應(yīng)性鼻炎）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以陣發(fā)性鼻癢、連續(xù)噴嚏、鼻塞、鼻涕清稀量多為主要癥狀，伴有失嗅、眼癢、咽喉癢等癥；起病迅速，癥狀一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，間歇期無(wú)噴嚏及鼻塞，可并發(fā)蕁麻疹、哮喘等??；常因接觸花粉、煙塵、化學(xué)氣體等致敏物質(zhì)而發(fā)病，有時(shí)環(huán)境溫度變化亦可誘發(fā)；鼻腔檢查黏膜多為蒼白，少數(shù)充血，鼻甲腫脹，發(fā)作時(shí)有較多清稀分泌物。有條件時(shí)做鼻分泌物涂片檢查、變應(yīng)原皮試、血清或鼻分泌物IgE檢查等，有助明確診斷。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 皮膚潰瘍或皮炎等皮膚病患者；合并有嚴(yán)重心肝腎疾病，或者嚴(yán)重出血傾向者；對(duì)貼灸藥物、膠布等所用物品過(guò)敏者；篩選前1個(gè)月曾接受其他影響本病療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的治療手段者。

1.2 治療方法

對(duì)照組：進(jìn)行三伏天灸貼敷治療：以大椎、風(fēng)門(mén)、肺俞、膽俞、脾俞、腎俞、足三里為主穴。以我科自制貼灸粉，主要含麻黃、細(xì)辛、元胡、白芥子等，使用時(shí)用生姜汁調(diào)成膏狀，并均勻攤涂于專(zhuān)用貼敷無(wú)紡膠布上，從而制成三伏貼。貼敷時(shí)，先以碘伏消毒，然后以75%酒精脫碘，后以采血針在每個(gè)穴位點(diǎn)刺3～5下，然后將三伏貼貼于點(diǎn)刺穴位上。貼敷時(shí)間為2～6 h，最長(zhǎng)不超過(guò)8 h，如出現(xiàn)瘙癢、燒灼感等，則應(yīng)適當(dāng)縮短貼敷時(shí)間。試驗(yàn)組：先使用開(kāi)穴通經(jīng)法：①頭面部施以開(kāi)天門(mén)、推坎宮、揉太陽(yáng)、擦鼻旁鼻唇溝部、拿五經(jīng)、雙側(cè)風(fēng)池蝴蝶雙飛手法；并點(diǎn)按印堂、上星、百會(huì)、通天、攢竹、四白、迎香、鼻通等穴。②沿肺經(jīng)和大腸經(jīng)循行及其上肢部的穴位施以點(diǎn)擊法、上肢各關(guān)節(jié)搖法、上肢牽抖法。③沿膽經(jīng)在下肢部的循行路線(xiàn)上的穴位施以點(diǎn)擊法、下肢各關(guān)節(jié)搖法。④沿督脈施以擦法。然后進(jìn)行三伏天灸貼敷治療，具體操作同對(duì)照組。兩組均治療3個(gè)療程后分析比較臨床療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)處理使用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 有效率 參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-001.9-94）［5］中關(guān)于鼻鼽（變應(yīng)性鼻炎）的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀、體征消失，3個(gè)月以上無(wú)復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：發(fā)作時(shí)癥狀、體征減輕，發(fā)作次數(shù)減少。未愈：癥狀與體征無(wú)明顯改善。其中治愈和好轉(zhuǎn)均記為有效，未愈記為無(wú)效。

2.1.2 癥狀 VAS（視覺(jué)模擬量表）評(píng)分［1］對(duì)鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏4個(gè)主要癥狀進(jìn)行VAS評(píng)分。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，其中無(wú)癥狀為0分，癥狀最嚴(yán)重為10分，患者根據(jù)自身對(duì)癥狀的感覺(jué)在0到10分之間進(jìn)行評(píng)分。

2.1.3 體征計(jì)分［6］鼻中隔、鼻底與鼻甲間因緊靠而見(jiàn)不到中鼻甲，或中鼻甲息肉樣變計(jì)為3分；鼻中隔、鼻底與下鼻甲間緊靠，但尚有小縫隙計(jì)為2分；鼻甲輕度腫脹，但中鼻甲、鼻中隔均可見(jiàn)計(jì)為1分。

2.1.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察兩組治療期間出現(xiàn)色素沉著、皮疹、水皰等不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)。

2.2 療效觀察

2.2.1 治療前后總有效率 試驗(yàn)組有效27例，無(wú)效2例，總有效率為93.10%；對(duì)照組有效21例，無(wú)效8例，總有效率為72.41%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后總有效率比較 ［例（%）］

2.2.2 治療前后兩組癥狀VAS評(píng)分比較 兩組治療前評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組治療前后組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明兩組經(jīng)治療均能改善變應(yīng)性鼻炎患者的主要癥狀。其中試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明試驗(yàn)組對(duì)于患者癥狀的改善優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后癥狀VAS評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組患者治療前后癥狀VAS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.01；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05

組別 治療前 治療后對(duì)照組 7.87±2.41 5.81±1.791）試驗(yàn)組 7.91±2.33 4.69±1.581）2）

2.2.3 治療前后兩組體征計(jì)分比較 兩組治療前計(jì)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組治療前后組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明兩組治療后均能改善變應(yīng)性鼻炎患者的體征。治療后試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明試驗(yàn)組和對(duì)照組在改善變應(yīng)性鼻炎患者的體征方面療效相當(dāng)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后體征計(jì)分比較 （分，±s）

表3 兩組患者治療前后體征計(jì)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.01

組別 治療前 治療后對(duì)照組 2.34±0.62 1.63±0.511）試驗(yàn)組 2.36±0.61 1.44±0.431）

2.2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 試驗(yàn)組治療過(guò)程中有1例出現(xiàn)水皰，1例出現(xiàn)皮疹，1例出現(xiàn)色素沉著，其余26例無(wú)明顯不良反應(yīng)。對(duì)照組治療過(guò)程中有1例出現(xiàn)皮疹，1例出現(xiàn)色素沉著，其余27例無(wú)明顯不良反應(yīng)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明三伏天灸前使用推拿治療并不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組副作用發(fā)生率比較 ［例（%）］

3 討論

《說(shuō)文解字·鼻部》：“鼽，病寒鼻窒也?！薄鹅`樞·本神》曰：“肺氣虛則鼻塞不利少氣?！薄吨T病源候論·鼻病諸候》曰：“肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津涕不能自收?！保?］《醫(yī)法圓通》曰：“鼻流清涕一證，有從外感而致者，有從內(nèi)傷而致者。從外感而致者……從內(nèi)傷而得者，由心肺之陽(yáng)不足，不能統(tǒng)攝津液?！保?］因此，“鼻鼽”以寒邪侵襲內(nèi)伏及肺氣不足為主要病因，病機(jī)主要為肺氣不足、衛(wèi)外不固，又受外邪侵襲，兼之內(nèi)有伏寒而致清陽(yáng)不升、濁陰不降。本病以虛為主，病位在肺且與脾腎關(guān)系密切。

三伏天灸以冬病夏治為主要理論，在一年中陽(yáng)氣最旺盛的時(shí)候（三伏天），此時(shí)人體腠理疏松，氣血暢通，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)處于最通暢狀態(tài)，再進(jìn)一步借助辛溫走竄類(lèi)中藥的作用，能夠激發(fā)人體正氣，從而起到溫陽(yáng)散寒、扶正祛邪的效果，從病因?qū)用娼鉀Q“鼻鼽”寒邪侵襲內(nèi)伏和肺氣不足的問(wèn)題［9］。同時(shí)由此分析，三伏天灸要充分發(fā)揮效果，必須具備以下幾個(gè)前提：第一是患者的肌膚孔穴能夠充分打開(kāi)，這樣才能有利于藥物的充分吸收。第二是患者的經(jīng)絡(luò)需要足夠通暢，這樣藥物才能夠直達(dá)病所。

《傷寒論》中所云“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，惡寒無(wú)汗，脈浮緊”以及《景岳全書(shū)》中“寒束于表者無(wú)汗”的論述說(shuō)明了寒邪侵襲時(shí)肌膚孔穴往往是閉塞難開(kāi)的。而《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中所云“寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通”則說(shuō)明素有寒邪之人往往存在經(jīng)絡(luò)不通的現(xiàn)象。因此寒邪越重，則越容易出現(xiàn)“藥不勝病”的情況，從而影響三伏天灸的療效。

本次研究結(jié)果顯示，以開(kāi)穴通經(jīng)法配合三伏天灸效果優(yōu)于單純使用三伏天灸。分析其原因主要是：開(kāi)穴通經(jīng)法本身具有溫陽(yáng)散寒、扶正祛邪的作用，同樣能夠從病因?qū)用娼鉀Q鼻鼽的發(fā)病問(wèn)題。推拿手法能夠通過(guò)改變局部血管的形態(tài)使血管壁切應(yīng)力發(fā)生變化，從而對(duì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞等產(chǎn)生影響，促使細(xì)胞內(nèi)鈣離子增多，并通過(guò)對(duì)鈣離子敏感的蛋白激酶使一氧化氮合成酶活性增強(qiáng)，產(chǎn)生更多一氧化氮。而一氧化氮是引起血流動(dòng)力學(xué)改變的重要原因，其主要來(lái)自于血管內(nèi)皮細(xì)胞，具有擴(kuò)張血管、維持血管張力、調(diào)節(jié)組織血流量及血管通透性的功能［10］。而增加皮膚血流，可增加藥物在皮膚中的消除速率，出現(xiàn)漏槽效應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)藥物促透［11-12］。因此活血通經(jīng)法能夠促進(jìn)貼灸藥物的透皮作用。開(kāi)穴通經(jīng)法能夠起到疏通經(jīng)絡(luò)的作用，從而有利于貼灸藥物直達(dá)病所。

因此，開(kāi)穴通經(jīng)法配合三伏天灸能夠更好地改善變應(yīng)性鼻炎患者的臨床癥狀，提高臨床療效，值得深入研究及臨床推廣。