◎吳可書

醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的財務(wù)精細(xì)化管理的方法及對策

◎吳可書

隨著醫(yī)療改革的不斷深化，國家對醫(yī)療改革不斷出臺新的指導(dǎo)意見，對公立醫(yī)院提出了精細(xì)化管理的要求，同時需要建立科學(xué)的可持續(xù)發(fā)展的現(xiàn)代化的公立醫(yī)院管理體制。作為管理核心的公立醫(yī)院財務(wù)管理的精細(xì)化要求必不可少。在醫(yī)改背景下，建立和強化公立醫(yī)院財務(wù)精細(xì)化管理，對確保公立醫(yī)院的收支、成本及資產(chǎn)使用效率有著重大的意義。

醫(yī)改背景下財務(wù)精細(xì)化管理的相關(guān)概念

財務(wù)精細(xì)化管理就是落實財務(wù)管理責(zé)任，將財務(wù)管理責(zé)任具體化、明確化，量化，程序化。它要求每一個財務(wù)管理者都要到位、盡職，一次性就把工作做到位，是一種以最大限度地減少管理所占用的資源和降低管理成本為主要目標(biāo)的管理方式。它既是一種理念，也是一種文化，是現(xiàn)代化科學(xué)管理的必然過程。

隨著醫(yī)療改革的不斷深化和升級，國家也在不斷調(diào)整相關(guān)的醫(yī)改要求，在《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）中特別提到需要逐步建立科學(xué)的公立醫(yī)院管理體制，加強醫(yī)院財務(wù)會計管理，強化成本核算與控制，落實三級公立醫(yī)院總會計師制度，強化公立醫(yī)院的精細(xì)化管理。作為醫(yī)院精細(xì)化管理的核心部分，即財務(wù)精細(xì)化管理就是在進(jìn)行公立醫(yī)院財務(wù)管理的過程中，將經(jīng)濟過程逐一分解，把財務(wù)管理職責(zé)具體化、明確化、程序化、精細(xì)化，使得公立醫(yī)院的資產(chǎn)得到合理配置和有效利用，將財務(wù)成本降至較低的水平，從而獲得最大的效益，既提高了財務(wù)管理質(zhì)量水平，又為公立醫(yī)院內(nèi)部營運注入了新的活力。

醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財務(wù)精細(xì)化管理的意義

隨著醫(yī)改的逐步深化，公立醫(yī)院基本全面取消藥品（除中藥飲片）進(jìn)銷差價，實現(xiàn)藥品零差價率，在降低藥品、醫(yī)用耗材費用同時，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格，調(diào)整提升能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值的醫(yī)療服務(wù)價格，公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)與醫(yī)療改革前有了很大的不同。傳統(tǒng)粗放型的財務(wù)管理方式已經(jīng)不能滿足當(dāng)前公立醫(yī)院的發(fā)展需要，只有聯(lián)系公立醫(yī)院財務(wù)管理的實際情況和需求，優(yōu)化財務(wù)管理的手段，實現(xiàn)財務(wù)精細(xì)化管理。

實現(xiàn)財務(wù)精細(xì)化管理可以有效控制公立醫(yī)院運營成本，增加經(jīng)濟效益，實現(xiàn)資源優(yōu)化配置，減少不必要支出，實現(xiàn)經(jīng)濟的最大化增值。財務(wù)精細(xì)化管理就是從傳統(tǒng)的記賬核算型向營運管理、決策支持型管理方式轉(zhuǎn)變。這就要求管理以細(xì)為起點，做到細(xì)致入微，對經(jīng)濟運營過程中的每個崗位、每項具體業(yè)務(wù)都要建立一套有效的工作流程和業(yè)務(wù)規(guī)范。這不僅僅要求財務(wù)人員的規(guī)范化、流程化，甚至要求公立醫(yī)院營運過程中的每個部門的相關(guān)人員都需要參與進(jìn)來，在實踐中做好相關(guān)工作記錄，將財務(wù)管理工作延伸至醫(yī)院的各個部門，各個責(zé)任人。通過行使財務(wù)監(jiān)管職能，實現(xiàn)財務(wù)管理無死角，挖掘經(jīng)濟運營過程的潛在價值，剔除不良因素，不斷進(jìn)行調(diào)整，使得公立醫(yī)院有限的資源得到優(yōu)化配置和利用，實現(xiàn)最大效用，得到最大增值。

實現(xiàn)財務(wù)精細(xì)化管理就是要求公立醫(yī)院的財務(wù)管理由事后數(shù)據(jù)后分析控制向事前預(yù)測、事中監(jiān)控，事后考核的管理模式轉(zhuǎn)變。隨著醫(yī)改的深化，各個公立醫(yī)院根據(jù)自身的發(fā)展情況和市場定位來確定自身的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)。通過醫(yī)院的精細(xì)化管理的方式方法對醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行分解至各個相關(guān)處室，讓各個部門、甚至是各個責(zé)任人知道需要做什么、怎么做、如何考核，這都需要通過財務(wù)精細(xì)化管理提供出量化的，可靠的數(shù)據(jù)和指標(biāo)來實現(xiàn)。同時也有利于公立醫(yī)院全員樹立“大財務(wù)”的管理理念，使得人人參與精細(xì)化管理，為公立醫(yī)院的內(nèi)部控制提供了強大的動力。

實現(xiàn)財務(wù)精細(xì)化管理為財務(wù)管理由傳統(tǒng)型向服務(wù)型轉(zhuǎn)變提供基礎(chǔ)。財務(wù)精細(xì)化管理要求財務(wù)人員與醫(yī)院其他處室溝通、協(xié)調(diào)、協(xié)作，要求每一位財務(wù)人員對醫(yī)院的所有經(jīng)營活動都必須了如指掌。財務(wù)人員為了達(dá)到其標(biāo)準(zhǔn)就必須深入到醫(yī)院運營流程中去了解詳細(xì)情況，這有利于促進(jìn)財務(wù)人員了解公立醫(yī)院熟悉醫(yī)院運營流程，更好的服務(wù)于公立醫(yī)院運營決策。為保障公立醫(yī)院發(fā)展計劃在實施后能夠順利運行的提供堅實后盾。

醫(yī)改環(huán)境下財務(wù)管理的現(xiàn)狀

醫(yī)院財務(wù)管理體系尚未建立。醫(yī)院財務(wù)工作主要用于日常報賬記賬，對已經(jīng)完成的經(jīng)濟活動進(jìn)行記錄，出具報表，對已經(jīng)形成的數(shù)據(jù)進(jìn)行事后的常規(guī)分析上報，在醫(yī)院運營過程的整個經(jīng)濟活動中，并未形成一個事前預(yù)算、事中控制、事后考核的完整的管理流程。

醫(yī)院“大財務(wù)”概念尚未形成。整個醫(yī)院的運營過程中，大多數(shù)醫(yī)院的管理者和員工對于財務(wù)管理缺乏全面認(rèn)識，認(rèn)為財務(wù)管理僅僅是財務(wù)部門的工作，與其他部門無關(guān)。沒有意識到醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程也是一條經(jīng)濟流程，需要各個部門相互配合，履行各部門財務(wù)管理的相關(guān)管理工作，使得財務(wù)管理向經(jīng)濟業(yè)務(wù)的前方與后方延伸，做到管理在業(yè)務(wù)發(fā)展的各個環(huán)節(jié)。這種觀念的缺失導(dǎo)致財務(wù)管理工作難以在醫(yī)院管理中發(fā)揮有效的作用。

醫(yī)院財務(wù)信息一體化尚未實現(xiàn)。隨著信息化的發(fā)展，醫(yī)院的信息化建設(shè)也在不斷增加，信息化功能也在不斷拓展。這就使得醫(yī)院財務(wù)管理需要對醫(yī)院的各類信息、各類數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計、分析、整合，為管理者提供有用的決策信息。但是，目前大多數(shù)醫(yī)院，各個部門僅僅根據(jù)自己的要求單獨使用自己的獨立信息平臺，財務(wù)人員需要花大量的時間重復(fù)勞動，將不同數(shù)據(jù)進(jìn)行重新的整合，統(tǒng)計分析，無法及時的獲取需要的數(shù)據(jù)，對于數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性也大打折扣。

醫(yī)院高級財務(wù)管理人員儲備匱乏。良好醫(yī)院的財務(wù)管理體質(zhì)需要全員參與，但是作為財務(wù)管理的重要成員，醫(yī)院的財務(wù)部門的同志，多數(shù)人對于管理意識淡薄，只知道機械完成工作，缺乏對醫(yī)療服務(wù)的全面認(rèn)識，不具備根據(jù)醫(yī)療實際的發(fā)展和變化，醫(yī)療環(huán)節(jié)及醫(yī)療環(huán)境的變更對醫(yī)院的整體經(jīng)濟活動進(jìn)行有效分析工作的能力，更不要說提出合理化的建議。

醫(yī)改環(huán)境下財務(wù)精細(xì)化管理對策

樹立財務(wù)精細(xì)化管理理念。財務(wù)精細(xì)化管理理念是一個自上而下又自下而上的循環(huán)往復(fù)的過程，是一個組織機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者對員工與組織體系潛移默化的過程，只有組織內(nèi)部暢行精細(xì)化管理理念，精細(xì)化管理才能成為領(lǐng)導(dǎo)者及組織內(nèi)部成員的習(xí)慣。醫(yī)院作為一個組織，其內(nèi)部成員只有樹立了精細(xì)化管理的理念，才能自覺自愿地完成醫(yī)院的財務(wù)精細(xì)化管理流程各個崗位上相關(guān)管理工作，并對工作進(jìn)行提升。

建立完整的、持續(xù)發(fā)展的財務(wù)精細(xì)化管理流程。精細(xì)化管理是一種具體的、系統(tǒng)的管理方法。精細(xì)化管理強調(diào)的是精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)，要求到醫(yī)院財務(wù)管理工作的各個環(huán)節(jié)，具體到每一項工作具體操作規(guī)范、達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)以及責(zé)任落實。嚴(yán)格遵守每一項工作的準(zhǔn)則和與規(guī)范，將管理具體化、內(nèi)容清晰化、過程明朗化。同時財務(wù)管理工作是一個系統(tǒng)化的工作，涉及到醫(yī)院運營的方方面面，精細(xì)化管理要求醫(yī)院組織系統(tǒng)內(nèi)部不同部門、不同環(huán)節(jié)、不同流程的協(xié)作、協(xié)調(diào)統(tǒng)一管理。包括經(jīng)濟運行過程的開始、中間的控制、事后的評價等一系列的系統(tǒng)管理過程。醫(yī)院發(fā)展的管理是一種持續(xù)改進(jìn)的管理模式，財務(wù)精細(xì)化管理要求在管理過程中不斷收集信息，對信息進(jìn)行比對、分析、反饋，根據(jù)醫(yī)院的管理目標(biāo)不斷的調(diào)整和修正管理流程和模式，使得醫(yī)院管理進(jìn)入一個良性漸進(jìn)循環(huán)模式。

建立完善的全面預(yù)算體系。全面預(yù)算是實現(xiàn)精細(xì)化財務(wù)管理的重要手段，通過對單位發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行分析將單位的總預(yù)算分解為部門的分預(yù)算，從預(yù)算的申報，預(yù)算的執(zhí)行到預(yù)算的考核涉及到醫(yī)院每一項經(jīng)濟業(yè)務(wù)的道道環(huán)節(jié)。要求醫(yī)院各部門業(yè)務(wù)必須按照既定的流程實施執(zhí)行、分析考核落實責(zé)任。這也是現(xiàn)代財務(wù)精細(xì)化管理的核心要求。

建立統(tǒng)一的可擴展性的信息平臺體系。隨著現(xiàn)代化醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模越來越大，醫(yī)院信息系統(tǒng)也起到了至關(guān)重要的作用。對外開展醫(yī)院業(yè)務(wù)，從病人入院之前的咨詢預(yù)約到開展診療服務(wù)，以及診療之后的歸檔回訪等都離不開醫(yī)院龐大的信息系統(tǒng)；對內(nèi)采購領(lǐng)用耗材藥品設(shè)備，構(gòu)建固定資產(chǎn)，為了進(jìn)行財務(wù)核算、管理都需要相關(guān)的信息系統(tǒng)來支撐。為了有效提高管理效率，在龐大的信息數(shù)據(jù)中抽取有效的管理數(shù)據(jù)，為管理者的決策提供依據(jù)，需要對各個信息孤島進(jìn)行整合，建立一個統(tǒng)一的可擴展的信息平臺。

提高財務(wù)管理人員自身職業(yè)素養(yǎng)，建立高素質(zhì)的管理人才隊伍。管理的核心是人，管理者水平的高低對管理的成效起到關(guān)鍵的作用。只有努力提高財務(wù)人員自身的業(yè)務(wù)水平，提升管理理念，對不斷發(fā)展的醫(yī)院的新事物、新情況不斷的學(xué)習(xí)和理解，利用自身的較高的業(yè)務(wù)素養(yǎng)和專業(yè)知識去應(yīng)對，才能滿足對醫(yī)院財務(wù)精細(xì)化管理的要求。

江蘇省中醫(yī)藥研究院(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院) ）