交通創(chuàng)傷救治的中國模式

楊智杰

中國不可能像西方國家那樣建立獨立的三級創(chuàng)傷救助中心，而只能利用

現(xiàn)有資源，建立綜合醫(yī)院創(chuàng)傷救治團隊，這種模式更適合在其他發(fā)展中國家

推廣。然而，中國交通創(chuàng)傷救治還缺乏準確、科學的統(tǒng)計數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)

對黑龍江省佳木斯市的夏夢（化名）來說，2016年1月19日是她離鬼門關(guān)最近的一天。她和家人開車外出遭遇車禍，汽車翻滾到山溝里。救護車很快趕到，她被送往當?shù)蒯t(yī)院后，醫(yī)生立即對其實施了氣管切開。

按照創(chuàng)傷評分，夏夢是嚴重多發(fā)傷。在醫(yī)學上，多發(fā)傷指同一致傷原因引起的兩處以上解剖部位的損傷，一般來說傷情復(fù)雜，涉及多個部位和器官，常常因為感染、出血、器官衰竭、重度骨折等而危及生命。

當?shù)蒯t(yī)院因水平有限，準備放棄治療，和家屬商討是愿意把病人運回家中還是在醫(yī)院等待死亡。夏夢的弟弟在北京工作，得知姐姐出車禍后，對救治抱有一絲希望的他，聽說北京的紅十字會緊急救援中心有航空救援隊，他隨即撥打了 999，希望能夠?qū)⒔憬銖募涯舅箍焖俎D(zhuǎn)運到北京進行救治。

999聯(lián)系了北京大學人民醫(yī)院和解放軍武警總醫(yī)院兩家醫(yī)療機構(gòu)，其中北大人民醫(yī)院和999剛簽署了創(chuàng)傷患者空中轉(zhuǎn)運合作協(xié)議，安裝了院前和院內(nèi)急救信息交接系統(tǒng)，院方同意接收病人。

“人類永不休止的戰(zhàn)爭”

航空醫(yī)療救援隊從北京趕往佳木斯接到病人后，馬上通過微信平臺向北大人民醫(yī)院的急診救治團隊發(fā)送傷者信息。21日凌晨，飛機降落在北京，夏夢被快速移至救護車，于凌晨2點被送到醫(yī)院。

醫(yī)院早就通過內(nèi)部系統(tǒng)召集了創(chuàng)傷骨科、急診外科、重癥監(jiān)護、胸外科、神經(jīng)外科的專家來到急診室。在創(chuàng)傷急救團隊組長、骨科醫(yī)生王天兵的統(tǒng)一指揮下，團隊快速對病人檢診，制定了最佳治療方案。最終，夏夢闖過了感染關(guān)、出血關(guān)，慢慢有了自主呼吸。2016年2月5日，她脫離了生命危險，從重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)到普通病房。

這次急救行動讓王天兵印象深刻。就在事故發(fā)生的一個月前，北京大學人民醫(yī)院剛啟用“嚴重創(chuàng)傷信息交換預(yù)警聯(lián)動系統(tǒng)”，包括院前環(huán)節(jié)：999、120評估病情后把信息傳到醫(yī)院急診，溝通是否能夠救治；急診環(huán)節(jié)：急診部門根據(jù)病情評估情況，召集醫(yī)院嚴重創(chuàng)傷救治團隊相關(guān)專家在急診室待命；綜合救治環(huán)節(jié)：各?？坡?lián)合制定整體治療方案，確定治療順序。對夏夢的救治，實際上是該院對這個系統(tǒng)的實戰(zhàn)應(yīng)用。

中國交通傷救治情況受到國際醫(yī)學界權(quán)威學術(shù)刊物《柳葉刀》的關(guān)注。2017年10月14日，《柳葉刀》刊登了北京大學人民醫(yī)院姜保國團隊關(guān)于“中國的交通狀況及交通傷救治”的綜述文章，同時發(fā)表了對姜保國的專訪。

在姜保國看來，《柳葉刀》之所以這么關(guān)注中國模式，是因為他們利用國內(nèi)現(xiàn)有資源，建立綜合醫(yī)院創(chuàng)傷救治團隊，有可能更適用于其他發(fā)展中國家，可以進行推廣。據(jù)介紹，美國的創(chuàng)傷救治體系十分成熟，每個州都有獨立的三級創(chuàng)傷救助中心，但是這需要耗費大量的人力、物力和財力。 “第三世界國家不像美國、歐洲，它們本來就沒錢，不可能花錢再建立創(chuàng)傷中心?！?/p>

2006年以前，姜保國還是北京大學人民醫(yī)院一名骨科大夫。他正在做手術(shù)時，總有醫(yī)生忽然跑過來說，急診送來一位特別嚴重的創(chuàng)傷患者，需要他過去救治。他通常會面臨一個問題：病人除了骨折，還有顱腦外傷等其他多發(fā)病，骨科醫(yī)生無法救治，只能由急診室再去其他科室請專家一一會診。專家先輪番上陣，再商量先做哪個手術(shù)，這種情況下，可能已經(jīng)失去了搶救時機。

姜保國記得，當時這類病人在院內(nèi)的死亡率高達30%以上。一方面是院內(nèi)多學科會診問題導(dǎo)致救治延誤，另一方面，院前的急救效率也不高，很多傷者從事故現(xiàn)場轉(zhuǎn)運花費太長時間，送到醫(yī)院已是垂死狀態(tài)。

姜保國在2013年中國道路交通安全論壇上介紹，國內(nèi)從接到救助電話到到達出診現(xiàn)場的時間平均為24分鐘，最長可達150分鐘，院前轉(zhuǎn)院時間平均為45分鐘。此外，急診施救開始治療時間平均6.3分鐘，專家到現(xiàn)場共同診治病人的呼叫會診時間是17分鐘。

而國外則強調(diào)“黃金1小時”，這是美國馬里蘭休克創(chuàng)傷中心提出的現(xiàn)代創(chuàng)傷急救的核心，它準確地表明，創(chuàng)傷是時間依賴性疾病。完善的創(chuàng)傷急救體系要能夠?qū)⑿枰o急處理的傷員在數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘內(nèi)，送到相應(yīng)的創(chuàng)傷中心，中心的緊急反應(yīng)機制能讓傷員立即進行必要的緊急處理?？偟哪繕耸腔颊咴? 小時內(nèi)得到確定性治療。

另外，美國各級創(chuàng)傷中心還要按照規(guī)定配備“符合創(chuàng)傷患者最佳急救資源”的團隊。一般而言，一個創(chuàng)傷小組由創(chuàng)傷外科醫(yī)師、創(chuàng)傷住院醫(yī)師、急診主治醫(yī)師和住院醫(yī)師、急診護士、ICU護士、麻醉師或者注冊護理麻醉師、呼吸治療師、放射與實驗室技術(shù)員、手術(shù)護士、安保人員、牧師和（或）社會工作者組成。組長由創(chuàng)傷外科醫(yī)師擔任，他們熟悉創(chuàng)傷急救，具備指導(dǎo)診斷和治療的能力。

國內(nèi)外對創(chuàng)傷救治的關(guān)注，都有一個不可忽視的背景，那就是隨著汽車社會的形成，國內(nèi)交通形勢變得越來越復(fù)雜。姜保國表示，當前交通嚴重損傷已經(jīng)成為我國、甚至全球中青年人員致死的第一位因素。

按照重慶交通醫(yī)學研究所所長周繼紅的計算，全球每25秒鐘就有一個人死于交通傷，在中國，每天約800人因交通事故死亡。業(yè)內(nèi)稱交通傷是“人類永不休止的戰(zhàn)爭”。

交通事故死亡人數(shù)之謎

在國內(nèi)，公安部每年都會統(tǒng)計國內(nèi)交通事故傷亡人數(shù)。中國統(tǒng)計年鑒顯示，近10年來，這個數(shù)字呈下降趨勢，2014、2015年保持在5.8萬人左右。但是根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計模型對中國的估算，這個數(shù)字超過20萬，幾乎是公安部門統(tǒng)計的4倍。

公安部和衛(wèi)生部門公布的交通傷害死亡數(shù)據(jù)已經(jīng)不是第一次出現(xiàn)沖突。公安部統(tǒng)計的死亡人數(shù)從2002年10.9萬人后開始有明顯降低，而暨南大學教授王聲湧所做的研究顯示，2002～2006年中國每年平均交通傷害死亡人數(shù)達27.39萬，占傷害死亡總?cè)藬?shù)的將近1/3，特別是自2000年后道路交通傷害已成為中國各種傷害的第一位死因。

2011年，中南大學湘雅公共衛(wèi)生學院胡國清等人的文章也提出，在2002～2007年中國衛(wèi)生部的死亡注冊中，道路交通事故人員的死亡率是公安交通管理部門公開數(shù)據(jù)中道路交通事故人員死亡率的2倍。胡國清的研究發(fā)現(xiàn)，警方記錄在案的資料是通過一種標準化、封閉式數(shù)據(jù)收集表格從警方記錄中獲得的；這些數(shù)據(jù)公布在 《中國交通運輸統(tǒng)計年鑒》上。而另一方面，衛(wèi)生部門的死亡登記數(shù)據(jù)源于醫(yī)師完成的死亡證明，公布在《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》上。 文章得出結(jié)論：基于警方報告數(shù)據(jù)的近期道路交通死亡率下降的說法不能正確反映真實情況。

同濟大學交通工程運輸學院教授李克平也關(guān)注到兩種數(shù)據(jù)的差異，他坦言，相較于公安部的數(shù)據(jù)，自己更愿意相信WHO的數(shù)據(jù)?！敖煌ㄊ鹿仕劳鰯?shù)字，不用去追究具體多少，反正是很大的數(shù)據(jù)。”但是他認為目前最大的瓶頸，就是作為研究者很難拿到準確的第一手數(shù)據(jù)，“原始的數(shù)據(jù)沒有，誰也不知道中國的交通安全有多嚴重?！?/p>

周繼紅和李克平都提到，數(shù)據(jù)有出入的原因之一是對交通道路傷害死亡時間的定義不同。在中國，道路交通事故所致死亡是指在事故現(xiàn)場死亡、以及因事故受傷后7天以內(nèi)（含7天）醫(yī)治無效的死亡。而醫(yī)學上的統(tǒng)計是以30天或者更長時間為標準來確定交通道路傷亡。

周繼紅團隊曾在在他們的交通事故抽樣調(diào)查地區(qū)數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，有多達13.21%的道路交通傷害死亡發(fā)生在傷后7天以后。由于近年來醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，很多瀕死的嚴重道路交通傷害病人的生命可以被維持到7天以后，使7天后死亡的傷員比例大大增加。

另一個原因是道路交通事故發(fā)生地的限定?！吨腥A人民共和國道路交通安全法》指定：道路交通事故是指車輛在公路、城市道路、以及允許社會機動車通行的單位管轄道路和場所，因過錯或者意外造成的人身傷亡或者財產(chǎn)損失的事件。有不少案件因“發(fā)生在路外”“非社會車輛通行的道路和場所”“非公共道路”等理由而未統(tǒng)計入公安交警的道路交通事故傷害數(shù)據(jù)。

包括周繼紅在內(nèi)的多位醫(yī)學專家都提到，目前中國交通警察對交通事故和傷害的“目標責任制”管理方法，也對數(shù)據(jù)有很大影響。各單位被明確要求每年道路交通事故必須少于多少、死亡少于多少等，否則會失去獎金、工資甚至職務(wù)和工作，在這種壓力下，公安部門默許基層以各種“合法”的理由剔除“不合格的”道路交通傷害數(shù)據(jù)。

對于上述原因醫(yī)學專家表示，準確科學的數(shù)據(jù)是研究交通傷救治的基礎(chǔ)，可以了解哪些交通事故在什么樣的情況下容易致死，并為下一步如何預(yù)防、救治布局。

國外很早就已經(jīng)已建立了系統(tǒng)的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫，積累了大量的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)。1982年美國外科醫(yī)生協(xié)會建立了國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫，此數(shù)據(jù)庫是目前世界上最大的創(chuàng)傷登記系統(tǒng)，到2013年收錄了美國和加拿大805家醫(yī)療機構(gòu)的500多萬創(chuàng)傷病例，并允許用戶在線分析數(shù)據(jù)，可生成用戶報告。在這些數(shù)據(jù)支持下開展了特殊部位創(chuàng)傷流行病學、創(chuàng)傷救治結(jié)局管理、救治技術(shù)比較等研究，促進了創(chuàng)傷醫(yī)學的發(fā)展。

“首先不是專業(yè)問題”

2006年，意識到問題的姜保國成立北京大學交通醫(yī)學中心，當時沒有人關(guān)注交通創(chuàng)傷救治，很多醫(yī)生并不看好。“你會發(fā)現(xiàn)中國的醫(yī)院在我們干預(yù)創(chuàng)傷以前，沒有哪家醫(yī)院是為了救傷而設(shè)立的，所有的學科都是為治慢性病。所以這也是未來醫(yī)學發(fā)展的一個重要的起點，就是一個城市里總要設(shè)立那么幾家醫(yī)院是為了救傷?！?/p>

國內(nèi)雖然沒有獨立的創(chuàng)傷中心，但是有充足的、能滿足創(chuàng)傷多專科救治的大型三級醫(yī)院，或者科室設(shè)置相對完善的二級醫(yī)院。所以不同于美國三級創(chuàng)傷中心的成熟體系，國內(nèi)創(chuàng)傷救治推廣者主要以一個行政主轄區(qū)作為體系建設(shè)的區(qū)域單位，把區(qū)域內(nèi)救治能力較強的大型綜合性三級醫(yī)院作為創(chuàng)傷救治中心，區(qū)域內(nèi)的4～6家二級醫(yī)院作為創(chuàng)傷救治點，形成一個創(chuàng)傷救治體系。

最近，姜保國正忙著在全國挑出100個縣，根據(jù)當?shù)貙嶋H情況建立以上救治體系，這個項目得到教育部高教司、住建部縣鎮(zhèn)管理辦公室的支持，并受國家衛(wèi)計委應(yīng)急辦公室指導(dǎo)。

周繼紅是中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會交通傷與創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫學組組長，這個學組成立于1990年代末。據(jù)他介紹，在國內(nèi)創(chuàng)傷病人中，有一半是交通傷，所占分量非常大。但是將近20年過去了，這個學組在分會中仍然是一個“小兄弟”。

按照我國醫(yī)院的學科分類，即使是學科設(shè)置最齊全的三級醫(yī)院，往往也沒有獨立的創(chuàng)傷學科，所以創(chuàng)傷救治被分到了其他各個專業(yè)。王天兵介紹，“骨科的病人量最大，但是腦外傷的死亡人數(shù)最多。分散到各個科室，這也是創(chuàng)傷救治，特別是多發(fā)傷、嚴重創(chuàng)傷救治過程中遇到瓶頸的原因之一?！?/p>

2017年12月9～10日，中華醫(yī)學會第十一屆全國創(chuàng)傷學術(shù)會議在大連舉行。在交通傷與創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫學組的討論中，周繼紅說，“很早以前我們就希望全國在創(chuàng)傷醫(yī)療上規(guī)范和高效發(fā)展，但是咱們要注意自己的定位，創(chuàng)傷救治包括交通傷救治，首先不是專業(yè)問題，而是政治問題，如果沒有政治引導(dǎo)、政府領(lǐng)導(dǎo)，不可能成功?！?/p>

姜保國也坦言，他們在啟動嚴重創(chuàng)傷救治研究時，都是跟當?shù)卣蛘咧鞴軈^(qū)長協(xié)商是否愿意做這個事情。

事實上，在推行創(chuàng)傷救治體系時，姜保國團隊每年只給地方醫(yī)院培訓(xùn)3天。他強調(diào)最重要的還是理念轉(zhuǎn)變，醫(yī)生的水平?jīng)]有問題，要讓他們了解多學科協(xié)作診療模式。

據(jù)姜保國介紹，目前全國只有很少地區(qū)運用了他們的區(qū)域創(chuàng)傷救治體系，他們在15個城市也只是選擇閉環(huán)的區(qū)域而非在全城試驗。最讓他擔心的是，后期一旦政府疏于協(xié)調(diào)，院前院內(nèi)的連接就會松散。他呼吁國家衛(wèi)計委能出臺相關(guān)法律法規(guī)，幫助地方政府不斷推進這個體系的發(fā)展。