葛瑾駿

【摘 要】針對當(dāng)前人因事件根本原因分析中存在的問題，在國際先進(jìn)的根本原因分析理論基礎(chǔ)上，提出了有效識別人因事件背后深層次管理原因的“FOCUS”分析法。上述方法對提高根本原因分析質(zhì)量、避免類似人因事件重復(fù)發(fā)生具有積極的意義。

【Abstract】 In view of the problems existing in the analysis of the root causes of human error events at present， based on the international advanced theory of root cause analysis， the paper puts forward the "FOCUS" analysis method that can effectively analyze the deep management reasons behind the human error events. The method is of positive significance for improving the quality of root cause analysis and avoiding the recurrence of similar human error events.

【關(guān)鍵詞】人因事件；管理；根本原因；分析方法

【Keywords】human error event； management； root cause； analysis method

【中圖分類號】TM623.8 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號】1673-1069（2018）10-0014-03

1 引言

在核電建設(shè)和運(yùn)營過程中，有時(shí)會出現(xiàn)未嚴(yán)格按程序辦事、走錯(cuò)間隔、工作疏忽大意等人因事件。出現(xiàn)人因事件后，相關(guān)單位有時(shí)傾向于對當(dāng)事人的考核和處罰，糾正措施通常全員學(xué)習(xí)反饋或就事論事的糾正，無法從根本上避免類似問題的再次發(fā)生，反映出對于人因事件背后的原因缺少系統(tǒng)思考[1]。本文旨在結(jié)合國際先進(jìn)的根本原因分析理論基礎(chǔ)上，提出一套簡單易行的人因事件背后深層次管理原因分析方法。

2 人因事件形成機(jī)理分析

根據(jù)美國績效改進(jìn)國際公司（PII公司）行為金字塔模型，個(gè)人失誤和設(shè)備故障的背后，有85%的根本原因與組織&制度失效及高層管理&決策失效有關(guān)，在此我們統(tǒng)一稱之為“管理問題”。這說明大部分人因事件發(fā)生的根本原因，是管理問題，而非個(gè)人問題。因此簡單的對當(dāng)事人進(jìn)行考核和處罰在大部分情況下并不能杜絕類似問題再次發(fā)生。只有找到問題背后深層次的管理原因，采取措施加以改進(jìn)，才能有效避免類似問題重發(fā)。

3 深層次管理原因的“FOCUS”分析法介紹

“FOCUS”法由F-O-C-U-S五個(gè)步驟組成?？傮w流程示意圖如下：

第一步（F-Failure）：確定事件時(shí)序和不當(dāng)動(dòng)作/故障。

這一步是對人因事件展開具體分析的前期準(zhǔn)備工作，需結(jié)合事件描述確定調(diào)查范圍，并通過收集證據(jù)、人員訪談等方式對事件展開調(diào)查，構(gòu)建事件時(shí)序圖，找出不當(dāng)動(dòng)作/故障。

第二步（O-Organization related？）：使用“過錯(cuò)判定樹”，確定問題的原因是否與組織相關(guān)。

根據(jù)前文提到的行為金字塔模型，個(gè)人失誤背后，有85%的根本原因與組織&制度失效和高層管理&決策失效有關(guān)。因此，清楚界定造成事件的主要責(zé)任在于個(gè)人還是組織，是判斷是否需要做管理原因分析的前提條件。

“過錯(cuò)判定樹”給出了界定個(gè)人責(zé)任還是組織責(zé)任的方法。根據(jù)“過錯(cuò)判定樹”的判定邏輯，如果這個(gè)問題只出現(xiàn)在當(dāng)事人身上，換作其他人一般不會犯錯(cuò)，則問題通常屬于個(gè)人問題；如果是因?yàn)椴磺宄芾硪?，或方?規(guī)則不合適，換作其他人也會出現(xiàn)類似問題，則問題通常屬于組織問題，需要進(jìn)一步分析其管理上的根本原因。具體的判定邏輯如下圖所示。

第三步（C-Comportment）：確定錯(cuò)誤行為和失誤類型。

在分析管理原因前，第一時(shí)間了解當(dāng)事人行為的動(dòng)機(jī)或原因，確定其失誤類型，對分析方向的把握至關(guān)重要。人因失誤類型主要有三種。

第一種是技能型失誤。技能型失誤的特點(diǎn)是工作人員熟悉所面對的工作，但不夠關(guān)注，造成疏漏或過失。走錯(cuò)間隔、溝通失效、忘擰螺栓這些問題通常就是屬于技能型失誤。對于技能型失誤，分析的方向應(yīng)關(guān)注工作規(guī)范/方法的科學(xué)性，有無實(shí)體/技術(shù)屏障避免犯錯(cuò)，人因工具卡使用的有效性等。

第二種是規(guī)則型失誤。規(guī)則型失誤的特點(diǎn)是工作人員不清楚規(guī)則要求，或是認(rèn)為規(guī)則煩瑣/不合理而走捷徑。未經(jīng)審批擅自改變工作內(nèi)容作業(yè)這類問題通常就是屬于規(guī)則型失誤。對于規(guī)則型失誤，分析的方向應(yīng)關(guān)注規(guī)則/要求的是否容易獲得、簡單易懂且合理可行。

第三種是知識型失誤。知識型失誤的特點(diǎn)是工作人員知識技能不足，無法勝任所從事的工作。例如維修技能不足導(dǎo)致設(shè)備檢修質(zhì)量存在問題，這類問題通常就是屬于知識性失誤。對于知識型失誤，分析的方向應(yīng)關(guān)注培訓(xùn)和授權(quán)的有效性、現(xiàn)場操作程序是否起到足夠指導(dǎo)作用。

第四步（U-Underlying）：分析提煉潛在的管理問題。

①利用5WHY法，剖析問題背后存在的深層次原因

所謂5WHY法，又稱“5問法”、“5個(gè)為什么法”，也就是對一個(gè)問題點(diǎn)連續(xù)以5個(gè)“為什么”來提問，以追究其根本原因。例如：現(xiàn)場工作人員測量結(jié)果有誤，用5WHY來提問就是：

WHY1：為什么有誤？——因?yàn)椴粫褂糜?jì)量器具；

WHY2：為什么不會使用計(jì)量器具？——因?yàn)闆]有經(jīng)過計(jì)量器具培訓(xùn)；

WHY3：為什么沒有經(jīng)過培訓(xùn)？——因?yàn)榕嘤?xùn)大綱中未包括計(jì)量器具培訓(xùn)要求；

WHY4：為什么未包括？——因?yàn)榕嘤?xùn)大綱建立時(shí)未系統(tǒng)分析該崗位需要的技能要求；

WHY5：為什么沒有分析？——因?yàn)榕嘤?xùn)大綱編制缺少系統(tǒng)方法。

② 從“術(shù)法道”三個(gè)維度提煉潛在的管理問題

一般來說，造成問題的直接原因通常是技術(shù)層面的，例如工藝、工具、標(biāo)準(zhǔn)、大綱、技能等，我們稱之為“術(shù)”，而“術(shù)”的問題背后原因通常是組織&制度方面的，我們稱之為“法”，而組織&制度失效背后的原因可能是高層管理&決策失效有關(guān)，我們稱之為“道”。

如果僅僅解決“術(shù)”方面的問題，通常只是糾正當(dāng)時(shí)存在的問題，無法有效避免類似問題的再次發(fā)生。因此通常來說，根本原因至少應(yīng)分析到組織&制度的層面，也就是“法”的層面。若有必要（如組織制度方面存在大量失效或共性問題），根本原因可以分析到高層管理&決策的層面，也就是“道”的層面。

組織&制度失效，主要包括方法、流程、制度、接口、機(jī)制等方面，失效類型舉例如下（表1）：

高層管理&決策失效，主要包括領(lǐng)導(dǎo)、戰(zhàn)略、決策、資源、文化等方面，失效類型舉例如下（表2）：

第五步（S-Spotlight）：聚焦根本原因。

根本原因是深藏的原因，如果被糾正了就能防止事件、不利條件的重新出現(xiàn)。因此，確定根本原因時(shí)，應(yīng)以如何更好地解決問題為出發(fā)點(diǎn)來考慮，需要同時(shí)滿足以下四個(gè)條件：

①這是一種低于標(biāo)準(zhǔn)的做法 （相對于沒有類似事件的公司或組織而言）；

②它發(fā)生在事件序列的早期；

③它的改進(jìn)是在管理的控制之下；

④它的糾正可以有效避免類似問題重發(fā)。

4 結(jié)語

人因事件背后深層次管理原因的“FOCUS”分析法，在企業(yè)內(nèi)部試用獲得了良好效果。該方法的利用，為行業(yè)內(nèi)提高根本原因分析質(zhì)量、避免類似人因事件重復(fù)發(fā)生帶來積極意義。

【參考文獻(xiàn)】

【1】丹尼斯·舍伍德.系統(tǒng)思考[M].劉昕，邱昭良，譯. 北京：機(jī)械工業(yè)出版社，2014.