白厚橋 高 鵬

惡性黑素瘤（malignant melanoma）是由皮膚和其他器官黑素細胞產(chǎn)生的腫瘤，臨床表現(xiàn)為色素性皮損在數(shù)月或數(shù)年中發(fā)生明顯改變。雖然其發(fā)病率低，但其惡性度高，轉移發(fā)生早，死亡率高，多發(fā)于皮膚，也可轉移至全身任何器官，胃腸道是最易受累器官之一[1]。由于缺乏特異的癥狀和體征，患者生前胃腸道轉移確診率僅為4%，2018年我院收治1例胃惡性黑色素瘤患者，現(xiàn)將診治經(jīng)過報道如下。

1 病例資料

患者，女，56歲，2018年1月13日因“上腹隱痛不適、食欲減退半年”入院。體格檢查：神志清，精神可，全身皮膚黏膜未見異常，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺未見異常。腹軟，未觸及包塊，劍突下壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。血常規(guī)及腫瘤標記物檢查未見異常。胃鏡檢查示：胃體大彎側見巨大潰瘍，形態(tài)不規(guī)則，覆黑色血痂。胃竇黏膜充血水腫，紅白相間，以紅為主，小彎側見約1.0 cm×1.0 cm黑色區(qū)域，活檢質軟（圖1）?；顧z病理示：胃竇小彎、胃體大彎潰瘍底、潰瘍邊緣粘膜組織中可見散在分布的帶有色素的細胞，結合免疫組化考慮為惡性黑色素瘤。免疫組化示：Melan-A：（+），HMB45：（+），S-100：（-），CD68：（-）。行胸部及腹部強化CT示：胸廓對稱，縱隔居中，氣管及主支氣管通暢，雙肺實質內未見明顯異常，縱隔窗示兩肺門不大，縱隔內未見明顯腫大淋巴結影，無胸水征。肝臟形態(tài)可，實質內可見小囊性低密度影，增強掃描未見明顯強化，肝內外膽管無擴張;膽囊不大;胰腺大小形態(tài)可，實質內未見明顯異常密度影，胰管無擴張;脾臟不大，其內未見明顯異常強化密度影;雙腎大小形態(tài)可，雙側腎盂腎盞無擴張;腸管走行可，其內未見明顯異常密度影;膀胱充盈可，其內未見明顯異常密度影;腹膜后未見明顯腫大淋巴結影，無腹水征?；颊咴\斷考慮胃惡性黑色素瘤，轉外科治療，于2018年1月19日行手術治療，術中探查：盆腔未見異常，腹主動脈旁未觸及腫大淋巴結，肝臟表面光滑，脾臟無異常，腫瘤位于胃竇大彎側，大小約4 cm×3 cm，質地硬，未浸透漿膜層，胃竇小彎側可見一大小約1 cm×1 cm的腫瘤，質地硬，未浸透漿膜層，術中診斷胃惡性黑色素瘤。行胃大部切除術+淋巴結清掃，胃-空腸畢Ⅱ式吻合。

患者術后病理提示（圖2）：胃惡性黑色素瘤，可見2處腫瘤結節(jié)，大者腫物侵透肌層達漿膜下結締組織，小者侵犯胃固有肌層。幽門、賁門切緣組織中未見腫瘤，小彎側淋巴結7/16、大彎側淋巴結12/13淋巴結內可見腫瘤轉移19/29。

2 討論

惡性黑色素瘤胃腸道受累者較多，小腸為其最多見的轉移部位，其次為結腸、胃及直腸，合并轉移最常見的是小腸和結腸[2]。多數(shù)研究認為，胃腸道惡性黑色素瘤多由皮膚或視網(wǎng)膜惡性黑色素瘤血行轉移所致。胃惡性黑色素瘤發(fā)病率低，無明顯癥狀和體征，臨床早期診斷較為困難，易被誤診為胃癌，且胃鏡活檢病理誤診率較高。本次報道病例先行胃鏡檢查，提示胃惡性黑色素瘤可能性大，后經(jīng)病理活檢及免疫組化證實?；颊吣挲g不大，一般情況可，胸腹部強化CT檢查未見轉移，有手術切除的指征，遂轉外科行胃大部切除術，以達到根治的目的。臨床研究證實，S-100蛋白免疫組化染色對惡性黑色素瘤的敏感性高，但特異性差，而HMB-45免疫組化染色對惡性黑色素瘤特異性較高，兩者聯(lián)合檢測可用于黑色素瘤的免疫組化診斷。波形蛋白（Vimentin）是中間絲的其中一種蛋白質，負責控制從溶酶體傳送由低密度脂蛋白所衍生的膽固醇至酯化位點，其為黑色素細胞及黑色素瘤細胞特有的，在鑒別無色素性黑色素瘤與上皮或神經(jīng)源腫瘤方面價值較大，目前也廣泛用于黑色素瘤的臨床診斷。

參考文獻：

[1]周孫昌.惡性黑色素瘤[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：8021.

[2]沈超，葉穎江.胃腸道惡性黑色素瘤二例并文獻復習[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（24）：4356-4361.