彭華，董家書，黃志卓

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西 南寧 545005）

綜述

醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室急診檢驗(yàn)項(xiàng)目與報(bào)告時(shí)限設(shè)置和應(yīng)用

彭華，董家書，黃志卓

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西 南寧 545005）

醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室急診檢驗(yàn)是檢驗(yàn)工作的重要組成部分，本文介紹急診檢驗(yàn)項(xiàng)目和報(bào)告時(shí)限的設(shè)置方法，分析在應(yīng)用上出現(xiàn)的現(xiàn)象或問題。設(shè)置一些監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控，以達(dá)到急診檢驗(yàn)應(yīng)用合理，縮短急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間。

醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室；急診檢驗(yàn)；項(xiàng)目設(shè)置；應(yīng)用現(xiàn)狀

醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的急診檢驗(yàn)是對(duì)危、急、重癥患者做出病因診斷、緊急治療、搶救必需的檢驗(yàn)工作，是急診醫(yī)學(xué)必不可少的重要輔助手段。急診檢驗(yàn)結(jié)果的時(shí)效性對(duì)減少傷殘、挽救生命十分關(guān)鍵。2011年版《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》明確規(guī)定了醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)提供全天24 h急診檢驗(yàn)，急診項(xiàng)目設(shè)置充分征求臨床科室意見，使檢驗(yàn)項(xiàng)目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過度浪費(fèi)急診資源。急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間：臨檢項(xiàng)目≤30 min出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2 h出報(bào)告。我們參照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》對(duì)急診檢驗(yàn)項(xiàng)目和報(bào)告時(shí)限進(jìn)行設(shè)置，并對(duì)應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

1 急診檢驗(yàn)項(xiàng)目及報(bào)告時(shí)限的設(shè)置

急診檢驗(yàn)項(xiàng)目和報(bào)告時(shí)限的設(shè)置，需根據(jù)臨床需要，綜合醫(yī)院規(guī)模、診療范圍、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力和條件等，充分征求臨床意見，并與醫(yī)務(wù)部三方一道進(jìn)行討論后確定。急診項(xiàng)目設(shè)置時(shí)實(shí)驗(yàn)室要充分說明某些項(xiàng)目不作為急診項(xiàng)目的原因，對(duì)臨床要求盡可能地滿足，畢竟我們是服務(wù)于臨床、服務(wù)于患者的服務(wù)方。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備越來越先進(jìn)，檢測(cè)速度越來越快，所以，不要過多糾結(jié)于急診項(xiàng)目設(shè)置的多寡。報(bào)告時(shí)限的設(shè)置，充分考慮實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力，還需考慮衛(wèi)生部相關(guān)的文件規(guī)定和要求。我們遵照2011年版《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》急診報(bào)告時(shí)限執(zhí)行。

急診檢驗(yàn)項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、糞便及胃液潛血、尿HCG定性、外周血瘧原蟲檢查、凝血四項(xiàng)（PT、APTT、TT、FIB）、D二聚體定量、3P試驗(yàn)、腦脊液相關(guān)檢查、胸腹水相關(guān)檢查、陰道分泌物常規(guī)、前列腺液常規(guī)、電解質(zhì)四項(xiàng)（K+、Na+、Cl-、Ca2+）、肝功能、腎功能、心功能、肌紅蛋白、高敏肌鈣蛋白、C-反應(yīng)蛋白/超敏C-反應(yīng)蛋白、血氨、血糖、血?dú)夥治觥⒌矸勖?、脂肪酶?/p>

報(bào)告時(shí)限：TAT的定義中，明確了起始時(shí)間是從醫(yī)生申請(qǐng)開始，也是較多臨床醫(yī)生認(rèn)可的起始時(shí)間。但實(shí)驗(yàn)室強(qiáng)調(diào)在標(biāo)本送達(dá)實(shí)驗(yàn)室之前的時(shí)間，非實(shí)驗(yàn)室人員控制，故而實(shí)驗(yàn)室較多將TAT的起始時(shí)間確定為接收標(biāo)本的時(shí)間。我們制定急診檢驗(yàn)TAT時(shí)，也采用了此方式，實(shí)際上是檢驗(yàn)標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的流轉(zhuǎn)時(shí)間，是狹隘的“TAT”。表1中的報(bào)告時(shí)限均為從接收標(biāo)本開始計(jì)算。

2 急診檢驗(yàn)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 急診檢驗(yàn)項(xiàng)目較多 急診檢驗(yàn)是全天無節(jié)假日為全院急、危、重患者服務(wù)的，幾乎涵蓋了所有的臨床科室，尤以急診科、ICU、CCU、手術(shù)室等科室為主[1]，某些緊急情況下還可能是特殊患者快速診斷的綠色通道，如腦卒中、各類急性傳染病爆發(fā)流行、突發(fā)自然災(zāi)害的實(shí)驗(yàn)室檢查等。出于患者安全角度考慮和一些主觀愿望，臨床狠不得將所有項(xiàng)目列入急診項(xiàng)目，“實(shí)驗(yàn)室需滿足臨床需求”又是實(shí)驗(yàn)室追求的目標(biāo)之一，只能創(chuàng)造條件盡力滿足，所以急診項(xiàng)目多。

2.2 急診檢驗(yàn)申請(qǐng)過濫 急診檢驗(yàn)是指對(duì)于危急重癥患者和病情突然發(fā)生變化的患者進(jìn)行搶救、診斷、治療時(shí)所急需進(jìn)行的檢驗(yàn)項(xiàng)目。近年來各大中型醫(yī)院的急診患者越來越多，相應(yīng)的急診檢驗(yàn)也越來越多。張偉民等[2]對(duì)2006年浙江省61家三甲醫(yī)院急診檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)，平均每日急診標(biāo)本量達(dá)到210份；楊晏等[3]對(duì)2002年7月-2004年6月的兩年中，某單位急診檢驗(yàn)量與同期工作量的比較，急診量約占相應(yīng)工作量的45.5%。我們對(duì)本實(shí)驗(yàn)室2014年1月-2015年12月急診標(biāo)本統(tǒng)計(jì)，月均10,850個(gè)，占標(biāo)本總數(shù)的9%左右。如果按急診項(xiàng)目與同期相同項(xiàng)目比較（計(jì)算舉例：急診凝血4項(xiàng)/同期所有凝血4項(xiàng)）達(dá)到31%?？梢娢覀兊募痹\項(xiàng)目檢驗(yàn)占的份額還是較大的，急診申請(qǐng)算是較多的。現(xiàn)階段雖然沒有急診申請(qǐng)占總申請(qǐng)的多少為合適的說法，也不可能對(duì)急診檢驗(yàn)申請(qǐng)劃定控制線。但是現(xiàn)實(shí)中，患者想要快些得結(jié)果，于是醫(yī)生選擇了“急”；醫(yī)生想早些看到結(jié)果，于是選擇了“急”；不在急診項(xiàng)目目錄中，想“急”就“急”；患者要出院了，想再檢驗(yàn)1次，于是又“急”等，出現(xiàn)了是“急”實(shí)非急，亂用急診目的，即患者病情并非真的需要進(jìn)行急診檢驗(yàn)而醫(yī)師隨便開急診檢驗(yàn)。由于檢驗(yàn)人員面對(duì)的只是檢驗(yàn)標(biāo)本，對(duì)患者病情的輕重緩急無從了解，因而無法對(duì)所接收標(biāo)本的優(yōu)先程度和重要性進(jìn)行判斷，只能對(duì)所有急診標(biāo)本采取一視同仁的態(tài)度來進(jìn)行處理和測(cè)定[4]，一旦無法區(qū)分輕重緩急的所謂急診標(biāo)本，導(dǎo)致真正的急診標(biāo)本可能得不到及時(shí)的處理和測(cè)定，也難以真正向臨床及時(shí)發(fā)出急診檢驗(yàn)報(bào)告，有可能耽誤危、急、重癥患者的救治?，F(xiàn)在急診檢驗(yàn)已出現(xiàn)“急”、“超急”二種層次，任由下去，出現(xiàn)“超超急”的申請(qǐng)單是完全有可能的。

表1 急診報(bào)告時(shí)間

2.3 急診檢驗(yàn)在實(shí)驗(yàn)室前的流轉(zhuǎn)不樂觀 雖然標(biāo)本采集至運(yùn)輸，運(yùn)輸至實(shí)驗(yàn)室接收階段，非實(shí)驗(yàn)室所控制，但我們與護(hù)理部、標(biāo)本運(yùn)送部門三方一起，為這2個(gè)重要環(huán)節(jié)，確定了時(shí)間限制，即每個(gè)環(huán)節(jié)用時(shí)不能超出20 min，也就是說，從標(biāo)本采集到實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接收時(shí)間不能多于40 min。自2013年7月開始，每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，急診標(biāo)本有30%-40%未在所設(shè)限時(shí)內(nèi)送達(dá)，這是急診檢驗(yàn)TAT不能按醫(yī)生申請(qǐng)時(shí)間算起的原因，也是延誤急診標(biāo)本進(jìn)入檢驗(yàn)過程的原因[5]，臨床得到檢驗(yàn)結(jié)果的時(shí)間也因此而延后。雖然我們每月將數(shù)據(jù)發(fā)給相關(guān)科室和部門，建議應(yīng)采取的措施，但效果不理想。其原因有：（1）運(yùn)輸人員時(shí)間觀念不強(qiáng)，對(duì)急診標(biāo)本運(yùn)輸時(shí)間限制的重要性認(rèn)識(shí)不足。（2）每天上夜班的運(yùn)輸人員只有3個(gè)，要負(fù)責(zé)全院急診標(biāo)本運(yùn)輸，往往是從一個(gè)科室收到標(biāo)本后又去另一個(gè)科室收，并不是直接將所收標(biāo)本送到實(shí)驗(yàn)室。

2.4 急診標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)室的流轉(zhuǎn)問題

2.4.1 接收人員不能區(qū)分出急診標(biāo)本 接收人員在接收標(biāo)本時(shí)，急診標(biāo)本又只標(biāo)識(shí)紅色容易遺漏，標(biāo)本接收系統(tǒng)向下跳轉(zhuǎn)較快?，F(xiàn)在將系統(tǒng)作了改進(jìn)，遇接收急診標(biāo)本時(shí)，跳出對(duì)話框，不點(diǎn)“確定”不向下繼續(xù)，有效避免在接收環(huán)節(jié)的遺漏現(xiàn)象。

2.4.2 檢測(cè)人員不按急診標(biāo)本處理程序進(jìn)行 程序要求急診標(biāo)本優(yōu)先處理，但有時(shí)因儀器正在檢測(cè)一批標(biāo)本，不想插入急診檢驗(yàn)。有時(shí)因急診標(biāo)本太多，又未區(qū)分誰在前誰在后，導(dǎo)致先者后檢的情況發(fā)生。急診標(biāo)本集中時(shí)，有的標(biāo)本不能及時(shí)得到檢測(cè)，這也是濫用急診的后果。

2.4.3 結(jié)果審核者未能及時(shí)審核 由于計(jì)算機(jī)和信息系統(tǒng)未設(shè)有急診標(biāo)本接收后的計(jì)時(shí)顯示，有時(shí)急診結(jié)果未能及時(shí)審核。

3 小結(jié)

急診檢驗(yàn)的重要性是不言而喻的，項(xiàng)目設(shè)置要充分征求臨床意見，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力和設(shè)備的自動(dòng)化程度，設(shè)置合適的急診檢驗(yàn)項(xiàng)目和報(bào)告時(shí)限[6]。在應(yīng)用上采取一些監(jiān)控手段，監(jiān)控急診標(biāo)本采集、運(yùn)輸、接收、報(bào)告時(shí)間、結(jié)果差錯(cuò)率等指標(biāo)，評(píng)估急診申請(qǐng)的合理性。對(duì)出現(xiàn)的不良事件或不足，與臨床或運(yùn)輸部門有關(guān)的，與相關(guān)方協(xié)商控制辦法并落實(shí)。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部的，實(shí)驗(yàn)室管理層制定整改措施并落實(shí)。通過各方協(xié)同對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的控制，縮短急診標(biāo)本在運(yùn)輸途中的時(shí)間和在實(shí)驗(yàn)室的流轉(zhuǎn)時(shí)間，讓搶救醫(yī)生更快得到檢測(cè)結(jié)果，危、急、重癥患者能夠得到及時(shí)救治。

[1]鄒德學(xué), 吳金斌. 急診檢驗(yàn)工作中的科學(xué)化管理[J]. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 2(33): 259-260.

[2]張偉民, 單志明, 王伯昌. 浙江省醫(yī)院急診檢驗(yàn)質(zhì)量管理中的問題與對(duì)策[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué), 2007, 9(11): 1582-1583.

[3]楊晏, 王忠誠(chéng). 急診檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式及其快速檢驗(yàn)設(shè)備配置探討[J]. 現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 3(21): 82-83.

[4]張海晨. 全面急診檢驗(yàn)服務(wù)理念和實(shí)踐探討[J]. 中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志, 2008, 5(8): 768.

[5]陳麗. 急診檢驗(yàn)報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間現(xiàn)狀分析[J]. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 33(12): 1527-1528.

[6]鄉(xiāng)志忠, 區(qū)俊文, 趙鵬圖, 等. 運(yùn)用過程能力指數(shù)法改進(jìn)急診檢驗(yàn)報(bào)告用時(shí)[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理, 2009, 29(7): 22-24.