楊水文，任 利，何秀清，張曼麗

（重慶市固體廢物管理中心，重慶 401147）

醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性廢物，醫(yī)療廢物主要分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物等5個(gè)類別。近年來，重慶市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量逐年增加，2015年已接近2萬家，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量達(dá)到1.65×104t，由此帶來的醫(yī)療廢物污染環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)日益加大，因此強(qiáng)化醫(yī)療廢物全過程環(huán)境管理顯得尤為重要。

重慶市持續(xù)加大醫(yī)療廢物環(huán)境管理工作力度，加強(qiáng)全過程管理標(biāo)準(zhǔn)的完善與細(xì)化，醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施建設(shè)速度逐年加快，醫(yī)療廢物收運(yùn)范圍也逐年擴(kuò)大。但是，隨著重慶市環(huán)境保護(hù)工作要求的提高、細(xì)化，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量的逐年增多，醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施和技術(shù)的變化［1］，歷年來積聚的醫(yī)療廢物環(huán)境管理中存在的問題也逐漸凸顯和暴露出來，比如：醫(yī)療廢物處置費(fèi)收繳成本高、醫(yī)療廢物混合收集、偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物集中收集難度大等問題［2-3］。同時(shí)還出現(xiàn)了現(xiàn)行醫(yī)療廢物管理要求和集中處置技術(shù)變化不相適應(yīng)等新問題。筆者從醫(yī)療廢物全過程環(huán)境管理出發(fā)，通過對(duì)重慶市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量和醫(yī)療廢物環(huán)境管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析管理存在的問題，并有針對(duì)性地提出醫(yī)療廢物規(guī)范化管理對(duì)策和建議。1 醫(yī)療廢物環(huán)境管理現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀

截至2015年底，重慶市共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)19807個(gè)，其中醫(yī)院631家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)18 986個(gè)，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)160個(gè)。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心500個(gè)，衛(wèi)生院937個(gè)，村衛(wèi)生室11 280個(gè)，診所5 357個(gè)。2011—2015年重慶市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量見表1。

表1 2011—2015年重慶市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量

由表1可知，2011—2015年重慶市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量總體呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，但增幅不大，2015年較2014年增加了1 041個(gè)，各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量年度變化不大。2015年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占總醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量的95.8%，其次是醫(yī)院占3.2%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，數(shù)量最多的是村衛(wèi)生室，占總醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量的59.4%；其次是診所占28.2%，衛(wèi)生院占4.9%。

1.2 醫(yī)療廢物環(huán)境管理現(xiàn)狀

調(diào)查結(jié)果顯示，2015年底重慶市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)19 807個(gè)，醫(yī)療廢物產(chǎn)生了16 482 t，其中集中處置16 288 t，自行無害化處置194 t，集中處置量占總處置量的98.8%，醫(yī)療廢物集中處置方式主要是高溫蒸汽處理，高溫焚燒僅作為應(yīng)急或備用方式，自行無害化處置方式主要是消毒毀形填埋。2011—2015年重慶市醫(yī)療廢物管理情況見表2。

表2 2011—2015年重慶市醫(yī)療廢物環(huán)境管理情況

由表2可知，2011—2015年重慶市醫(yī)療廢物環(huán)境管理情況呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：

1） 醫(yī)療廢物產(chǎn)生量從2011年的8 611 t增長(zhǎng)至2015年的16 482 t，5 a增長(zhǎng)了7 871 t；但從年度增幅來看，增長(zhǎng)幅度基本平穩(wěn)。

2）醫(yī)療廢物集中收集處置量從2011年的7 209t升高至2015年的16288 t，而自行無害化處置量則從1 402 t降低至194 t，這“一升一降”說明全市納入集中收集的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在逐年增多，集中收集范圍也在逐年擴(kuò)大，這與近年來重慶市重視醫(yī)療廢物環(huán)境管理和不斷加大環(huán)境監(jiān)管力度有一定關(guān)系。

3） 集中處置設(shè)施從2011年的4個(gè)增加到2015年的10個(gè)，處置能力也從42 t/d增加到59.5 t/d。但在集中處置能力逐年增加的同時(shí)，集中處置方式也在發(fā)生變化，高溫焚燒處置能力從2011年的42t/d降低到2015年的0 t/d，而高溫蒸汽處理則從0 t/d增長(zhǎng)到59.5 t/d，高溫焚燒已經(jīng)被高溫蒸汽處理取代。這一處置方式的變化說明小規(guī)模醫(yī)療廢物處置設(shè)施有一定的運(yùn)營(yíng)空間，同時(shí)醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施的建設(shè)門檻在一定程度上也在降低，更有利于偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療廢物集中處置。

由上述特點(diǎn)可見，雖然重慶市醫(yī)療廢物均得到了收集和無害化處置，但是可以發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未納入集中收集范圍，自行無害化處置醫(yī)療廢物的問題依然存在，醫(yī)療廢物集中處置方式已全部改為高溫蒸汽處理等。因此，從系統(tǒng)、細(xì)化的角度對(duì)重慶市當(dāng)前醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)移、處置等過程中存在的問題進(jìn)行分類至關(guān)重要，并且為之找到有效的解決方案，是重慶市未來幾年醫(yī)療廢物環(huán)境管理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)?，F(xiàn)將重慶市醫(yī)療廢物環(huán)境管理存在的問題進(jìn)行系統(tǒng)分析如下。

2 醫(yī)療廢物環(huán)境管理存在的問題

1）醫(yī)療廢物主管部門監(jiān)管責(zé)任不明確。根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，衛(wèi)生和環(huán)境保護(hù)行政主管部門分別負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物疾病和環(huán)境污染防治工作監(jiān)管，而《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第36號(hào)）、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》 （國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局令第21號(hào)）又規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在的醫(yī)療廢物違法行為由衛(wèi)生行政主管部門進(jìn)行行政處罰，但衛(wèi)生行政主管部門對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物環(huán)境違法行為進(jìn)行執(zhí)法存在管理和技術(shù)難題；在實(shí)際工作中，各主管部門未形成有效的醫(yī)療廢物監(jiān)管合力，對(duì)醫(yī)療廢物非法收集、運(yùn)輸、處置行為震懾力度不夠。

2）醫(yī)療廢物處置收費(fèi)制度不完善。一是對(duì)部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)故意瞞報(bào)和少報(bào)床位使用率、惡意欠費(fèi)等行為缺乏懲罰制度，醫(yī)療廢物處置費(fèi)收繳困難、成本高。二是醫(yī)療廢物收集、處置經(jīng)費(fèi)來源單一，主要靠向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收取的處置費(fèi)來維持運(yùn)營(yíng)，沒有配套差異化的財(cái)政補(bǔ)貼，偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物集中收集和處置經(jīng)費(fèi)難以落實(shí)。三是醫(yī)療廢物處置收費(fèi)體系缺乏動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，重慶市現(xiàn)行醫(yī)療廢物處置費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)于2007年經(jīng)核定后未曾調(diào)整過，低于西南地區(qū)其他省市收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，更低于沿海發(fā)達(dá)地區(qū)，由于近年來醫(yī)療廢物經(jīng)營(yíng)成本不斷增加，影響了醫(yī)療廢物處置單位更新處置設(shè)施、提高經(jīng)營(yíng)水平的積極性［3］。

3）醫(yī)療廢物混合收集，偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物集中收集難度大。一是醫(yī)療廢物混入生活垃圾，生活垃圾混入醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物混合收集依然存在；使用強(qiáng)度小、易破損、易滲漏的生活垃圾袋盛裝醫(yī)療廢物，使用紙盒或塑料袋替代利器盒盛裝損傷性廢物，給醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移和處置帶來了較大的困難和危害［2-4］。二是偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)較為分散，距離處置單位較遠(yuǎn)，且醫(yī)療廢物產(chǎn)生量小，集中收集成本高，不易集中收集。以上這些問題的存在極大增加了醫(yī)療廢物疾病傳播和環(huán)境污染的風(fēng)險(xiǎn)［5］。

4）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度亟待創(chuàng)新。一是醫(yī)療廢物紙質(zhì)轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理效率不高，不適應(yīng)現(xiàn)代固體廢物環(huán)境管理信息化要求，紙質(zhì)聯(lián)單運(yùn)行中還存在醫(yī)療廢物計(jì)量難、數(shù)量隨意填寫，紙質(zhì)聯(lián)單分送滯后等。二是為推進(jìn)醫(yī)療廢物集中處置，一些村衛(wèi)生室和診所等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，將其產(chǎn)生的醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移到中心衛(wèi)生院的醫(yī)療廢物貯存庫后再統(tǒng)一交醫(yī)療廢物處置單位集中處置，但這種醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移行為卻與現(xiàn)行危險(xiǎn)廢物管理法律法規(guī)相違背。

5）現(xiàn)行醫(yī)療廢物管理要求和醫(yī)療廢物集中處置技術(shù)變化不相適應(yīng)。一是高溫焚燒技術(shù)除對(duì)部分特殊病理性、化學(xué)性廢物有特殊要求外，對(duì)醫(yī)療廢物分類收集要求不高；而高溫蒸汽處理技術(shù)只能處置感染性和損傷性廢物，且要求醫(yī)療廢物必須嚴(yán)格分類收集［6］。二是高溫焚燒改為高溫蒸汽后，大部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)至少要委托3家處置單位處置其5類醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物環(huán)境管理成本和處置費(fèi)用均將增加；當(dāng)經(jīng)營(yíng)范圍不包括醫(yī)療廢物的危險(xiǎn)廢物焚燒單位處置化學(xué)性和藥物性廢物時(shí)，以及火葬場(chǎng)處置病理性廢物時(shí)均存在危險(xiǎn)廢物經(jīng)營(yíng)許可的法律障礙。

3 對(duì)策及建議

為實(shí)現(xiàn)重慶市醫(yī)療廢物全過程環(huán)境管理要求，使醫(yī)療廢物全部得到集中無害化處置，在醫(yī)療廢物管理過程中必須將醫(yī)療廢物各項(xiàng)管理制度落到實(shí)處，逐項(xiàng)細(xì)化，逐條實(shí)行，并且做好主管部門責(zé)任明確、分工協(xié)作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。在實(shí)際操作過程中可以結(jié)合重慶實(shí)際，在鞏固現(xiàn)有醫(yī)療廢物環(huán)境管理良好成效的基礎(chǔ)上，從完善醫(yī)療廢物處置收費(fèi)制度、規(guī)范醫(yī)療廢物分類收集、創(chuàng)新醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度、統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施等方面降低醫(yī)療廢物疾病傳播和環(huán)境污染的風(fēng)險(xiǎn)［7-8］，具體對(duì)策和建議如下。

1）修改完善醫(yī)療廢物管理法律法規(guī)，明確主管部門責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)固體廢物污染環(huán)境防治法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)要求，結(jié)合重慶實(shí)際，出臺(tái)地方醫(yī)療廢物管理法規(guī)，明確醫(yī)療廢物主管部門職責(zé)，同時(shí)對(duì)醫(yī)療廢物管理中經(jīng)常出現(xiàn)且易造成危害后果的不規(guī)范行為，提出明確的管理要求和相應(yīng)的行政處罰細(xì)則。推動(dòng)出臺(tái)市政府層面的全市醫(yī)療廢物全過程環(huán)境管理意見，進(jìn)一步完善醫(yī)療廢物管理協(xié)調(diào)機(jī)制，發(fā)展和改革、財(cái)政、交通運(yùn)輸、價(jià)格、衛(wèi)生、公安、環(huán)境保護(hù)等行政主管部門要各司其職，協(xié)調(diào)配合，互通共享醫(yī)療廢物監(jiān)管信息，必要時(shí)聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療廢物非法收集、傾倒和處置行為。

2）完善醫(yī)療廢物處置收費(fèi)制度，拓寬醫(yī)療廢物處置經(jīng)費(fèi)來源。要完善醫(yī)療廢物處置收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療廢物處置成本波動(dòng)情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療廢物收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，既維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利益，又保障醫(yī)療廢物處置單位合理盈利。在有條件的地區(qū)，建設(shè)醫(yī)療廢物處置費(fèi)第三方結(jié)算平臺(tái)，試點(diǎn)處置費(fèi)預(yù)交費(fèi)制度，根據(jù)環(huán)保主管部門核定醫(yī)療廢物產(chǎn)生量和處置量，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)交處置費(fèi)，醫(yī)療廢物處置單位通過第三方結(jié)算平臺(tái)結(jié)算處置費(fèi)，既可減少醫(yī)療廢物處置費(fèi)收繳成本，又可降低醫(yī)療廢物流失風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)，可采取財(cái)政補(bǔ)貼或減免稅收等方式，拓寬醫(yī)療廢物運(yùn)輸、處置經(jīng)費(fèi)來源，保障醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施安全運(yùn)行和行業(yè)健康發(fā)展［9］。

3）規(guī)范醫(yī)療廢物分類收集，擴(kuò)大偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物集中收集范圍。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要按照《醫(yī)療廢物分類目錄》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2003〕287號(hào)） 要求，規(guī)范醫(yī)療廢物分類收集，嚴(yán)禁混合收集；醫(yī)療廢物包裝物或容器要符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定》 （環(huán)發(fā)〔2003〕188號(hào)）要求，杜絕使用生活垃圾袋、廢紙盒盛裝醫(yī)療廢物。在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相對(duì)分散、交通運(yùn)輸不便、且距離醫(yī)療廢物處置單位較遠(yuǎn)的偏遠(yuǎn)地區(qū)，開展醫(yī)療廢物相對(duì)集中收集、集中轉(zhuǎn)運(yùn)試點(diǎn)工作，可結(jié)合地方實(shí)際，許可大型社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利用剩余處置能力收集、貯存轄區(qū)醫(yī)療廢物，或者準(zhǔn)許醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位自行將醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移到中轉(zhuǎn)庫，再統(tǒng)一交由醫(yī)療廢物處置單位集中處置，降低醫(yī)療廢物集中收集和轉(zhuǎn)移成本，提高這些地區(qū)醫(yī)療廢物集中收集量，爭(zhēng)取做到應(yīng)收盡收，降低疾病傳播和環(huán)境污染的風(fēng)險(xiǎn)［10］。

4） 完善和創(chuàng)新醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度。在有條件的地區(qū)，可利用云技術(shù)、移動(dòng)終端等互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)和設(shè)備，開展醫(yī)療廢物電子轉(zhuǎn)移聯(lián)單試點(diǎn)工作，提高醫(yī)療廢物聯(lián)單管理工作效率。按照《國(guó)家危險(xiǎn)廢物名錄》 （2016年版）對(duì)床位總數(shù)在19張以下（含19張） 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的收集活動(dòng)進(jìn)行豁免管理的要求，鼓勵(lì)一些村衛(wèi)生室和診所等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自行將醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移到就近較大的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物中轉(zhuǎn)庫，有效推進(jìn)偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療廢物集中收集和處置。

5）統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療廢物處置設(shè)施建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療廢物管理要求。編制《醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施發(fā)展規(guī)劃》，統(tǒng)籌布局醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施，既要滿足當(dāng)前及未來醫(yī)療廢物集中處置需求，又要考慮醫(yī)療廢物管理和處置成本。主管部門要提高服務(wù)意識(shí)，積極引導(dǎo)和幫助醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分類收集和處置醫(yī)療廢物，以適應(yīng)醫(yī)療廢物處置技術(shù)的變化。對(duì)于具備焚燒處置醫(yī)療廢物條件的危險(xiǎn)廢物經(jīng)營(yíng)單位，可調(diào)整其經(jīng)營(yíng)范圍，許可其處置醫(yī)療廢物；對(duì)火葬場(chǎng)處置病理性廢物，可對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)廢物處置許可豁免；對(duì)于采用高溫蒸汽處理技術(shù)的醫(yī)療廢物處置單位，要調(diào)整其經(jīng)營(yíng)類別，限制其只能處置感染性和損傷性廢物，其收集的其他類別醫(yī)療廢物要及時(shí)轉(zhuǎn)移到相應(yīng)的處置單位處置，這樣既可以解決醫(yī)療廢物集中處置技術(shù)變化和現(xiàn)行醫(yī)療廢物管理要求不相適應(yīng)的問題，又可以解決醫(yī)療廢物分類收集和處置過程中存在的危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移和處置許可的法律障礙。

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