中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病30例臨床研究

關(guān)婕婷 劉寶珍 呼永河 周東海 邵桂軍 李蓮英

（1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京101300； 2.北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京101400；3.成都軍區(qū)總醫(yī)院，四川成都610021）

非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積過多，肝細(xì)胞彌漫性脂肪變性為特點(diǎn)的臨床病理綜合征，后期可發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化[1]。現(xiàn)在NAFLD被認(rèn)為是2型糖尿?。═2DM）越來越不可忽視的并發(fā)癥之一，有報(bào)道T2DM患者中合并NAFLD約占40%～60%，非糖尿病患者中合并NAFLD僅占20%～30%[2]。目前治療NAFLD除降脂、保肝及抗氧化外，尚無確切有效的手段，而中醫(yī)治療NAFLD有其獨(dú)特的優(yōu)勢，近年來我們在西醫(yī)常規(guī)療法基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)補(bǔ)心通脈湯（呼永河主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方）治療T2DM合并NAFLD，取得較滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年4月至2016年10月北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診的T2DM合并NAFLD的門診患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組30例。其中治療組男16例，女14例；平均年齡（50.93±9.32）歲；T2DM病 程（4.72±2.91）年；NAFLD病 程（3.43±1.83）年；飲酒史（2.13±4.53）年。對照組男15例，女15例；平均年齡（53.07±7.69）歲；T2DM病程（5.28±4.57）年；NAFLD病程（2.80±1.95）年；飲酒史（5.70±9.40）年。2組患者性別、年齡、病程及飲酒史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2004年版《中國糖尿病防治指南》[3]擬定。NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[4]擬定。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]233中糖尿病的分型辨證原則。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡大于18歲且小于70歲者，男女均可；符合T2DM合并NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；自愿參加本研究并能配合者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥70歲以上者；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能不全或合并其他嚴(yán)重原發(fā)疾病者；（4）近1個月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒等急性代謝紊亂及合并感染者。

2 治療方法

2.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)降糖、降脂藥物口服，保持血糖平穩(wěn)（FPG 5.5～7.5mmol/L，2hPG 8.0～10.0mmol/L）；若血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）中至少一項(xiàng)數(shù)值超過參考值上限2倍，加用護(hù)肝片（黑龍江葵花藥業(yè)股份有限公司）4片/次，每日3次。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上，加用中藥補(bǔ)心通脈湯，藥物組成：黨參20g，當(dāng)歸15g，川芎10g，牛膝10g，生地10g，黃芪20g，白術(shù)10g，菖蒲8g，茯神8g，麥冬20g，天花粉15g，茵陳10g，柴胡6g，枳殼10g。陰虛者加知母8g、黃柏8g、丹皮10g；濕熱者加黃連6g、木香6g、大黃6g；氣陰兩虛者加黃精10g、太子參10g；陰陽兩虛者加肉桂3g、桂枝3g、干姜3g；血瘀者加丹參10g、赤芍10g。由我院制劑室統(tǒng)一煎煮，每袋150mL，每次1袋，每日2次。

2組均以3個月為1個療程，治療1個療程后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 一般情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 觀察2組患者治療前后BMI、WHR（腰圍/臀圍）及血糖、血脂、轉(zhuǎn)氨酶的變化情況。

3.1.2 肥胖程度 按照WHO及亞太地區(qū)推薦對肥胖診斷的標(biāo)準(zhǔn)中針對亞洲成人BMI的標(biāo)準(zhǔn)，BMI介于18.5～22.9kg/m2為正常，23.0～24.9kg/m2為肥胖前期，25.0～29.9kg/m2為Ⅰ度肥胖，BMI≥30kg/m2為Ⅱ度肥胖[6]。治療前后分別計(jì)分：正常（1分），肥胖前期（2分），Ⅰ度肥胖（3分），Ⅱ度肥胖（4分）。

3.1.3 脂肪肝程度 參考《超聲醫(yī)學(xué)》[7]、《超聲診斷學(xué)》[8]將脂肪肝分為輕、中、重度，2組患者于治療前后行肝臟B超檢查并記錄脂肪肝程度，分別計(jì)分：無（1分），輕度（2分），中度（3分），重度（4分）。

3.1.4 中醫(yī)證候積分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]234中糖尿病癥狀分級量化表對患者治療前后的臨床癥狀分別計(jì)分：無（0分），輕（2分），中（4分），重（6分）。

3.1.5 安全性指標(biāo) 血、尿、便常規(guī)，腎功能，記錄出現(xiàn)的所有不良反應(yīng)。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]及臨床癥狀擬定。顯效：癥狀、體征消失，肝功能恢復(fù)正常，肝臟B超無脂肪肝表現(xiàn)；有效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，肝功能ALT、AST、TG下降1/2，肝臟B超脂肪肝程度減輕；無效：癥狀、體征無明顯變化，肝功能ALT、AST、TG下降，但不足治療前的1/2，肝臟B超脂肪肝程度無減輕。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 -采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，將所得數(shù)據(jù)計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行 t 檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者臨床療效比較 治療組30例中，顯效14例，有效11例，無效5例，總有效率83.33%；對照組30例中，顯效10例，有效8例，無效12例，總有效率60.00%。2組總有效率比較，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.4.2 2組患者BMI、WHR比較 2組患者治療前后組內(nèi)比較、組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 治療組與對照組治療前后BMI、WHR比較（±s）

表1 治療組與對照組治療前后BMI、WHR比較（±s）

組別 例數(shù) B M I（k g/m 2） W H R治療前 治療后 治療前 治療后治療組 3 0 2 8.0 2 4±2.1 2 1 2 7.1 0 8±1.8 2 9 0.9 7 6±0.1 0 1 0.9 5 6±0.7 7 3對照組 3 0 2 8.8 3 5±3.4 5 1 2 8.0 1 7±3.2 1 4 0.9 6 4±0.0 6 0 0.9 5 3±0.0 6 2

3.4.3 2組患者FPG、2hPG、HbA1c比較 見表2。

表2 治療組與對照組治療前后FPG、2hPG、HbA1c比較（±s）

表2 治療組與對照組治療前后FPG、2hPG、HbA1c比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) F P G（m m o l/L） 2 h P G（m m o l/L） H b A 1 c（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 3 0 9.9 7 3±3.0 0 0 7.2 9 9±1.1 9 5 1 3.3 2 9±3.4 5 1 8.9 0 9±2.0 4 8* 8.3 9 0±1.5 6 9 6.9 6 3±0.9 0 2對照組 3 0 9.6 8 3±2.2 6 1 6.9 3 1±0.6 7 9 1 3.1 7 7±3.0 3 9 8.6 0 0±1.1 9 4* 8.7 0 7±1.1 7 6 7.0 0 7±0.5 9 8

3.4.4 2組患者轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)比較 見表3。

表3 治療組與對照組治療前后轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)比較（±s）

表3 治療組與對照組治療前后轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)比較（±s）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別 例數(shù) ALT（U/L） AST（U/L） GGT（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 27.043±16.426 22.141±7.383* 23.290±13.592 20.270±5.547*△ 47.133±49.663 30.101±10.459**△△對照組 30 29.297±15.857 27.530±13.538* 26.793±14.694 25.580±10.895* 51.423±51.842 44.087±23.458**

3.4.5 2組患者血脂指標(biāo)比較 見表4。

表4 治療組與對照組治療前后血脂指標(biāo)比較（±s）

表4 治療組與對照組治療前后血脂指標(biāo)比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HDL-C（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 6.369±1.5535.130±0.999 3.772±3.835 2.334±1.865* 3.434±1.128 2.506±0.684 1.191±0.500 1.091±0.321對照組 30 5.748±0.8594.961±0.819 2.794±1.949 2.123±0.560* 3.332±0.858 2.722±0.742 1.340±0.516 1.174±0.255

3.4.6 2組患者肥胖程度、脂肪肝程度、中醫(yī)證候積分比較 見表5。

表5 治療組與對照組治療前后肥胖程度、脂肪肝程度、中醫(yī)證候積分比較 分

3.5 不良反應(yīng) 觀察期間，2組患者均未發(fā)現(xiàn)腎功能損害及其他不良事件。

4 討論

T2DM的發(fā)病機(jī)制普遍認(rèn)為是胰島素分泌不足和胰島素抵抗（IR）兩大方面，而IR貫穿T2DM發(fā)病的始終；NAFLD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前研究結(jié)果顯示其發(fā)病因素包括IR、氧化應(yīng)激、膽汁酸代謝紊亂、自噬腸道菌群紊亂、免疫細(xì)胞、遺傳、鐵超載、慢性應(yīng)激等[10]。研究表明NAFLD患者在肌肉、肝臟及脂肪組織中IR發(fā)生率較高，即使排除超重和肥胖受試者，IR的增加也會提高脂肪變性的發(fā)生率[11-12]。所以NAFLD和T2DM之間關(guān)系密切，二者有共同的發(fā)病機(jī)制，包括胰島素抵抗、高胰島素血癥、脂類代謝異常、氧化應(yīng)激和炎癥等[13]。

中醫(yī)無NAFLD的病名，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)可歸屬于“脅痛”“肝著”“痰痞”“痰濁”“積聚”等范疇。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其病因病機(jī)是因長期嗜食肥甘，加之懶于勞作，或因七情內(nèi)傷、調(diào)攝失當(dāng)，或因不慎感受濕邪疫毒，使脾失健運(yùn)，肝失疏泄，最終導(dǎo)致水谷化生精微不利，凝聚成濕為痰，阻于肝絡(luò)而發(fā)病[14]。也有學(xué)者認(rèn)為本病有內(nèi)、外兩個因素：在外由于高熱量飲食，致使脂類代謝產(chǎn)物不斷堆積，此謂中醫(yī)所言過食肥甘引起痰濁內(nèi)生；在內(nèi)由于肝臟代謝分泌功能紊亂，血中的脂蛋白、葡萄糖等產(chǎn)物不能有效分解，停聚在血及肝臟中，發(fā)生內(nèi)源性高血脂癥[15]。目前關(guān)于中醫(yī)治療NAFLD取得不錯療效的報(bào)道較多，常見有化痰消瘀法、疏肝瀉濁法、健脾補(bǔ)腎法、疏肝清熱祛濕法等，但尚處在探索階段。

我們認(rèn)為T2DM合并NAFLD的病因病機(jī)與心也有密切聯(lián)系?！端貑枴そ?jīng)脈別論》：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！闭f明消渴之人，首先傷津，必大量飲水自救；而水停胃脘，水之陰寒隨濁氣上至于心，游溢心脈，濁蒙心竅，日久侵乘陽位，心神難收，心火不能歸于心而被暗耗。肝為心之母，假借君火協(xié)肝火，共操舒展陽氣之神機(jī)，但因心神消耗而氣阻，清氣不能正常轉(zhuǎn)運(yùn)、布息，致使津液失布，停聚肝脈發(fā)為本病。方中用黨參、當(dāng)歸補(bǔ)氣血以養(yǎng)心神；牛膝、生地補(bǔ)腎水，腎水上榮于心，補(bǔ)養(yǎng)心神；黃芪、白術(shù)健脾益氣以行氣通脈；菖蒲、茯神開心竅、斂心神；麥冬、花粉生津止渴，補(bǔ)肺陰，肺為腎母，補(bǔ)肺陰以滋腎水，進(jìn)而補(bǔ)心神；柴胡、枳殼、川芎、茵陳疏肝通脈，清利濕熱。全方通過養(yǎng)心神以通肝脈，寓通于補(bǔ)，辨病辨證辨因互參。

2組患者治療后糖脂、轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)均較治療前改善，治療組臨床療效及治療后AST、GGT、中醫(yī)證候積分改善程度均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05，P＜0.01），說明中醫(yī)補(bǔ)心通脈法聯(lián)合西藥治療2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病有較好的臨床療效，能有效改善肝功能，緩解臨床癥狀。在改善肥胖程度和脂代謝紊亂等方面，雖未得出有效結(jié)果，但因觀察周期僅3個月，有待今后延長觀察周期以考證。

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