張 鋒

（山東省聊城市人民醫(yī)院血管外科，山東 聊城 252000）

股腘動(dòng)脈閉塞具有多階段性和多平面性特點(diǎn)，是臨床上常見下肢動(dòng)脈閉塞的類型之一[1]。可將股腘動(dòng)脈閉塞分為短段股腘動(dòng)脈閉塞和長段股腘動(dòng)脈閉塞，對(duì)于短段股腘動(dòng)脈閉塞緩則，介入治療具有較高的成功概率[2]。而對(duì)于長段股腘動(dòng)脈閉塞，介入治療由于入路選擇問題、股淺動(dòng)脈起始端閉塞問題或者球囊擴(kuò)張仍無法造影顯影等問題，成功仍然較低[3]。血管鏡最初臨床應(yīng)用于血管疾病診療內(nèi)鏡，可進(jìn)行肉眼直視下的人體血管腔內(nèi)疾病治療，隨著技術(shù)的發(fā)展，血管鏡成為了提高介入治療精準(zhǔn)度的手段之一，治愈成功率也大大提高[4]。本院利用血管鏡輔助半閉合式內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)長段股腘動(dòng)脈患者進(jìn)行治療，取得滿意聯(lián)系。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2017年6月我院我科進(jìn)行治療的長段股腘動(dòng)脈閉塞患者45例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整；（2）患者進(jìn)動(dòng)脈彩超聯(lián)合動(dòng)脈造影確診；（3）股腘動(dòng)脈閉塞長度≥10 cm；（4）TASC（泛大西洋協(xié)會(huì)公約）分級(jí)為C或D級(jí)；（5）肢體遠(yuǎn)端流出道良好；（6）脛前及脛后通暢至少1支。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整；（2）缺乏手術(shù)治療指征。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；本研究參與研究患者均簽署《參與研究知情同意書》。

經(jīng)入選及排除標(biāo)準(zhǔn)后入選研究對(duì)象45例。男性患者25例，女性患者20例；年齡分布49～69歲，平均年齡56.25±19.66歲；病程分布1.5～6年，平均病程2.5±1.9年；左下肢病變23例，右下肢病變22例；臨床表現(xiàn)包括間歇性跛行、靜息痛和足趾潰瘍，分別有22例、29例和10例（部分患者有多種表現(xiàn)）；影像學(xué)結(jié)果顯示，病變累及腘動(dòng)脈21例，合并同側(cè)股深動(dòng)脈閉塞7例，同側(cè)短段髂動(dòng)脈狹窄4例，對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈狹窄1例；TASC分級(jí)C級(jí)20例，TASC分級(jí)D級(jí)25例。術(shù)前踝肱指數(shù)0.46±0.25。

1.2 方法

患者采取平臥位進(jìn)行硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)中靜脈滴注肝素，以30～50 mg為宜。術(shù)中進(jìn)行患側(cè)股動(dòng)脈位置置管，用于術(shù)后防止血栓的局部用藥。顯露并控制股總、股淺、股深動(dòng)脈及病變遠(yuǎn)端的股腘動(dòng)脈后，在病變動(dòng)脈遠(yuǎn)近端前壁進(jìn)行切口，切口方式為縱行切口；使用硬膜剝離器將粥樣硬化內(nèi)膜分離并切斷；使用圈套式剝離器將分離并已經(jīng)切斷的粥樣硬化內(nèi)膜套入，鉗夾并進(jìn)行仔細(xì)牽拉，同時(shí)推進(jìn)剝離器械，實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣內(nèi)膜與動(dòng)脈管壁分離。切除近心端粥樣硬化斑塊；縫合。

使用血管鏡進(jìn)行內(nèi)模斑塊是否存在殘留，并進(jìn)行Fogarty取拴導(dǎo)管或內(nèi)膜剝離器進(jìn)行二次處理，如有必要，應(yīng)增加手術(shù)切口再次切除。使用濃度為1 %的肝素進(jìn)行動(dòng)脈管腔快速?zèng)_洗。

7例股深動(dòng)脈起始處狹窄或閉塞者行股深動(dòng)脈擴(kuò)大成形術(shù)，其中自體靜脈補(bǔ)片4例，PTFE人工血管補(bǔ)片3例；4例合并髂動(dòng)脈短段狹窄者同時(shí)行同側(cè)或?qū)?cè)髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)；4例同側(cè)髂動(dòng)脈閉塞者行逆行內(nèi)膜切除術(shù)。

術(shù)后處理：術(shù)后進(jìn)行2周溶栓藥物防止血栓形成；術(shù)后常規(guī)予阿司匹林100 mg，1次/d、波立維75 mg，1次/d。術(shù)后第1、3、6、9、12、18、24個(gè)月時(shí)門診復(fù)查，行動(dòng)脈彩超或CTA檢查明確股腘動(dòng)脈通暢情況。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，成功率100%。動(dòng)脈內(nèi)膜切除長度9～36 cm，平均長度22.4±8.1 cm。手術(shù)時(shí)間80～220分鐘，平均手術(shù)時(shí)間150.4±80.9分鐘。術(shù)后患者的間歇性跛行、靜息痛等癥狀消失。術(shù)后踝肱指數(shù)提高至0.94±0.39（P＜0.01）。術(shù)后2周經(jīng)動(dòng)脈置管造影證實(shí)股腘動(dòng)脈通暢率100 %，未發(fā)現(xiàn)＞30%的殘余狹窄。45例患者均獲隨訪1～24個(gè)月，累積通暢率85.7%，保肢率100%，其中5例分別于術(shù)后9、12、14、19、24個(gè)月時(shí)出現(xiàn)患肢間歇性跛行或靜息痛，影像學(xué)檢查提示股腘動(dòng)脈慢性閉塞，其中3例再次手術(shù)行股腘動(dòng)脈旁路術(shù)治療，術(shù)后患肢血運(yùn)改善，隨訪期間旁路通暢；2例行自體骨髓干細(xì)胞移植治療后血運(yùn)改善，靜息痛癥狀消失，仍殘余間跛距離

200～300 m。

3 討 論

血管鏡輔助半閉合式內(nèi)膜切除術(shù)治療長段股腘動(dòng)脈閉塞優(yōu)勢(shì)明顯：①手術(shù)時(shí)間短，本研究顯示手術(shù)平均時(shí)間為150.4±80.9分鐘。半閉合式內(nèi)膜切除術(shù)使用套圈式內(nèi)膜剝脫器操作時(shí)，順行、逆行剝脫相結(jié)合，有利于徹底切除內(nèi)膜[5,6]。②血管鏡有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈管腔內(nèi)殘余斑塊或內(nèi)膜，降低術(shù)后急性血栓形成發(fā)生率，提高手術(shù)成功率[7,8]。本研究手術(shù)成功率100%。

該術(shù)式應(yīng)注意以下問題：①術(shù)中盡量避免廣泛游離病變動(dòng)脈。因動(dòng)脈游離后，動(dòng)脈壁的血液循環(huán)遭到破壞，影響管壁新陳代謝及動(dòng)脈內(nèi)膜再生長[9,10]。②術(shù)后常規(guī)使用抗血小板藥物，防止血栓形成。股動(dòng)脈需留置導(dǎo)管，以便于術(shù)后應(yīng)用抗凝、溶栓藥物（治療2周），保證手術(shù)效果，同時(shí)便于及時(shí)經(jīng)管動(dòng)脈造影了解管腔通暢情況[11,12]。

綜上所述，血管鏡輔助下半閉合式內(nèi)膜切除術(shù)治療長段股腘動(dòng)脈閉塞性病變操作方法簡單，技術(shù)成功率高，手術(shù)創(chuàng)傷小。