周曉靜 管麗 陳曉平 魯?shù)?張燚

鼻出血是耳鼻咽喉科最常見的急癥，約占門急診的2%，尤其老年高血壓患者在氣候冷熱交替時更易發(fā)生鼻腔血管破裂出血。臨床上由于患者年齡大、出血多、患者和家屬緊張會使血壓更高更易加重出血。鼻出血的治療方法有多種，明確出血部位，找到出血點，給予恰當(dāng)處置是治療鼻出血最有效的辦法。鼻內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)是最常見且有效的方法。

鼻內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)是治療鼻出血的微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快，病人易接受等優(yōu)勢[1]，近年來逐漸被公認(rèn)為治療鼻出血的首選方法。老年高血壓性鼻出血發(fā)病急，病情重，進展快，難以自止，處理不當(dāng)易復(fù)發(fā)，加上患者緊張、情緒波動會加重出血，后果嚴(yán)重，多數(shù)患者需要手術(shù)治療[2]。因此，做好老年高血壓性鼻出血的護理對鼻內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)的療效具有重要意義?，F(xiàn)將2016年1月～2017年12月我科收治的156例老年高血壓患者進行回顧與分析。報告如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇2016年1月～2017年12月在我科就診收治的156例老年高血壓患者（≧60歲），年齡區(qū)間60～89歲。其中男95例，女61例，其中臨界高血壓43例，高血壓I期62例，高血壓II期38例，高血壓III期13例。全部患者均在局麻下行鼻內(nèi)鏡下出血點電凝止血術(shù)，所有患者均住院觀察一日，術(shù)后一月隨訪均無再出血及并發(fā)癥發(fā)生。

2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①老年高血壓患者；②年齡≧60歲；③所有患者主要表現(xiàn)為鼻腔反復(fù)出血或一次性大量出血，出血量＞200ml，采用填塞法治療無效，手術(shù)時均在急性出血期；④血常規(guī)及凝血時間等指標(biāo)正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻腔鼻竇鼻咽部腫瘤疾??；②外傷性出血；③長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫類藥物；④伴有肝腎疾?。虎菽δ墚惓?；⑥合并其他治療禁忌證。

3 手術(shù)方法

常規(guī)準(zhǔn)備好鼻內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)、器械包、吸引器、雙極電凝。常規(guī)消毒鋪巾，給予1%地卡因+腎上腺素棉片在患者出血的鼻腔進行局部表面麻醉和收斂,充分麻醉后用吸引器將鼻腔分泌物和血凝塊吸干凈，用鼻內(nèi)鏡探視鼻腔，找到出血部位后用雙極電凝在出血周圍和出血點處電凝止血，局部填塞金霉素眼膏涂好的明膠海綿，保護創(chuàng)面，防止引起鼻腔粘連。術(shù)后一周復(fù)查，一月隨診。

結(jié)果

156例患者行鼻內(nèi)鏡電凝止血術(shù)，一周后復(fù)查發(fā)現(xiàn)患者血壓控制尚可，鼻腔黏膜偽膜形成良好，6例患者血痂未完全脫落，清理后，未見明顯活動性出血。術(shù)后隨訪1個月，僅3例鼻出血患者恢復(fù)期間出現(xiàn)患側(cè)鼻腔少量血絲樣分泌物，自行壓迫后可自止，未予特殊處理，余患者均未見出血再發(fā)。

1 護理措施

1.1術(shù)前護理

1.1.1常規(guī)護理

患者入院后立即通知醫(yī)生并給予常規(guī)護理。囑咐取半臥位，床頭抬高15度，迅速判斷患者的病情同時對患者的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、鼻腔出血量及全身狀況進行評估，密切觀察與監(jiān)測[3]。對于出血量少的低危高血壓患者積極給予心理干預(yù)，健康宣教。對于出血量多的中高危及極高危患者（＞140/90mmhg）應(yīng)積極給予額部冷敷，根據(jù)患者血壓情況給予個性化的降壓藥物治療。叮囑患者如有血液或分泌物流入口腔應(yīng)及時吐出，以免造成胃部不適引起惡心、嘔吐而加重出血和血壓升高。

1.1.2完善術(shù)前檢查、護理

患者入院后仔細(xì)詢問病史，了解患者平素血壓控制情況，有無用藥，服用藥物是否規(guī)律。有無糖尿病、冠心病等其他疾病。進行術(shù)前血常規(guī)、凝血功能檢查，對于長期慢性出血的病人可以先進行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢查。對于急性大量出血的病人需要緊急鼻內(nèi)鏡下手術(shù)的患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，同時進行心電、血壓監(jiān)護，密切觀察血生命體征變化及估計出血量。

1.1.3心理干預(yù)、護理

老年鼻出血患者一般出血兇猛、時間較長，且難以自行止住?；颊呔窬o張、恐懼、焦慮，往往加重出血。一些患者門急診入院手術(shù)前都進行填塞治療，填塞后患者痛苦，感覺較差，難以耐受，希望盡快手術(shù)但又擔(dān)心術(shù)后再出血，應(yīng)加強與患者溝通，了解患者內(nèi)心顧慮，耐心解釋，安撫病人情緒[4]，舒緩患者緊張狀態(tài)。

1.2術(shù)中護理

評估患者全身狀態(tài)并積極采取相應(yīng)措施，給予患者手術(shù)全程心電監(jiān)護，記錄患者心率、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度，必要時開放靜脈通路。手術(shù)過程中，不斷安慰病人，緩解緊張情緒，解除患者的思想顧慮及恐懼感，避免因精神因素引起血壓增高，使出血加劇。對術(shù)前進行藥物降壓的患者應(yīng)密切注意血壓及心率的變化，防止低血壓的發(fā)生。囑咐病人安靜、勿動，以免鼻內(nèi)鏡手術(shù)過程中造成鼻腔黏膜不必要的損傷。鼻內(nèi)鏡下治療鼻出血能夠準(zhǔn)確的確定出血部位，清除血凝塊，同時可以檢查鼻腔、鼻竇及鼻咽部的情況。找到出血點后直接用雙極電凝燒灼血管斷端，治療效果好、創(chuàng)面小、痛苦少、恢復(fù)快、術(shù)后不需要加壓填塞，患者無痛苦，頗受患者歡迎。同時在手術(shù)過程中可以及時給患者提供準(zhǔn)確的信息，增強患者的治療信心。

1.3術(shù)后護理

鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，術(shù)后護理主要包括填塞護理、健康教育、飲食護理、出院指導(dǎo)。患者鼻腔燒灼創(chuàng)面敷以涂好金霉素眼膏的明膠海綿，囑咐患者明膠海綿可以保護創(chuàng)面，防止鼻腔粘連。明膠海綿可以自行吸收，患者無需將其取出。告知患者出院后需要規(guī)律服藥，控制血壓，根據(jù)心內(nèi)科醫(yī)生的建議積極治療高血壓，預(yù)防并發(fā)癥。保持良好心情，避免心情波幅太大[5]。健康合理飲食，建議低脂低鹽飲食，富含維生素及纖維素清淡易消化的軟食。保持大便通暢，避免用力排便而引起再次出血。戒煙戒酒，不劇烈運動，注意休息[6]。由于老年患者記憶力較差，我們制作了鼻出血出院指導(dǎo)手冊，增強患者的依從性，提高手術(shù)療效。

討論

老年患者發(fā)生鼻出血的病因以高血壓為主，傳統(tǒng)的處理主要包括藥物治療、填塞療法、血管結(jié)扎術(shù)、介入及栓塞治療，其療效均具有一定的局限性[7]，老年患者由于其心理承受力及身體耐受降低，鼻腔黏膜干燥、萎縮,容易恐懼及焦慮[8]等因素。往往難以接受和配合以上治療方法。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以直接找到具體的出血點，具有不可替代的優(yōu)勢，患者接受意愿強，再出血情況極少。尤其對于鼻腔深部出血如下鼻道后穹窿、中鼻道頂端、嗅裂區(qū)，填塞止血往往難以達到滿意的止血效果，并且可能加劇老年患者的負(fù)面情緒，而鼻內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)效果突顯。在圍手術(shù)期，做好老年患者護理工作非常重要，術(shù)前對患者整體情況的評估，給予個體化護理措施，囑患者手術(shù)時放松心情及注意事項，能使患者在術(shù)中更好的配合醫(yī)生操作。術(shù)后給予相關(guān)的健康教育康復(fù)指導(dǎo)，囑咐患者積極治療高血壓，從藥物、飲食、心情等方面做起養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，控制血壓，預(yù)防鼻出血的再發(fā)生。