姚 問 吳碧雯 張江松 姜 碩 林咸明

天灸屬非火熱性灸法的一種，是指將具有刺激性的藥物涂敷于穴位或患處，使局部充血潮紅，敷后皮膚起泡而達(dá)到防治疾病目的的一種中醫(yī)外治法，又稱為發(fā)泡灸、藥物灸、自灸、冷灸等。它通過穴位或局部的刺激、發(fā)泡藥物的藥理作用等激發(fā)神經(jīng)—體液—內(nèi)分泌或經(jīng)絡(luò)—臟腑系統(tǒng)，從而對(duì)人體各系統(tǒng)的功能產(chǎn)生適應(yīng)性調(diào)整作用，達(dá)到治病目的?！疤炀摹币辉~首次出現(xiàn)在南北朝·宋凜《荊楚歲時(shí)記》：“八月十四日，民并以朱水點(diǎn)兒頭額，謂之天灸?！睉?zhàn)國帛書《五十二病方》中記載“虹……以（芥）印其中顛”，提出用白芥子泥敷百會(huì)穴來治療蛇咬傷。晚清吳師機(jī)強(qiáng)調(diào)：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥；所異者法耳?！苯陙硖炀寞煼ㄔ谂R床上應(yīng)用日益廣泛，療效顯著，現(xiàn)從貼敷時(shí)間、藥物組成、穴位選擇、發(fā)泡程度和臨床應(yīng)用等五個(gè)方面將該療法的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀概述如下。

1 貼敷時(shí)間

根據(jù)“天人合一”和“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”的中醫(yī)理論，夏季氣溫高，人體腠理開泄，機(jī)體陽氣旺盛，藥力易達(dá)體內(nèi)臟腑，激發(fā)體內(nèi)正氣，起到扶正祛邪的作用，而冬至亦為陽氣升發(fā)之時(shí)，三九天施治，具有補(bǔ)氣助陽之效，因此，天灸療法大都在三伏天和三九天進(jìn)行。陳清海[1]將216例變應(yīng)性鼻炎患者分為觀察組與對(duì)照組各108例，觀察組予中藥穴位貼敷治療，對(duì)照組予鹽酸西替利嗪口服治療，結(jié)果表明三伏天穴位貼敷近期療效與鹽酸西替利嗪無差異，其遠(yuǎn)期療效優(yōu)于鹽酸西替利嗪，且復(fù)發(fā)率低。梁雪貞等[2]發(fā)現(xiàn)三九天藥物敷貼對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者鼻中隔偏曲情況、鼻甲體征、鼻黏膜顏色和鼻黏膜體征均有顯著改善。

也有醫(yī)家認(rèn)為天灸療法不應(yīng)局限于三伏、三九天，日常時(shí)間也可開展。陳靜等[3]將55例鼻炎患者隨機(jī)分為三伏灸組28例和穴位貼敷組27例，分別在三伏天期間與三伏天前進(jìn)行貼敷，發(fā)現(xiàn)同一季節(jié)段三伏天與非三伏天穴位貼敷均能改善癥狀。李少華等[4]發(fā)現(xiàn)日常天灸對(duì)常年性變應(yīng)性鼻炎的臨床療效與三九天灸相當(dāng)，具有不受時(shí)間、季節(jié)限制的優(yōu)點(diǎn)，更適合臨床廣泛應(yīng)用。

2 藥物組成

臨床上天灸藥物多選用辛香發(fā)散的刺激性藥物以促進(jìn)吸收，常用有白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛、麝香、生姜汁等。白芥子入肺經(jīng)，功能利氣豁痰，溫中散寒，為治療寒痰凝結(jié)之痰飲、咳喘的要藥。延胡索善于活血行氣止痛。甘遂性苦、寒，歸肺、腎、大腸經(jīng)，具有瀉水逐飲，消腫散結(jié)的作用。細(xì)辛芳香走竄入肺，外散風(fēng)寒，內(nèi)化寒飲，善疏上下之風(fēng)邪。麝香具開竅醒神、活血散瘀之功?？抡A等[5]將82例陽虛型過敏性鼻炎患者隨機(jī)分為觀察組42例和對(duì)照組40例，觀察組采用天灸配合神闕穴閃火罐治療，藥物組成為白芥子 12g，黃芪 20g，肉桂 5g，細(xì)辛 3g，麻黃 6g，對(duì)照組口服氯雷他定，結(jié)果觀察組有效率87.8%，對(duì)照組78.9%。陳荷光[6]采用發(fā)泡灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者89例，藥物選取肉桂、細(xì)辛、川芍、甘遂、附子、威靈仙、白芥子、紫荊皮各適量，治療總有效率100%。吳師機(jī)在《理瀹駢文》中指出“膏中用藥味，必得通經(jīng)走絡(luò)，開竅透骨，撥病外出之品為引。”《張氏醫(yī)通》中有關(guān)于天灸藥物的描述“方用白芥子凈末一兩，延胡索一兩，甘遂、細(xì)辛各半兩，共為細(xì)末，入麝香半錢，柞勻，姜汁調(diào)涂肺俞、膏肓、百勞等穴”。堪稱經(jīng)典天灸方，后世多在此方基礎(chǔ)上加減而成。

3 穴位選擇

根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的循經(jīng)取穴原則，《素問》亦云：“治臟者，治其俞?！惫逝R床上大多選用背部俞穴，如大椎、肺俞、風(fēng)門、膏肓、腎俞等。大椎是手足三陽交會(huì)之處，總督一身之陽，可增強(qiáng)抗病能力。肺俞、風(fēng)門、膏肓為足太陽膀胱經(jīng)穴，有宣肺理氣之功。腎俞可補(bǔ)腎益氣，強(qiáng)壯腰膝。研究[7]亦發(fā)現(xiàn)冬病夏治穴位貼敷位居前10位的常用腧穴是肺俞、定喘、心俞、膈俞、膻中、腎俞、膏肓、大椎、脾俞、天突，多屬于足太陽膀胱經(jīng)、任督脈和經(jīng)外奇穴。張新怡等[8]發(fā)現(xiàn)風(fēng)門、肺俞、膏肓穴位組合對(duì)肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎患者的臨床癥狀及體征改善明顯。

根據(jù)不同的疾病和證型選取不同的穴位組合，辨病與辨證相結(jié)合，療效更佳。賀君等[9]將554例虛寒型支氣管哮喘患者隨機(jī)分為A組（虛寒藥＋虛寒穴組）138例、B組（虛寒藥＋常規(guī)穴組）138例、C組（常規(guī)藥＋虛寒穴組）139例和D組（常規(guī)藥＋常規(guī)穴組）139例，各組總有效率分別為96.4%、93.5%、94.2%、83.5%，說明天灸療法防治虛寒型哮喘患者總有效率以虛寒藥＋虛寒穴組最高。莊禮興等[10]發(fā)現(xiàn)辨證選穴較常規(guī)選穴在改善哮喘患者的肺功能、減少哮喘癥狀和控制哮喘發(fā)作方面療效更佳，且持續(xù)時(shí)間更長。

4 發(fā)泡程度

古人在灸治中十分重視灸瘡，把灸瘡發(fā)與不發(fā)看作取效的關(guān)鍵，認(rèn)為只有灸瘡起發(fā)，才能起到扶正祛邪作用?！夺樉馁Y生經(jīng)》：“凡著艾得灸瘡，所患即瘥，不得瘡發(fā)，其疾不愈。”《小品方》：“灸得膿壞，風(fēng)寒乃出，不壞，則病不除也?！毙旌蟮萚11]采用三伏灸貼治療支氣管哮喘患者，發(fā)現(xiàn)中水泡組療效優(yōu)于小水泡組，大水泡組療效優(yōu)于中水泡組。莊進(jìn)飛等[12]發(fā)現(xiàn)強(qiáng)刺激組對(duì)變應(yīng)性鼻炎患者癥狀和體征的改善更優(yōu)。林忠嗣等[13]發(fā)現(xiàn)貼敷后發(fā)泡的支氣管哮喘患者臨床療效比無發(fā)泡的患者更明顯，發(fā)作次數(shù)明顯減少。

5 臨床應(yīng)用

研究表明，天灸療法疾病譜分布較廣，涉及11類系統(tǒng)疾病，58個(gè)病種，以呼吸系統(tǒng)、兒科、耳鼻喉科、骨傷科、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病為多[14]。張小江等[15]發(fā)現(xiàn)穴位貼敷療法治療哮喘在總有效率、緩解哮喘患者1秒用力呼氣容積（FEV1）方面優(yōu)于藥物治療等療法。龍海翔等[16]將110例小兒腹瀉患者分為治療組和對(duì)照組，分別予發(fā)泡灸及常規(guī)口服藥治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)泡灸治療小兒腹瀉療效顯著，一次性治愈率極高，且具有使用方便、痛苦小、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。李媛媛[17]將頑固性面癱患者隨機(jī)分為觀察組50例和對(duì)照組45例，對(duì)照組予常規(guī)針刺治療，觀察組加用發(fā)泡灸治療，結(jié)果觀察組與對(duì)照組總有效率分別為68.0%和33.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。林剛等[18]使用天灸配合電針治療腰椎管狹窄癥834例，治愈336例，好轉(zhuǎn)414例，無效84例，總有效率89.9%。楊海征等[19]將76例寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者隨機(jī)分為2組，治療組38例采用暖宮去瘀湯結(jié)合天灸療法治療，對(duì)照組38例采用田七痛經(jīng)膠囊治療，結(jié)果治療組總有效率94.7%顯著高于對(duì)照組55.2%。彭美芳等[20]將慢性蕁麻疹患者60例隨機(jī)分為治療組31例和對(duì)照組29例，治療組加用天灸及自血療法，對(duì)照組口服咪唑斯汀，結(jié)果治療組總有效率93.5%高于對(duì)照組的93.10%。

綜上所述，天灸療法是一種古老而獨(dú)特的療法，臨床上廣泛應(yīng)用于內(nèi)外婦兒等各科病證，尤其以呼吸系統(tǒng)的過敏性鼻炎、支氣管炎、哮喘等為多，對(duì)一些頑疾痼疾也有著奇特作用，臨床療效確切，但仍存在以下幾點(diǎn)問題。（1）“冬病夏治”三伏天灸療法已廣為患者接受，天灸療法作為穴位敷貼的一種，通過時(shí)間、穴位、藥物刺激共同起作用，貼敷時(shí)間不應(yīng)局限，日常均可開展，從而體現(xiàn)“治未病”的學(xué)術(shù)思想，達(dá)到防病治病的目的。（2）現(xiàn)代各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)處方，藥物組成、配比，制備方法及穴位選擇缺乏標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，天灸藥物均有促使發(fā)泡的作用，但其藥性不同，主治病癥各有側(cè)重，天灸療法應(yīng)在辨病辨證的基礎(chǔ)上開展，藥物、穴位選擇因人而異，避免多病一方。（3）天灸療法會(huì)造成局部皮膚較強(qiáng)的刺激，甚至發(fā)泡形成輕度皮損，古人認(rèn)為發(fā)泡后產(chǎn)生灸瘡療效較好，但基于現(xiàn)代的醫(yī)療環(huán)境，應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)、年齡、病情、疼痛耐受程度等，做好醫(yī)患溝通，消除患者顧慮，在既保證安全又盡可能發(fā)揮作用的前提下，探究最適宜的刺激量。（4）天灸療法對(duì)虛寒型病證有良好效果，在發(fā)揮其優(yōu)勢病種的同時(shí)，應(yīng)擴(kuò)大其適應(yīng)癥，但也并非百病可治，不能盲目夸大其療效。（5）目前天灸療法的研究多限于病例數(shù)較少的臨床觀察和經(jīng)驗(yàn)介紹，缺乏多樣本、多中心的統(tǒng)計(jì)和嚴(yán)格遵循隨機(jī)，對(duì)照，盲法原則的實(shí)驗(yàn)及其機(jī)制研究，為其提供有力的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。上述問題有待今后研究工作中解決，以進(jìn)一步提高天灸的療效和更廣泛的臨床應(yīng)用。

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