崔馨予

摘 要：免疫治療一直以來是人們研究的熱點。隨著基因重組技術(shù)的不斷發(fā)展以及人們對腫瘤發(fā)病機制的深入認識，嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）免疫療法得以在臨床試驗研究中開展。 理論上，CAR-T免疫療法可以特異性、靶向性地殺傷腫瘤細胞，同時為個體化腫瘤免疫治療提供無限可能，前景樂觀。目前此療法已經(jīng)可以有效治療急性髓系白血病，急性淋巴細胞白血病及黑色素瘤等一系列高發(fā)病癥，但同時也伴隨著發(fā)生細胞因子風(fēng)暴等風(fēng)險。盡管CAR-T細胞治療過程中會出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，但它仍被認為是腫瘤治療中最有前景的技術(shù)之一，同時也被認為有更廣闊的應(yīng)用前景和令人振奮的臨床療效。

關(guān)鍵詞：CAR-T；免疫治療；白血??；黑色素瘤；細胞因子釋放綜合征

中圖分類號：R730.5 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1671-2064（2017）23-0180-02

1 CAR-T介紹

眾所周知，癌癥三大傳統(tǒng)治療方法——手術(shù)、放療、化療，近半世紀(jì)來已有大幅進步， 但令人遺憾的是這些治療方法并不令人非常滿意，近年來的死亡率并無明顯下降，所以癌癥的免疫治療又再次引起人們的重視。這種新被人們開發(fā)的CAR-T技術(shù)，即嵌合抗原受體T細胞免疫療法。這種免疫療法是通過將外源性人工設(shè)計的CAR基因?qū)隩細胞內(nèi)進行基因修飾改造后得到表達有CAR的T細胞，然后將這些細胞在體外規(guī)?；瘮U增后再回輸給患者進行治療的方法。[1]

2 CAR-T技術(shù)免疫治療應(yīng)用范圍

急性髓系白血?。杭毙运柘蛋籽。ˋML）是一種血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，以克隆性增殖異常分化的惡性細胞浸潤骨髓、血液及其他組織為特點[2，3]。髓系白血病中存在一群具有自我更新分化能力的白血病細胞LSCs，其以CD123為特點[4]。CD123是一種糖蛋白，可以與CD131組成高親和力的IL-13受體，一旦其與IL-13結(jié)合，便可促進細胞的增殖及存活。所以CD123分子是CAR-T治療AML的潛在靶點，抗CD123 CAR-T具有靶向清除病原細胞（即LSCs）及原始細胞的能力。而CART123在臨床前試驗中顯示出了明顯的抗腫瘤效應(yīng)[5，6]，這也表明CAR-T細胞治療技術(shù)在髓系腫瘤應(yīng)用上具有極大潛能。除CD123外，其他主要的AML治療靶點還有CD33，Lewi sY，F(xiàn)Rβ等。此外，TIM-3，CLL-1等由于表達特異性，也有希望成為AML治療靶點[7，8]。

急性淋巴細胞白血?。杭毙粤馨图毎籽。ˋLL）是在血液惡性腫瘤疾病中最?；嫉囊环N疾病，患者通常經(jīng)過化療或者造血干細胞移植等治療后，仍然有比較高的疾病復(fù)發(fā)率和死亡率。目前針對患者的腫瘤細胞表面表達CD19抗原，采用輸注CD19嵌合抗原受體T細胞的免疫治療方法，已在復(fù)發(fā)難治B細胞白血病和淋巴瘤的早期實驗顯示出振奮人心的結(jié)果[6-9]。這種療法是利用基因改造的技術(shù)，首先表達B細胞表面分子CD19+的特異性嵌合抗原的受體，然后將其轉(zhuǎn)染至T細胞，同時在體外大量擴增該T細胞后再輸回給患者。這種基因改造過的CAR-T細胞的表面含有特異性識別位點，該位點能夠識別B細胞上的CD19抗原，另外CD19的持續(xù)性刺激能夠使CAR-T細胞可以不斷地進行增殖和活化，這種增殖能夠在患者體內(nèi)產(chǎn)生成千倍的能夠有效殺傷白血病細胞的CAR-T細胞。而CAR-T在治療淋巴細胞白血病上取得的療效，證明了兩個關(guān)鍵問題：其一是CAR-T能夠很好地識別腫瘤細胞；其二是CAR-T對腫瘤細胞具有可信的殺傷能力。

黑色素瘤：人內(nèi)源性逆轉(zhuǎn)錄病毒K（HERV-K）包膜蛋白是多種腫瘤細胞表面的相關(guān)性抗原[10-16]，包括乳腺癌、卵巢癌、惡性黑色素瘤等，其在正常細胞表面均不表達。HERV-K與惡性黑色素瘤的早期轉(zhuǎn)移潛能呈現(xiàn)正相關(guān)性，Krishnamurthy等[17]利用抗原特異性結(jié)合的特點，在T細胞表面設(shè)計可以特異性地識別HERV-K的CAR，之后該CAR-T就能特異性識別并與其結(jié)合，發(fā)揮抗腫瘤作用。預(yù)臨床試驗數(shù)據(jù)顯示，嵌合HERV-K受體的T細胞（CAR-T）可準(zhǔn)確作用于表達HERV-K的腫瘤細胞表面并且殺傷腫瘤細胞。由于HERV-K在正常細胞表面無表達，其特異性表達于HIV、白血病及多種腫瘤細胞表面，因此，嵌合HERV-K受體的T細胞可用于多種腫瘤治療。此外，黑色素瘤細胞分化的抗原糖蛋白100有較強的免疫原性，并在惡性黑色素瘤中過度表達，可作為惡性黑色素瘤靶向治療的靶點之一[18]。

3 CAR-T治療的毒性反應(yīng)

目前已發(fā)現(xiàn)的主要毒性反應(yīng)是細胞因子釋放綜合征以及脫靶效應(yīng)兩種反應(yīng)。

（1）細胞因子釋放綜合征（CRS）：CAR-T細胞大量殺傷腫瘤細胞的同時會引發(fā)白介素-6（IL-6）、IL-12、γ-干擾素等炎性因子的大量釋放，同時可能出現(xiàn)頭痛、心動過速、低血壓或者呼吸急促等身體不適癥狀，另外嚴(yán)重的患者可能會出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、或者多處器官功能喪失，更嚴(yán)重的患者甚至導(dǎo)致死亡。糖皮質(zhì)激素和白介素-6拮抗劑治療可以降低CRS引起的病死率[19]，但是另一方面，糖皮質(zhì)激素不僅能夠抑制炎性反應(yīng)，同時也會抑制CAR-T細胞的抗腫瘤活性，這種拮抗劑治療雖然能降低病死率，可能也會導(dǎo)致治療的不成功。因此CRS防治的關(guān)鍵點是尋找比較合適的生物標(biāo)志物。Davila等[20]不僅發(fā)現(xiàn)能夠作為判斷CRS嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)---血清C反應(yīng)蛋白，同時也確定了嚴(yán)重CRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過這些指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)可確定哪些患者需要進行類固醇或IL-6拮抗劑治療。

（2）脫靶效應(yīng)：脫靶效應(yīng)就是指CAR-T細胞在抗腫瘤的同時不僅能殺傷癌細胞，也可能會對正常組織帶來損傷。如果正常組織也表達CAR抗原，就會造成脫靶效。因此為了避免脫靶效應(yīng)發(fā)生，提高臨床安全性，應(yīng)選擇在腫瘤表面特異性表達的靶抗原，而在正常細胞中低表達或者不表達的抗原。目前具有腫瘤特異性的靶點已經(jīng)鑒定出來的數(shù)量有限，同時CD19是B細胞腫瘤療效確定的靶點。而CD20可能成為新的靶抗原[21]。主要表現(xiàn)為B細胞發(fā)育不全甚至衰竭的脫靶效應(yīng)中，能用丙種球蛋白作為代替進行治療。與此同時，B細胞的缺乏也是確定CAR-T細胞持久性以及有效性的可靠指標(biāo)之一。抑制性CAR[22]和組合抗原識別信號平衡CAR[23]正在臨床前的研究階段。帶有誘導(dǎo)性自殺基因的自控型CAR-T也在研究中[20]，另外，由于需要一定時間才能激活自殺基因，自殺基因僅僅能對慢性脫靶毒性有作用。endprint

4 結(jié)語

CAR-T細胞治療是免疫治療領(lǐng)域中的焦點，極其有希望徹底改變某些腫瘤的臨床治療現(xiàn)狀，甚至被醫(yī)學(xué)界認為是腫瘤治療領(lǐng)域最有可能治愈癌癥的方向[25]。然而，在治療過程中也出現(xiàn)了多種不良反應(yīng)，如細胞因子釋放綜合征和脫靶效應(yīng)等。所以CAR-T細胞治療仍需更多研究和更進一步臨床試驗的經(jīng)驗積累，并結(jié)合既往及新近靶向治療的經(jīng)驗，CAR-T細胞治療會有更廣闊的應(yīng)用前景和令人振奮的臨床療效。

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