賴福生

[摘要]目的 探討復(fù)位自鎖髓內(nèi)釘與雙鋼板固定治療肱骨干骨折的效果。方法 選取2017年1月～2017年10月我院收治的68例肱骨干骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)單雙號(hào)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，每組各34例。對(duì)照組采用雙鋼板固定，研究組采用復(fù)位自鎖髓內(nèi)釘固定，比較兩組的臨床效果。結(jié)果 研究組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組（P<0.01）；研究組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后骨折愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）；研究組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分中術(shù)后疼痛、肌力評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；研究組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分中疼痛、活動(dòng)功能評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 復(fù)位自鎖髓內(nèi)釘與雙鋼板固定治療肱骨干骨折具有術(shù)中失血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后骨折愈合快、術(shù)后肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)功能好等優(yōu)點(diǎn)，值得應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]復(fù)位自鎖髓內(nèi)釘；雙鋼板固定；肱骨干骨折

[中圖分類號(hào)] R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）10（a）-0106-04

[Abstract] Objective To explore the efficacy of reduction self-locking intramedullary nails and double-plate fixation in the treatment of humeral shaft fractures. Methods A total of 68 patients with humeral shaft fracture treated in our hospital from January 2017 to October 2017 were selected as the subjects， and divided into study group and control group by single and double digit table method， 34 cases in each group. The control group was fixed with double plates， and the study group was fixed with reduction self-locking intramedullary nail. The clinical effects were compared between the two grups. Results The amount of intraoperative blood loss of the study group was significantly less than that in the control group （P<0.01）. The operation time and postoperative fracture healing time of the study group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. The postoperative pain， muscle strength and total score of Constant-Murley shoulder function score of the study group were significantly higher than the control group （P<0.05）. The pain， active function and total score of hospital for special surgery score of the study group were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. Conclusion The reduction self-locking intramedullary nail compared with double plate fixation in the treatment of humeral shaft fracture has less blood loss during operation， short operation time， quick postoperative fracture healing， good postoperative shoulder and elbow joint function. It is worthy of application.

[Key words] Reduction self-locking intramedullary nail； Double plate fixation； Humeral shaft fracture

肱骨干骨折是指肱骨外科頸以下1～2 cm至肱骨踝上2.0 cm之間的骨折，是臨床常見(jiàn)的骨折類型，約占所有骨折的5.0%[1]。肱骨干骨折后，由于骨折部位肌肉附著點(diǎn)不同，暴力作用方向及上肢體位的關(guān)系，肱骨干骨折可有不同的移位情況，手法復(fù)位治療過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)位移的糾正。肱骨干骨折的治療可分為保守治療及手術(shù)治療，保守治療方式包含U型接骨夾板、上臂懸垂石膏、維耳波上肢支持帶制動(dòng)、功能支架等，保守治療創(chuàng)傷小，但對(duì)于骨折成角大、短縮畸形的肱骨干骨折則不適用，易導(dǎo)致術(shù)后外形差、術(shù)后功能恢復(fù)差。手術(shù)是肱骨干骨折的重要治療方法，隨著固定器械及手術(shù)方式的不斷進(jìn)展，復(fù)位自鎖髓內(nèi)釘固定治療在肱骨干骨折獲得了廣泛的應(yīng)用。本文進(jìn)行了復(fù)位自鎖髓內(nèi)釘與雙鋼板固定治療肱骨干骨折的效果對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2017年10月我院骨科收治的68例肱骨干骨折患者作為研究對(duì)象，采用單雙號(hào)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，每組各34例。對(duì)照組男22例，女12例；年齡24～53歲，平均（35.3±7.4）歲；骨折原因：交通事故26例，摔傷6例，墜落2例；左側(cè)肱骨干骨折18例，右側(cè)肱骨干骨折16例；AO骨折分型：A型21例，B型13例；閉合性骨折30例，開(kāi)放骨折4例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）危險(xiǎn)程度分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)4例。研究組男20例，女14例；年齡20～56歲，平均（35.8±7.9）歲；骨折原因：交通事故24例，摔傷7例，墜落3例；左側(cè)肱骨干骨折20例，右側(cè)肱骨干骨折14例；AO骨折分型：A型23例，B型11例；閉合性骨折29例，開(kāi)放骨折5例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)3例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及認(rèn)可。

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為肱骨干骨折；②ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③知情知悉并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②心、肝、腎臟器官病變；③惡性腫瘤；④合并其他嚴(yán)重骨折。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組采用雙鋼板固定治療 經(jīng)肘后正中切口經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，充分顯露尺神經(jīng)，后牽開(kāi)保護(hù)，采用2枚克氏針依據(jù)張力帶需求打出骨道后退出，后給予尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)內(nèi)截骨，尖端呈遠(yuǎn)心端，以更好增加截骨后的接觸面積、固定強(qiáng)度，后將尺骨鷹嘴向近心端翻起，充分暴露肱骨間及關(guān)節(jié)面，骨折部位復(fù)位，選擇適當(dāng)鋼板保持與肱骨形態(tài)一致，沿組織骨膜淺面間隙插入，采用螺釘在雙鋼板兩側(cè)固定，復(fù)位后傷口縫合，術(shù)后采用肩托帶保護(hù)患肢。

1.3.2研究組采用復(fù)位自鎖髓內(nèi)釘固定治療 于骨折處外側(cè)約1.5 cm作一小切口，分離肌肉至骨折端，探查骨折端情況，采用止血鉗分離三角肌至肱骨近端骨面，清理軟組織，在導(dǎo)針引導(dǎo)下采用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，擴(kuò)髓大小以髓腔超過(guò)髓內(nèi)釘直徑1 mm為宜，食指輔助骨折復(fù)位，測(cè)量髓腔長(zhǎng)度放置大小合適的髓釘，放置主釘后再放置近端及遠(yuǎn)端髓釘，鎖定遠(yuǎn)端髓釘固定。

1.3.3術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均采用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后采用三角巾懸吊患肢，術(shù)后2 d行肌肉收縮訓(xùn)練，術(shù)后定期復(fù)查X線片，了解骨折固定及愈合情況，指導(dǎo)患者系統(tǒng)性地訓(xùn)練肩周功能，以促康復(fù)。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間。

關(guān)節(jié)功能評(píng)分：采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)價(jià)術(shù)后6個(gè)月后的肩關(guān)節(jié)功能情況，該評(píng)分包含疼痛、ADL、ROM、肌力4個(gè)維度。疼痛：無(wú)痛（15分）、輕度疼痛（10分）、中度疼痛（5分）、嚴(yán)重疼痛（0分）；ADL：不影響隨眠（2分）、正常體育活動(dòng)及娛樂(lè)（3分）、全日工作（4分）；ROM：上抬到劍突 （4 分）、頸部（ 6 分）、頭部（ 8 分）、舉過(guò)頭頂（ 10 分）；肌力： 0 級(jí) （0 分）、Ⅰ級(jí)（ 5 分）、Ⅱ級(jí)（ 10 分）、Ⅲ級(jí) （15 分）、Ⅳ級(jí) （20 分）、Ⅴ級(jí)（25分）[2-3]。得分越高提示肩關(guān)節(jié)功能越好。肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）評(píng)分，包含疼痛50分，活動(dòng)功能50分，得分越高提示肘關(guān)節(jié)功能越好[4-5]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后骨折愈合時(shí)間的比較

研究組患者的術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組（P<0.01）；研究組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后骨折愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的疼痛、肌力評(píng)分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組的疼痛、肌力評(píng)分及總分均高于術(shù)前，且研究組的術(shù)后疼痛、肌力評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較

兩組患者術(shù)前肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分的疼痛、活動(dòng)功能及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組的疼痛、活動(dòng)功能及總分均高于術(shù)前，且研究組的疼痛、活動(dòng)功能評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）（表3）。

3討論

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)展，汽車逐漸成為出行的主要交通工具，交通事故不斷增多，由此引發(fā)的肱骨干骨折發(fā)生率顯著上升。交通引發(fā)的肱骨干骨折多伴有高能量損傷，肱骨處畸形、疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)正常活動(dòng)功能下降[6-8]。肱骨干骨折治療方式較多，自鎖髓內(nèi)釘固定及雙鋼板固定是臨床應(yīng)用較多的手術(shù)治療方式[9]。

雙鋼板固定最早是由O′Driscoll針對(duì)肱骨干骨折設(shè)計(jì)的固定方式[10]，尤其適合粉碎性及骨質(zhì)疏松性肱骨干骨折，固定過(guò)程中要求遠(yuǎn)端螺釘需穿越鋼板，遠(yuǎn)端骨塊均需經(jīng)螺釘錨住另一側(cè)固定的對(duì)側(cè)骨塊，因而固定過(guò)程中為確保固定的牢固性，螺釘應(yīng)用較多且較長(zhǎng)，手術(shù)相對(duì)復(fù)雜。本研究顯示，研究組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.01），提示復(fù)位自鎖髓內(nèi)釘與雙鋼板固定比較具有更少的失血量、更短的手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。雙鋼板固定中需剝離骨膜，導(dǎo)致骨折處周圍神經(jīng)血管及血液運(yùn)動(dòng)受損，阻礙了骨折附近的軟組織愈合。帶鎖螺釘固定治療過(guò)程中避免了骨的剝離，可保護(hù)肱骨骨折的神經(jīng)結(jié)構(gòu)及血流，更有助于骨折的愈合；其次術(shù)中無(wú)需經(jīng)螺釘固定對(duì)側(cè)骨塊，不僅減少了螺釘?shù)膽?yīng)用數(shù)量，減輕了對(duì)骨塊的破壞；最后自鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)中擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨頭碎屑可實(shí)施植骨，可刺激生物因子的生成，更有利于骨折端的生長(zhǎng)及愈合[11-13]。

本研究顯示，研究組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的術(shù)后疼痛、肌力評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組；研究組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分中疼痛、活動(dòng)功能評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），提示復(fù)位自鎖髓內(nèi)釘可更好地改善肱骨干骨折患者的肩、肘關(guān)節(jié)功能。其原因主要如下。①骨折愈合更快。自鎖髓內(nèi)釘更符合人體生物學(xué)特點(diǎn)，骨折破壞小，骨折端的神經(jīng)結(jié)構(gòu)及血流保留，骨折愈合快，不易引發(fā)二次骨折、骨感染及骨不愈合等并發(fā)癥[14-16]。②復(fù)位自鎖髓內(nèi)釘固定力在中軸線上，應(yīng)力分布均勻于內(nèi)固定物及組織間，提升了骨折部位的穩(wěn)定性，骨痂形成快，術(shù)后肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳。③固定牢靠。自鎖髓內(nèi)釘經(jīng)肱骨近端置入后，經(jīng)旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘自鎖鎖片鎖定肱骨遠(yuǎn)近端骨折端，固定作用更為牢靠，骨折愈合后，可經(jīng)原切口取出，無(wú)需游離橈神經(jīng)，不會(huì)對(duì)橈神經(jīng)造成損傷；而雙鋼板固定骨折愈合后取出鋼板過(guò)程，需對(duì)周圍組織粘連分離，易引發(fā)取出術(shù)中損傷，影響關(guān)節(jié)功能[17-18]。

綜上所述，復(fù)位自鎖髓內(nèi)釘與雙鋼板固定治療肱骨干骨折比較具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短及骨折愈合時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能及肘關(guān)節(jié)功能更為理想。

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（收稿日期：2018-04-25 本文編輯：閆 佩）