劉曉棠 曾紹林 謝秩芬 徐志雄

（金堂縣中醫(yī)醫(yī)院 四川 成都 610400）

急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血，根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。臨床工作中大多數(shù)（80%～90%）急性上消化道出血是非靜脈曲張性出血，其中最常見的病因包括胃十二指腸消化性潰瘍，胃十二指腸糜爛，糜爛性食管炎，賁門粘膜撕裂，動(dòng)靜脈畸形/GAVE，其他原因有上消化道惡性腫瘤等，急性上消化道出血成年人每年發(fā)病率100/10萬～180/10萬。為探討該病的診斷和治療，現(xiàn)將我院2016年1月至2016年12月收治的上消化道出血作回顧性分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至12月底在本院內(nèi)科、脾胃病科、ICU收治的急性上消化道出血患者。其中男23例，女10例.患者年齡27～82歲。小于40歲1例，40～60歲15例，大于60歲以上16例，平均年齡60.21歲。

1.2 診斷方法

所有患者均根據(jù)病史，常規(guī)行血常規(guī)、大便常規(guī)加隱血、肝腎功、電解質(zhì)、腹部彩超等檢查，其中15例行胃鏡檢查。2例行腸鏡檢查。確診肝硬化伴食道靜脈曲張破裂出血16例，其中合并肝癌3例。確診胃十二指腸潰瘍出血7例，胃炎出血7例，胃癌出血1例，不明原因出血2例。1例經(jīng)胃鏡、腸鏡均未見確切異常，反復(fù)大便隱血陽性，查及貧血。后建議到上級(jí)醫(yī)院行小腸膠囊鏡檢查。確診小腸血管畸形。1例病史不明，追問家屬其曾有長(zhǎng)期服“止痛藥”之病史。發(fā)病2天以后來醫(yī)院。入院12+小時(shí)內(nèi)死亡。

1.3 治療方法

33例患者入院后均立即予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，予質(zhì)子泵抑制劑抑酸護(hù)胃、止血、擴(kuò)容對(duì)癥治療，肝硬化伴食道靜脈曲張破裂出血者雙通道泵人奧曲肽降低門脈高壓，止血對(duì)癥治療，合并失血性休克者，配合生脈針靜滴益氣養(yǎng)陰，同時(shí)先后配合羥乙基淀粉擴(kuò)容，靜滴紅細(xì)胞懸液糾正休克及貧血。老年患者、肝硬化伴食道靜脈曲張破裂出血者限制性補(bǔ)液，其中給予輸血治療者11例，血紅蛋白濃度最低32g/l。平均血紅蛋白濃度65g/l；經(jīng)輸血治療后平均血紅蛋白濃度達(dá)80g/l。

2.結(jié)果

經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)25例，死亡6例，其中2例因合并肝癌，拒絕輸血，2～4天死亡。1例肝硬化伴食道靜脈曲張破裂出血，雖經(jīng)輸血等積極搶救治療，22天死亡。死亡原因肝腎綜合征。2例肝硬化伴食道靜脈曲張破裂出血均入院24小時(shí)內(nèi)死亡。1例原因不明雖經(jīng)積極搶救治療，血紅蛋白濃度78g/l，24小時(shí)內(nèi)死亡。

我院肝硬化伴食道靜脈曲張破裂出血病例為多。16/33，分析原因：其肝硬化食道靜脈曲張破裂出血起病急，病情重，所以住院病例數(shù)較多，而其他出血，可能出血隱匿，或量少，經(jīng)常規(guī)抑酸護(hù)胃、止血對(duì)癥治療有效，故多于門診治療。此外個(gè)別患者未引起重視，其中三例24小時(shí)內(nèi)死亡患者，均在家發(fā)病2天以上，甚至1周，才經(jīng)急診入院。已經(jīng)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，雖經(jīng)積極搶救治療，最終效果不佳死亡。故死亡率較高，達(dá)15.15%。

3.討論

急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血，根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。根據(jù)2015年指南分析，臨床工作中大多數(shù)（80%～90%）急性上消化道出血是非靜脈曲張性出血，其中最常見的病因包括胃十二指腸消化性潰瘍，胃十二指腸糜爛，糜爛性食管炎，賁門粘膜撕裂，動(dòng)靜脈畸形/GAVE，其他原因有上消化道惡性腫瘤等[1]。

該病是臨床最常見的一種內(nèi)科急癥，發(fā)病率為50～100/10萬，病死率為8%～13.7%。嘔血和便血是其主要臨床表現(xiàn)，或者胃鏡下見胃內(nèi)血性液體。由于現(xiàn)代臨床診療技術(shù)的進(jìn)步，本病的病死率已經(jīng)控制在10%以下，較前明顯下降[2]。

上消化道大量出血病情急，變化快，嚴(yán)重者可危及生命?？剐菘?、迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位。急性上消化道出血患者的病情嚴(yán)重程度與失血量呈正相關(guān)。但真實(shí)的失血量在臨床上卻難以確定，患者嘔吐物中常混有胃內(nèi)容物，黑便中除了血液還有糞質(zhì)，另外每個(gè)消化道出血患者都會(huì)有部分血液潴留在胃腸道內(nèi)未排出。故難以根據(jù)嘔血及黑便量準(zhǔn)確判斷真實(shí)輸血量。休克指數(shù)（心率/血壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)之一，它根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量[4，5]。根據(jù)臨床研究的薈萃分析，應(yīng)用晶體液或膠體液對(duì)一般患者和外科患者并無臨床預(yù)后的差異，由于晶體液分布容量較膠體液大得多，因此用晶體液復(fù)蘇時(shí)，達(dá)到同一終點(diǎn)需要更多的液體，且可導(dǎo)致更嚴(yán)重的水腫。一般休克病人膠晶比例大于1∶2～4，使病人的血膠體滲透壓不低于20mOsm/l，Hct大于25%。根據(jù)衛(wèi)生部輸血指南（2000年）手術(shù)及創(chuàng)傷：Hb＞100g/l，不必輸血，Hb＜70g/l，應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞，Hb：70～100g/l，根據(jù)病人代償能力，一般情況和其他臟器器質(zhì)性病變輸血，急性大出血：出血量＞30%血容量，可輸入全血[5]。

曾有臨床報(bào)道。（1）對(duì)急性非大量上消化道出血患者，限制輸血策略組（HGB＜70g/L時(shí)予以輸血），積極輸血策略組（HGB為70≤HGB＜90g/L時(shí)予以輸血）。（2）相比較，限制輸血組患者的4周死亡率為5.5%，積極輸血組死亡率為7.1%，限制輸血組死亡率低于積極輸血組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。（3）組間再出血風(fēng)險(xiǎn)比較：限制輸血組的再出血發(fā)生率為9.1%，而積極輸血組再出血發(fā)生率為19.6%，限制輸血組再出血發(fā)生率顯著低于積極輸血組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。（4）肝硬化不同Child-Pugh分級(jí)亞組間死亡率和再出血發(fā)生率比較：在Child-Pugh A/B級(jí)亞組中，限制輸血組死亡率和再出血發(fā)生率均明顯低于積極輸血策略組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；然而在Child-Pugh C級(jí)亞組兩組死亡率和再出血發(fā)生率相近，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。（5）組間不良事件發(fā)生率比較：限制輸血組輸血后嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率為31.8%，積極輸血組為46.4%，限制輸血組不良事件發(fā)生率低于積極輸血組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論在急性非大量上消化道出血患者中，應(yīng)用限制輸血策略患者預(yù)后明顯好于積極輸血策略組。選擇限制輸血策略可以降低死亡率和再出血風(fēng)險(xiǎn)；降低輸血后嚴(yán)重不良事件發(fā)生率并能減少補(bǔ)救性治療措施；能夠提高急性非大量上消化道出血患者的生存率[6]。

綜上，依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查，一般可以作出急性上消化道出血的診斷，胃鏡檢查可協(xié)助明確病因診斷。對(duì)于病史不詳，體征不明顯者，尤其獨(dú)居老年人易于誤診，漏診。應(yīng)予重視。在治療上，主要是止血和原發(fā)病的治療，有休克癥狀者應(yīng)積極抗休克；經(jīng)積極治療24小時(shí)以上而仍然不能止血的重癥或年齡在45歲以上有動(dòng)脈硬化者，反復(fù)大出血者，疑有惡變者應(yīng)及時(shí)行胃腸鏡檢查并請(qǐng)ICU及外科會(huì)診[3]。

[1]《急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)》[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2015.35（10）；865-871.

[2]《急性上消化道出血的治療新進(jìn)展》[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015.01.

[3]陳獻(xiàn)盛.急性上消化道出血防治的探討[J].臨床醫(yī)學(xué),2004，08.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27（8）:581-587.

[5]趙旭]《急性上消化道出血治療中輸血策略的選擇與預(yù)后研究》[J].吉林大學(xué)，2014.04.01.