熊學梅

（江安縣中醫(yī)院 四川 宜賓 644211）

1.病理

侵蝕性葡萄胎的大體檢查可見子宮肌壁內(nèi)有大小不等的水泡狀組織，宮腔內(nèi)可有原發(fā)病灶，也可沒有原發(fā)病灶。當病灶接近子宮漿膜層時，子宮表面可見紫藍色結(jié)節(jié)。病灶可穿透子宮漿膜層或侵入闊韌帶內(nèi)。鏡下可見水泡狀組織侵入子宮肌層，有絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細胞增生和異型性，但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影。

侵蝕性葡萄胎也易引起肺或陰道轉(zhuǎn)移，偶見腦轉(zhuǎn)移。

2.臨床表現(xiàn)

多數(shù)侵蝕性葡萄胎發(fā)生在葡萄胎排空后6個月內(nèi)。根據(jù)葡萄排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)陰道出血和（或）轉(zhuǎn)移灶相關(guān)的癥狀和體征，應(yīng)考慮滋養(yǎng)細胞腫瘤的可能。對于葡萄胎排空后1年以上發(fā)病者一般診斷為絨癌，半年內(nèi)診斷為侵蝕性葡萄胎，半年至一年者，絨癌和侵蝕性葡萄胎均有可能，而繼發(fā)于流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠者臨床診斷為絨癌。

2.1 無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤

2.1.1陰道流流血：在葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，有持續(xù)不規(guī)則陰道流血，量多少不定。也可表現(xiàn)為一斷時間的正常月經(jīng)后再停經(jīng)，然后又出現(xiàn)陰道出血。

2.1.2子宮復舊不全或不均勻增大：常在葡萄胎排空后4—6周，子宮尚未恢復到正常大小，質(zhì)地偏軟，也可受肌層內(nèi)病灶部和大小的位影響，表現(xiàn)出子宮不均勻性增大。

2.1.3卵巢黃素化囊腫：由于hCG的持續(xù)作用，在葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，雙側(cè)或一側(cè)卵巢黃素化囊腫持續(xù)存在。

2.1.4腹痛：一般無腹痛，但當子宮病灶穿破資助膜層時可引起急性腹痛及腹腔內(nèi)出血癥狀。若子宮病灶壞死繼發(fā)感染也可引起腹痛及膿性白帶。黃素化囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂時也可發(fā)生急性腹痛。

2.1.5假孕癥狀：由于HCG及雌孕激素的作用，表現(xiàn)為乳房增大，乳頭及乳暈著色，甚至有初乳樣分泌，外陰、陰道、宮頸著色，生殖道質(zhì)地變軟。

2.2 轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤

多見于繼發(fā)非葡萄胎妊娠后的絨癌。最常見的部位是肺（80%），其次陰道（30%），盆腔（20%）、肝和腦各（10%）

3.診斷

3.1臨床診斷

根據(jù)葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后、或轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征，結(jié)合HCG測定檢查、超聲檢查、X線胸片、CT和核滋共振檢查等。

3.2 組織學診斷

在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影，則診斷為侵蝕性葡萄胎。

3.3 病史采集

3.3.1現(xiàn)病史：患者，女，52歲，已婚，半年前因停經(jīng)2月，在當?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院測尿HCG陽性，未作B超等檢查，考慮妊娠，行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后是否檢查刮出組織不詳，未送病檢?；颊咝g(shù)后陰道持續(xù)少量出血約2月余，又到鄉(xiāng)衛(wèi)生院檢查，測尿HCG陽性，又一次行清宮術(shù)，術(shù)后一直未來月經(jīng)，2月后到村衛(wèi)站檢查，測尿HCG陽性，村醫(yī)生告之再次懷孕，第3次做清宮術(shù)，術(shù)后一直不規(guī)則陰道流血約1月，為求治療入我科。

3.3.2入院查體：生命體征正常，心肺未聞及異常，腹軟，無壓痛，肝脾未捫及異常，?？茩z查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，壁光滑，未見紫藍色結(jié)節(jié)，陰道內(nèi)少許暗紅色積血，宮頸肥大，子宮增大約4月孕大小，邊界清，活動，無壓痛，雙附件未捫及異常。

3.3.3輔查：B超示子宮增大，葡萄胎，胸片示：右上肺球形影，右下肺斑片影，查血型、凝血、肝腎功等未見異常。

3.3.4治療：入院后完善相關(guān)輔助檢查后，在建立靜脈雙通及縮宮素維持下，行吸刮術(shù)，術(shù)中探查宮腔約14cm，吸出宮內(nèi)大量水泡樣組織及部分絨毛樣組織約500g，術(shù)中出血約100ml，手術(shù)順利，術(shù)后防感染、助宮縮及對癥支持治療。術(shù)后病檢示：宮內(nèi)組織為葡萄胎。根據(jù)病史體征結(jié)合輔查，考慮“侵蝕性葡萄胎合并肺轉(zhuǎn)移”可能性大，侵蝕性葡萄胎治療原則以化療為主，手術(shù)和放療為輔?；颊邽橹欣夏昱?，無生育要求，擬行全子宮加雙附件切除術(shù)，術(shù)后化療，經(jīng)與患者及家屬溝通后行全子宮加雙附件切除。術(shù)中見：子宮增大約4月孕大小，子宮前壁表面見紫藍色結(jié)節(jié)約5*4cm大小，已侵及子宮漿膜層，雙附件外觀未見明顯異常。剖視離體子宮見：子宮前壁肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織，宮腔內(nèi)可見大量水泡樣組織。術(shù)后抗炎對癥治療。術(shù)后病檢示：葡萄胎侵及子宮肌層。術(shù)后查血HCG示：176MIU/L，術(shù)后以氟尿嘧啶（5-FU）每日1.5g靜滴，8小時滴完。單一化療10天。復查血HCG示：760MIU/L。因本院治療條件有限，2周后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，據(jù)調(diào)查，經(jīng)氟尿嘧啶1.5g和1.25g交替加放線菌素-D（ACT-D）200和400交替靜滴8天，加甲氨蝶呤（MTX）20mg肌注5天，同時口服保肝及升白細胞藥等治療。一療程治療后查血HCG 降到25MIU/L，兩周后再次重復上述治療8天，復查血HCG小于5，胸片示：右下肺斑片影消失，連續(xù)兩次復查血HCG正常，雙肺未見異常，肝腎功無損害，痊愈出院。

4.結(jié)論

對有停經(jīng)史，HCG陽性，要求做人工流產(chǎn)者應(yīng)常規(guī)做B超檢查，人流術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢查宮腔內(nèi)吸刮組織，了解有無絨毛及胚胎組織，必要時做病理檢查，以排除宮內(nèi)孕、宮外孕、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病等。如人流后反復不規(guī)則陰道流血者應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，HCG測定是其檢測重要手段，一般來說，葡萄胎清宮術(shù)后84～100天血HCG降至正常值，人工流產(chǎn)和自然流產(chǎn)后僅為30天和19天，足月妊娠分娩后為12天，宮外孕術(shù)后為8～9天，若超過上述時HCG仍持續(xù)在高值并有上升趨勢或曾經(jīng)一度下降后再上升，排除妊娠物殘留及再次妊娠可能后，結(jié)合臨床情況可診斷妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。距前次妊娠時間少于半年者為侵蝕性葡萄胎，大于1年者為絨癌。此病以血行轉(zhuǎn)移為主，以肺部轉(zhuǎn)移多見，其次陰道和腦轉(zhuǎn)移。必要時結(jié)合胸片和CT檢查。惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤是唯一能用化療藥物治愈的腫瘤，即使已有全身轉(zhuǎn)移，極晚期的病人也能根治。停止治療后仍有復發(fā)可能，必須嚴密隨訪，如有復發(fā)應(yīng)及時再次化療，仍有可能治愈。

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