羅霞

（武警四川省總隊醫(yī)院 四川 樂山 614000）

腎盞憩室是腎實質(zhì)內(nèi)覆蓋移行上皮細胞的囊性病變，無分泌功能，通常與腎臟集合系統(tǒng)有狹窄的通道相通，憩室內(nèi)充滿來源于鄰近集合系統(tǒng)的尿液。尿液反流入憩室而引流不暢可繼發(fā)結(jié)石或感染，出現(xiàn)反復(fù)腰痛、血尿、發(fā)熱等癥狀[1]。近年來，輸尿管軟鏡治療特殊類型的腎結(jié)石兼顧微創(chuàng)、高效、風(fēng)險小、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，正越來越受廣大泌尿外科醫(yī)師的重視[2]。我院從2015年11月至2016年11月采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石14例，療效滿意。現(xiàn)將手術(shù)護理配合報告如下。

1.臨床資料與方法

1.1 臨床資料

14例患者中男6例，女8例，年齡23～60歲，平均（42.3±11.3）歲。所有患者都是單側(cè)腎盞憩室結(jié)石或?qū)?cè)為臨床無意義結(jié)石；其中上盞8例，中盞3例，下盞3例；結(jié)石大小為5～21mm,平均結(jié)石大小為（11.5±4.1）mm；左腎8例，右腎6例；所有患者均有腰痛史，6例患者合并尿路感染；5例患者既往曾行體外沖擊波碎石。所有患者經(jīng)KUB+IVP或CTU診斷為腎盞憩室結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，截石位。術(shù)前常規(guī)留置雙J管2周擴張輸尿管。消毒鋪巾后輸尿管硬鏡拔除雙J管，直視下輸尿管鏡檢至腎盂，保留超滑導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡，沿導(dǎo)絲將COOK輸尿管外鞘（12/14Fr 女性35cm、男性45cm）插入腎盂輸尿管連接部。將輸尿管軟鏡置入軟鏡鞘內(nèi)，直至腎盂。找到腎盞憩室頸口，若憩室頸口太小，則用鈥激光切開到足以輸尿管軟鏡進入即可。先用鈥激光的小能量（0.8J～1.0J）、快頻率（15～20Hz）碎石，當結(jié)石裂成幾個大碎片后改用大能量（1.5～2.0J）、慢頻率（8～10Hz），盡量將結(jié)石粉末化。術(shù)中利用水壓也可沖出部分結(jié)石碎片，但水壓不超過200mmHg（1mmHg=0.133kPa）;部分難以沖出的憩室內(nèi)結(jié)石用Cook取石籃取出。碎石結(jié)束后保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲留置5F雙J管，術(shù)畢留置導(dǎo)尿管。

1.3 結(jié)果

本組手術(shù)成功率78.6%（11例），其中8例結(jié)石完全清除，3例存在臨床無意義殘余結(jié)石（殘石碎片≤3.0mm），3例患者尋找憩室頸口失敗，2例改為微通道經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，1例選擇隨訪觀察；平均手術(shù)時間（80±21）min；所有患者術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。

2.護理配合

2.1 術(shù)前準備

2.1.1術(shù)前訪視 手術(shù)前1天，巡回護士到患者床旁進行術(shù)前訪視。與患者溝通過程中，應(yīng)根據(jù)不同年齡、職業(yè)、不同的文化程度和接受能力來采取個性化的溝通方式[3]，讓患者對手術(shù)的一般情況及手術(shù)環(huán)境有所了解，減輕患者的焦慮與不安，使其能更好地適應(yīng)手術(shù)，提高手術(shù)成功率。

2.1.2物品準備 我院將鈥激光碎石機放置在備有16A電壓插座的專用手術(shù)間，可減少因搬動儀器而造成的損壞。術(shù)前1天檢查鈥激光碎石機、腹腔鏡顯示器等系統(tǒng)設(shè)備，確保其性能良好。泌尿科腔內(nèi)器械采用低溫等離子滅菌，術(shù)前確保滅菌合格。同時準備好安置截石體位用的體位架及凝膠墊。

2.2 術(shù)中護理配合

2.2.1巡回護士配合 （1）患者入手術(shù)室后按照手術(shù)室安全核查單內(nèi)容進行三方核查患者的信息，核對無誤后簽字。在患者的左上肢建立靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生進行全麻下氣管插管。（2）滿意的手術(shù)體位是手術(shù)成功的一項重要因素，此手術(shù)體位為改良截石位[4]：將支托架安裝固定在手術(shù)床上，根據(jù)患者的身高調(diào)節(jié)托腿架的高度，托腿板支托患者小腿肌肉豐滿的部位，托板關(guān)節(jié)端仍然朝向腘窩，兩腿分開80～90°，使患者呈髖關(guān)節(jié)屈曲90～100°，外展45°，膝關(guān)節(jié)彎曲90～100°，小腿處于水平位，上肢外展位。托腿板和臀部下放置凝膠墊。（3）儀器擺放要符合術(shù)者的要求和習(xí)慣。配合醫(yī)師連接各類導(dǎo)線及導(dǎo)管，調(diào)節(jié)電視視頻至圖像清晰，調(diào)節(jié)冷光源亮度，安裝好鈥激光碎石機，提前10分鐘開機預(yù)熱，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)儀器參數(shù)，使儀器處于工作狀態(tài)，腳踏開關(guān)用透明塑料袋包裹號放于術(shù)者右側(cè)。（4）術(shù)中根據(jù)結(jié)石大小和術(shù)者要求設(shè)置激光參數(shù)，術(shù)中先將鈥激光調(diào)至低能高頻，采用“蠶噬樣”的碎石方法將結(jié)石裂成幾個大碎片，后改用高能低頻將結(jié)石進一步粉碎。（5）嚴密觀察患者的生命體征、血氧飽和度和腹部體征的變化；嚴密觀察患者引流液的顏色和量的變化，并做好手術(shù)記錄。

2.2.2器械護士配合 （1）器械護士提前15～20分鐘洗手，與巡回護士一起檢查無菌器械包，檢查器械用物及功能，確保用物齊全、功能完好；協(xié)助術(shù)者常規(guī)消毒鋪巾，貼上無菌保護膜（腦型），保護患者的會陰部，避免沖洗的鹽水浸濕患者的臀部，增加術(shù)后壓瘡的發(fā)生。（2）術(shù)中嚴格遵守?zé)o菌操作常規(guī)，特別是在使用輸尿管導(dǎo)管、斑馬導(dǎo)絲、鈥激光光纖等較長的無菌物品時，避免觸碰到非無菌區(qū)。（3）術(shù)中使用50ml注射器代替灌注泵注入等滲鹽水，控制好流量和壓力，持續(xù)沖洗，以沖走擊碎的結(jié)石，保證攝像屏幕圖像清晰，防止空氣進入產(chǎn)生氣泡影響手術(shù)視野和操作。（4）保護好術(shù)中貴重精細儀器和物品，輸尿管軟鏡的鏡頭端用保護套包好并妥善固定。鈥激光光纖為脆性材料，使用時傳遞動作輕柔，不能成銳角折疊，防止折斷。碎石時，鈥激光光纖末端離鏡面大于5mm[5]，以免損壞鏡體。（5）手術(shù)過程中器械護士要集中精神，領(lǐng)會術(shù)者的操作意圖，做到主動配合，準確傳遞器械。

2.2.3預(yù)防低體溫 由于術(shù)中大量灌注液的沖入和洗出、無菌敷料浸濕等使機體散熱增加，患者容易導(dǎo)致術(shù)中低體溫和發(fā)生寒戰(zhàn)。因此要注意保暖，勿過多的暴露患者。術(shù)前將手術(shù)間的溫度調(diào)節(jié)至24～26℃，手術(shù)時應(yīng)用36～37℃沖洗液，對患者采用綜合保暖措施，那么在患者手術(shù)時雖然患者的體溫較術(shù)前有所降低，但寒戰(zhàn)發(fā)生率、心率和血壓的變化等不良反應(yīng)均有明顯改善[6-7]。

2.3 術(shù)后處置

2.3.1檢查交接及術(shù)后訪視 手術(shù)結(jié)束后檢查患者的皮膚情況，妥善固定好尿管，為患者穿好褲子并蓋被保暖。與麻醉醫(yī)生共同護送患者至麻醉恢復(fù)室，與麻醉恢復(fù)室護士交接患者術(shù)中情況和尿液的顏色。術(shù)后1天到患者床旁行術(shù)后訪視，評價術(shù)中護理效果，完成術(shù)后訪視單。

2.3.2儀器的維護管理

2.3.2.1輸尿管軟鏡 手術(shù)結(jié)束后在保持干燥的情況下，測漏完畢保證鏡體壓力完好后才可進行隨后的清洗步驟。器械通道拆解后用清潔刷清洗鏡體的內(nèi)部和各部件。鏡體用不含面絨的紗布輕柔擦拭，禁止采取拉、擠鏡體的動作。用針筒抽取清潔水對鏡體內(nèi)部進行輕柔的沖洗。鏡面用70%異丙醇清潔，清潔時需用棉簽按照固定的方向采用“畫圈”的動作。鏡體切勿過度彎曲和扭轉(zhuǎn)，放置在專用消毒盒內(nèi)。

2.3.2.2鈥激光碎石機 手術(shù)結(jié)束后鈥激光光纖及時用酒精紗布擦拭，光纖從激光窗口的光纖耦合劑中取下后，應(yīng)及時蓋上激光輸出口的防塵帽和光纖輸入端的保護帽。關(guān)閉機器時先退出工作狀態(tài)，在切斷電源，以免攪亂電腦工作程序；待機器冷卻后罩上保護套，放置于干燥處，并記錄使用時間及使用情況。腳踏開關(guān)的連接接頭部位不可扭曲拉扯，避免接觸不良導(dǎo)致無法發(fā)射激光。手術(shù)器械和儀器應(yīng)設(shè)專人保管，定期檢查保養(yǎng)，可有效地延長使用壽命。

2.4 體會

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光不僅能處理結(jié)石，同時可切開憩室頸部，改善引流，緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)，治療癥狀性腎盞憩室結(jié)石具有滿意的有效性和安全性，可作為臨床首選治療方法[8]。由于手術(shù)所用的器械和儀器精細貴重，術(shù)后儀器的維護和保養(yǎng)直接影響儀器設(shè)備的壽命。因此，要求手術(shù)室護士必須通過專科培訓(xùn)，熟悉儀器的操作規(guī)程、維護常見故障的簡單處理方法。術(shù)中嚴密觀察患者的生命體征變化、尿量以及腹部情況、確?；颊甙踩??；颊邽榘螂捉厥?，支腿板上墊凝膠墊防止腘窩血管和腓總神經(jīng)損傷，并注意觀察末梢血液循環(huán)情況。良好的護患、醫(yī)護溝通，是手術(shù)順利進行的前提；完善的術(shù)前準備、嫻熟的術(shù)中配合是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵；儀器設(shè)備的正確使用和保養(yǎng)是確保手術(shù)順利的重要環(huán)節(jié)?？傊豁椥录夹g(shù)的發(fā)展，對護理人員的手術(shù)配合有更高的要求。

[1]楊春，高小峰，周鐵，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療合并臨床癥狀的腎盞憩室結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志，2012,33(1):16-18.

[2]程躍，劉冠琳，CHENGYue,等.輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的現(xiàn)狀與進展[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014,19（5）:285-288.

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[4]池金鳳，郭愛武，李鳳清，等.兩種截石位擺放方法與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)因素的對比[J].中華護理雜志，2001,36（3）:165-167.

[5]胡蓉，劉東亮，石否，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的護理［J］.中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志，2005,2（18）：1655-1656.

[6]邵麗，賈鳳菊，王惠琴.五種保溫措施對開腹手術(shù)患者體溫的影響[J].護理學(xué)雜志，2011,26(16):1-3.

[7]顧超瓊，劉剛，黎曉燕，等.不同溫度沖洗液對微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)老年病人體溫影響的研究[J].護士進修雜志，2010,25（2）：106-108.

[8]周酉楓，湯春波，齊勇，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療癥狀性腎盞憩室結(jié)石療效觀察[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2014，26（10）：1214-1215.