姚婷

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科 安徽 合肥 230601）

急性胰腺炎是急診外科常見的急腹癥之一，其主要病因?yàn)橐裙茏枞鹨裙軆?nèi)壓力驟然增高以及胰腺血液淋巴循環(huán)障礙等引起胰腺消化酶對(duì)胰腺自身消化，從而引起胰腺水腫、充血、出血以及壞死。其中，表現(xiàn)為出血壞死型的急性胰腺炎稱為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），其不僅具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而且還伴有胰腺臟器功能障礙，和/或胰腺出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥[1]。SAP患者病情兇險(xiǎn), 并發(fā)癥多且病死率高，但臨床經(jīng)積極正規(guī)治療后大多數(shù)患者仍可治愈，其中治療前后的護(hù)理對(duì)患者病情轉(zhuǎn)歸非常重要[2-4]。現(xiàn)將我科2016年1月至 2016年12月收治的52例SAP患者的治療前后常規(guī)護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1.臨床資料

本研究共收集SAP患者52例，男性32例，女性20例，年齡16～76歲，中位年齡53歲。所有52例SAP病例診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2000年中華外科分會(huì)胰腺病學(xué)組有關(guān)SAP及其器官衰竭的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。48例患者在確診SAP后進(jìn)行非手術(shù)治療；4例患者確診SAP予以非手術(shù)治療后，出現(xiàn)胰腺及胰周組織繼發(fā)感染或病情進(jìn)一步惡化等手術(shù)指征，分別在2～10天行手術(shù)治療。最終臨床痊愈45例，好轉(zhuǎn)5例，死亡2例。

2.護(hù)理

2.1 治療前護(hù)理

2.1.1非手術(shù)治療前護(hù)理 （1）協(xié)助醫(yī)師完成各項(xiàng)輔助檢查，并給予心理疏導(dǎo)：48例非手術(shù)治療的SAP多數(shù)患者積極接受正規(guī)治療，僅有4例女性患者出現(xiàn)輕度焦慮和恐懼心理，后在主管醫(yī)師的協(xié)同處理下逐漸恢復(fù)并平穩(wěn)接受治療。（2）緩解疼痛：48例非手術(shù)治療的SAP患者在入科后均及時(shí)、準(zhǔn)確的按照我科疼痛評(píng)分量表進(jìn)行了疼痛評(píng)估；其中20例4分以上患者第一時(shí)間反饋醫(yī)師并嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物和抗胰酶藥物治療，并協(xié)助醫(yī)師行禁食和胃腸減壓。

2.1.2非手術(shù)治療失敗后手術(shù)者術(shù)前護(hù)理 （1）密切觀察和評(píng)估病情：4例SAP患者在非手術(shù)治療過程中，每個(gè)班次均進(jìn)行了嚴(yán)密的觀察和評(píng)估，做到了在出現(xiàn)非手術(shù)治療轉(zhuǎn)手術(shù)治療指征時(shí)第一時(shí)間通知臨床醫(yī)師。其中，重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容為：觀察神志、生命體征以及腹部體征變化，特別注意有無高熱不退、腹肌持續(xù)強(qiáng)直、腸麻痹等重癥表現(xiàn)；觀察呼吸，并抽血做血?dú)夥治?，及早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭；及時(shí)給高濃度氧氣吸入，持續(xù)禁食和胃腸減壓，緩解胰腺壓力；詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量，維持患者水電解質(zhì)平衡；觀察尿量和尿比重，監(jiān)測(cè)腎功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎衰；觀察有無出血現(xiàn)象，監(jiān)測(cè)凝血功能的變化；觀察有無手足抽搐，監(jiān)測(cè)血鈣；此外，還特別協(xié)助臨床醫(yī)師完成對(duì)這類患者CRP水平的監(jiān)測(cè)和有無胸腔積液的評(píng)估，這從后續(xù)的回顧性分析看來對(duì)SAP患者早期臨床預(yù)后的評(píng)估具有非常重要的價(jià)值，即CRP升高、存在胸腔積液或者二者均有，其三者均可作為SAP的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，但其中CRP聯(lián)合胸腔積液對(duì)評(píng)估SAP患者早期臨床預(yù)后的價(jià)值最高，這符合我科既往報(bào)道數(shù)據(jù)。（2）SAP手術(shù)患者術(shù)前護(hù)理：更換病員服，備皮，建立靜脈通道，積極聯(lián)系后勤運(yùn)送等。

2.2 治療后護(hù)理

2.2.1多種管道和傷口的護(hù)理 SAP治療后患者可能同時(shí)保留有胃管、尿管、鼻腸營養(yǎng)管、腹腔穿刺引流管及胸腔穿刺引流管等各種管道，本文中所有52例患者均至少存在上述3種管道，這些管道的護(hù)理對(duì)于患者病情的康復(fù)和治療中感染的防控至關(guān)重要。我們?cè)谧o(hù)理上始終做到：了解每根管道的作用；保持管道的正常位置，防止滑脫；正確處理各種堵塞及引流不暢的情況；嚴(yán)格無菌操作按時(shí)更換；準(zhǔn)確記錄各種引流液的顏色、性狀并記錄引流量。同時(shí)，我們對(duì)52例SAP患者的管道及皮膚進(jìn)行了嚴(yán)密觀察和精心護(hù)理，重點(diǎn)關(guān)注有無滲液、有無裂開、有無并發(fā)胰外瘺，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行按時(shí)換藥。其中，1例老年女性患者出現(xiàn)感染性休克，抗休克治療后病情好轉(zhuǎn)，但患者家屬因經(jīng)濟(jì)原因要求自動(dòng)出院轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。

2.2.2治療后并發(fā)癥的護(hù)理 SAP患者治療后并發(fā)癥眾多，可累及胰腺本身和胰腺外的消化系統(tǒng)，還可以累及呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌、泌尿、神經(jīng)、血液等各大系統(tǒng)。其中，感染、出血、休克、多器官功能衰竭、胰外瘺、胰腺膿腫或假性囊腫均不少見，甚至出現(xiàn)死亡。本文中52例SAP患者中死亡2例，死亡原因?yàn)橹匕Y感染1例，呼吸和循環(huán)功能衰竭1例。為防止各類并發(fā)癥，除做好管道和傷口的護(hù)理，我們還嚴(yán)格做到如下：嚴(yán)密觀察患者生命體征及神志變化，如患者出現(xiàn)出血、休克、感染等并發(fā)癥，及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師并積極配合采取搶救措施；指導(dǎo)患者家屬對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀的判讀；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量；觀察患者腹部體征的變化；遵醫(yī)囑定期復(fù)查各類血尿便檢查，必要時(shí)行床邊超聲和影像學(xué)檢查；協(xié)助翻身，防止發(fā)生褥瘡。

2.2.3營養(yǎng)和心理的護(hù)理 SAP患者禁食時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，同時(shí)由于大量消化液的丟失，如無合理的營養(yǎng)支持治療，必將使患者病情更加惡化。我們對(duì)患者在治療前實(shí)施的是禁食和靜脈營養(yǎng)，治療后實(shí)施的營養(yǎng)支持治療分三階段，即腸外營養(yǎng)到空腸營養(yǎng)到口服營養(yǎng)。針對(duì)心理護(hù)理方面，本文中治療的52例SAP患者中，有5例年老體弱患者，存在溝通障礙，患者經(jīng)常出現(xiàn)急躁、焦慮、恐懼等心理不適。結(jié)合循證醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)，我們?cè)谧o(hù)理工作中不斷地安慰、鼓勵(lì)患者，并使用圖片、手勢(shì)以及書寫等方式進(jìn)行交流，大部分時(shí)間中能夠使患者積極配合診療。

2.2.4出院后健康教育 對(duì)于能夠康復(fù)出院的50例SAP患者，我們?nèi)窟M(jìn)行了胰腺炎的健康宣教，即反復(fù)告知注意休息，保持良好的心境，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)抵抗力；禁食高脂飲食，避免暴飲暴食，戒煙禁酒，以防疾病復(fù)發(fā)；指導(dǎo)病人進(jìn)行飲食控制，定期復(fù)查，一旦出現(xiàn)左上腹劇烈疼痛，立即到醫(yī)院就診，以免延誤病情。

3.護(hù)理心得

患者的康復(fù)有賴于醫(yī)護(hù)人員各個(gè)環(huán)節(jié)精心護(hù)理，把握護(hù)理各環(huán)節(jié)的關(guān)鍵能夠有效地促進(jìn)患者康復(fù)。這其中，治療前后進(jìn)行密切的病情監(jiān)測(cè)、有效的營養(yǎng)支持、科學(xué)的管道護(hù)理、積極的感染控制、全面的健康指導(dǎo)是促進(jìn)SAP患者康復(fù)的有效措施。

4.小結(jié)

本文報(bào)告了52例SAP 患者的治療前后護(hù)理常規(guī)，旨在強(qiáng)調(diào)治療前協(xié)助完善各類檢查以準(zhǔn)確和客觀評(píng)估患者病情，并緩解患者疼痛癥狀和緊張情緒，治療后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥，改善患者最終的臨床轉(zhuǎn)歸。此外，本文還側(cè)重提出了C反映蛋白和胸腔積液在SAP早期預(yù)后評(píng)估中的重要價(jià)值。

[1]趙玉沛.急性胰腺炎診治指南（2014）[J].中國實(shí)用外科雜志，2015.(1):4-7.

[2]曹鋒，李非. 重癥急性胰腺炎診治現(xiàn)狀[J].中國實(shí)用外科雜志，2012,(07):593-595.

[3]廖泉,趙玉沛.重癥急性胰腺炎外科干預(yù)時(shí)機(jī)選擇[J].中國實(shí)用外科雜志,2012，(07):584-586.

[4]李賀,項(xiàng)和平.急性重癥胰腺炎治療進(jìn)展[J].安徽醫(yī)學(xué)，2010,(11):1381-1383.