董財富 朱勵民

乳腺腫瘤是女性的常見病，且發(fā)病率有逐年增高趨勢。乳腺良性腫瘤是乳腺常見的病變，約30%～60%的女性或50%以上的育齡期婦女存在該類病變[1]。臨床對乳腺良性腫瘤通常予以手術(shù)切除治療，但這會在患者乳房表面留下大小不等的瘢痕，影響乳房美觀，且手術(shù)切除乳腺觸診陰性腫塊（或結(jié)節(jié)）尤為困難。麥默通（Mammotome）微創(chuàng)旋切術(shù)由美國學(xué)者在1994年成功應(yīng)用于臨床[2]；因其具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后幾乎不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)被認(rèn)為是切除乳腺觸診陰性腫塊的首選方法[3]。本文就麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)在乳腺觸診陰性腫塊中的應(yīng)用效果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性選取2012年5月至2017年5月本院收治的經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊的患者620例，共1 475個腫塊。本組患者乳腺腫塊均不能經(jīng)查體觸及，均在超聲引導(dǎo)下行麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)治療，排除腫塊靠近乳頭、乳暈、腋窩及周圍有大血管區(qū)，排除影像學(xué)或超聲檢查BI-RADS分級4a級及以上者，或高度懷疑有惡變者?；颊呔鶠榕?，年齡15～64歲，中位年齡36歲；其中單個腫塊140例（22.58%），2個腫塊253例（40.81%），3個腫塊 133例（21.45%），4個腫塊 65例（10.48%），5個及以上腫塊29例（4.68%）；腫塊大小4～36（12.72±0.53）mm。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，根據(jù)腫塊位置調(diào)整最佳手術(shù)體位。常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)前先行超聲檢查探查確定被穿刺腫塊具體位置、大小、數(shù)目及周圍血供等情況，選擇最好的預(yù)穿刺部位。在超聲探頭的引導(dǎo)下用長針頭將0.5%利多卡因加少許腎上腺素注入穿刺創(chuàng)道及腫塊周緣行局部麻醉。在進(jìn)針點(diǎn)皮膚處用尖刀片作一5 mm切口，置入8G旋切刀。在超聲引導(dǎo)下按原穿刺創(chuàng)道刺入并插入乳腺腫塊底部，并對刀槽、刀頭及腫塊位置關(guān)系進(jìn)行合理調(diào)整；通過控制面板啟動切割系統(tǒng)進(jìn)行多次旋切及抽吸，經(jīng)不同方向的多次旋切將腫塊逐條切割并取出，直至圖像中無腫塊組織殘留顯示；真空抽吸清除殘腔滲血并退出穿刺針，創(chuàng)口多層輔料加壓包扎，再用彈力繃帶加壓包扎48～72h。術(shù)中切除標(biāo)本常規(guī)送病理學(xué)檢查。

1.3 結(jié)果

1.3.1 手術(shù)情況 620例患者均在超聲引導(dǎo)下行麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)，切口長度在4～6mm，旋切次數(shù)3～40（16.28±1.55）次，單個腫塊切除時間 5～25min，平均手術(shù)時間（17.05±0.56）min，術(shù)中出血量 3～30（7.21±0.31）ml。1 475個腫塊均完全切除，未發(fā)現(xiàn)殘留。術(shù)后發(fā)生切口感染1例，經(jīng)換藥切口愈合，無明顯瘢痕；發(fā)生皮膚瘀紫28例，未經(jīng)特殊處理自行吸收消退；發(fā)生局部血腫形成36例，其中3例經(jīng)抽吸加壓包扎3～5d后縮小，5～15d吸收消失，其余予局部熱敷等對癥處理后吸收消失，1例發(fā)生乳頭溢血，考慮和血腫位于乳頭下方且血腫張力較高有關(guān)。

1.3.2 病理學(xué)檢查結(jié)果 診斷為乳腺癌3例（3個腫塊），行保乳根治術(shù)2例，行乳腺癌改良根治術(shù)1例。腫塊為乳腺纖維腺瘤528個，乳腺腺病485個，乳腺腺病伴纖維腺瘤形成趨勢307個，乳腺囊腫（包括乳腺囊性增生）150個，乳腺脂肪瘤2個。

1.3.3 術(shù)后隨訪結(jié)果 本組患者術(shù)后隨訪3～6個月，其中502例（81.0%）獲得隨訪，均未發(fā)現(xiàn)乳房變形或?qū)ΨQ性改變。術(shù)后出現(xiàn)血腫、皮膚瘀紫患者均在3個月后消退吸收。2例患者出現(xiàn)術(shù)后瘢痕增生，未作特殊處理。1例患者訴乳頭較術(shù)前稍凹陷，未處理。

2 討論

隨著高頻彩色多普勒超聲影像技術(shù)的普遍應(yīng)用，乳腺小腫塊的檢出越來越多，對乳腺小腫塊的定性和切除已經(jīng)成為當(dāng)代乳腺外科的新難題[4]。對于觸診陰性的乳腺腫塊，傳統(tǒng)手術(shù)定位困難，術(shù)中為保證腫塊完整切除，往往會切除較多正常乳腺組織，創(chuàng)傷增大，瘢痕發(fā)生率增高。麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)作為新技術(shù)早期主要用于乳腺微創(chuàng)活檢，后來逐漸發(fā)展用于乳腺觸診陰性腫塊的微創(chuàng)切除[5]，實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)該術(shù)對于乳腺小腫塊，特別是對臨床觸診陰性的乳腺小腫塊也能很好地切除，且具有創(chuàng)口小，損傷少，美觀效果良好等優(yōu)勢。有研究認(rèn)為，對于觸診陰性的乳腺腫塊，麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)可成為診斷金標(biāo)準(zhǔn)[6]。

乳腺纖維腺瘤是一種發(fā)生在乳腺小葉內(nèi)纖維組織和腺上皮的混合性瘤，可發(fā)生于青春期后的任何年齡段女性，其發(fā)生與內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān)[7]。乳腺腺病是一種常見的乳腺增生性疾病，源于乳腺末梢導(dǎo)管小葉單位及小葉內(nèi)間質(zhì)纖維組織增生，主要影響乳腺實(shí)質(zhì)的小葉成分[8]。乳腺纖維腺瘤及乳腺腺病均是臨床上最常見的乳腺良性腫瘤。麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)能準(zhǔn)確切取乳腺病變組織，符合病理學(xué)診斷要求及各種預(yù)后指標(biāo)檢測。根據(jù)術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果，本組患者乳腺纖維腺瘤及乳腺腺病在乳腺良性腫塊中所占比例達(dá)到89.67%，與臨床相符合。

本組患者中發(fā)現(xiàn)有3例乳腺癌患者，2例患者術(shù)前超聲提示單個腫塊，另外1例為多個腫塊，腫塊均不能觸及，且術(shù)前經(jīng)超聲及鉬靶檢查均未提示有典型惡性征象；所有腫塊均完整切除。術(shù)后根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合患者腫塊位置，2例行保乳根治術(shù)，1例行乳腺癌改良根治術(shù)。麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)在乳腺良性小腫瘤的切除及惡性腫瘤的活檢方面的優(yōu)勢與價值已得到廣泛認(rèn)可，但目前麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)在乳腺癌根治方面的研究少見。有學(xué)者認(rèn)為麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)低估了導(dǎo)管內(nèi)癌中可能存在的浸潤成分，建議麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)對于乳腺惡性腫瘤只能用于診斷，而不能用于治療[9]。本組3例乳腺癌患者術(shù)后大體標(biāo)本均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，表明麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)已徹底切除病變組織。但有學(xué)者研究指出麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)行活檢發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，再次行根治術(shù)后標(biāo)本發(fā)現(xiàn)局部腫瘤殘留在50%～73%[10]。楊樺等[11]研究也發(fā)現(xiàn)麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)后局部腫瘤殘留達(dá)到54%。這說明麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)用于微小乳腺癌的治療仍是個難題，現(xiàn)階段麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)發(fā)現(xiàn)觸診陰性腫塊為惡性腫瘤，仍需進(jìn)一步行根治手術(shù)。

乳腺囊腫是女性患者就診的常見原因之一，且乳腺囊腫常呈雙乳多發(fā)。目前乳腺囊腫是否適合麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)切除尚存在爭議，麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)在切除乳腺囊腫過程中，囊液被負(fù)壓吸走后，囊壁是否完整切除難以正確判斷。參考相關(guān)文獻(xiàn)[12]及筆者臨床經(jīng)驗，總結(jié)麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)對乳腺囊腫的切除指征：（1）囊壁增厚與低回聲結(jié)節(jié)；（2）單發(fā)乳腺囊腫超聲提示內(nèi)部回聲不均或發(fā)現(xiàn)細(xì)小鈣化形成；（3）囊腫周圍組織血供豐富或回聲雜亂者；（4）乳腺癌高危人群。本組患者術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查確診有乳腺囊腫150個腫塊，乳腺囊腫行麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)均參照上述指征篩選，手術(shù)過程中存在囊液負(fù)壓吸走后囊壁界限判斷困難，術(shù)者于超聲定位囊液吸走位置，360°旋切1周，根據(jù)觀察旋切取出組織判斷囊壁是否切除。術(shù)后隨訪，暫未發(fā)現(xiàn)囊腫原位復(fù)發(fā)。

麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)后較常見的并發(fā)癥是手術(shù)后出血及血腫形成[13]，為預(yù)防術(shù)后出血及血腫形成，需注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前充分了解患者有無口服抗凝藥物及凝血功能情況，并避開月經(jīng)期。（2）術(shù)前彩超了解腫塊周緣血供情況，術(shù)中注意避開周圍大血管。（3）局部麻醉藥中加入適量腎上腺素以收縮毛細(xì)血管，減少術(shù)中出血。（4）術(shù)中若發(fā)現(xiàn)出血量較多時立即給予局部按壓，待出血停止后繼續(xù)手術(shù)。（5）術(shù)畢用負(fù)壓抽吸殘腔積血，于殘腔上方覆蓋棉紗團(tuán)并用彈力繃帶加壓包扎48～72h。一旦術(shù)后血腫形成，需在術(shù)后換藥時及時發(fā)現(xiàn)并采取以下幾點(diǎn)方法：（1）血腫形成后若張力較高可行注射器抽吸血腫塊以加速吸收，一次不能完全吸凈，需反復(fù)多次抽吸，每次抽吸完后予彈力繃帶加壓包扎。（2）囑患者適當(dāng)熱敷，以加速血腫消散吸收。

綜上所述，麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)能在超聲的引導(dǎo)下對乳腺腫塊進(jìn)行準(zhǔn)確定位；可徹底切除乳腺觸診陰性腫塊，且損傷小、患者痛苦小、安全性高，為診治乳腺疾病提供了一種特異性強(qiáng)、靈敏度高的微創(chuàng)手段，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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