張智輝

戒煙，還是截肢？如果這是二選一的問題，任何一個(gè)理智尚存的人當(dāng)然會(huì)毫不猶豫地選擇前者。但現(xiàn)實(shí)生活中，由于一支兩支煙不會(huì)立竿見影地讓人面臨截肢，這讓血栓閉塞性脈管炎患者當(dāng)中的一些煙民仍然難以割舍那繚繚的煙霧。但殊不知，吸煙是脈管炎重要的危險(xiǎn)因素，與本病的進(jìn)展和預(yù)后密切相關(guān)。而血栓閉塞性脈管炎發(fā)展到最后，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致肢端潰瘍和壞死，面臨截肢。

人生的路漫長(zhǎng)，我們經(jīng)常要在十字路口作出選擇，該走哪條正確的路對(duì)自己最合適。對(duì)于重大的、難于看透的問題，我們經(jīng)常會(huì)徘徊，會(huì)猶豫，生怕會(huì)作出錯(cuò)誤的判斷，影響自己的未來。其實(shí)對(duì)于一些貌似簡(jiǎn)單、顯而易見的問題，有時(shí)也很難抉擇。比如如果有人問你，你是要繼續(xù)抽煙而截肢呢，還是要戒煙而保肢？你肯定會(huì)毫不猶豫的做出戒煙保腿的選擇，然而在現(xiàn)實(shí)世界里，有人會(huì)選擇前者，要煙不要腿，這類人很可能就是血栓閉塞性脈管炎患者。

血栓閉塞性脈管炎是血管外科的一類疾病，簡(jiǎn)稱脈管炎，最早報(bào)道于1879年。血栓閉塞性脈管炎是一種少見的慢性復(fù)發(fā)性中、小動(dòng)脈和靜脈的節(jié)段性炎癥性疾病，常伴有腔內(nèi)血栓形成，下肢多見，也可累及上肢。表現(xiàn)為患肢缺血、疼痛、間歇性跛行、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失和游走性表性靜脈炎，嚴(yán)重者有肢端潰瘍和壞死。

吸煙，脈管炎的危險(xiǎn)因素

脈管炎的病因比較復(fù)雜，目前認(rèn)為本病與自身免疫、遺傳、內(nèi)分泌、環(huán)境等因素有關(guān)。病變引起小動(dòng)脈痙攣和血栓形成造成管腔閉塞，致使局部缺血。比較明確的是吸煙是脈管炎的危險(xiǎn)因素，臨床中也以男性多見，以吸煙者為多。吸煙與本病的進(jìn)展和預(yù)后關(guān)系密切。

脈管炎表現(xiàn)為患肢一過性或持續(xù)性蒼白、發(fā)紺、有灼熱及刺痛，下垂時(shí)皮色變紅，上舉時(shí)變白，繼之足趾麻木，小腿肌肉疼痛，行走時(shí)明顯，休息時(shí)緩解。小腿部常伴有淺表性靜脈炎。體檢時(shí)可觀察判足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)間歇性跛行及雷諾現(xiàn)象、夜間靜息痛加劇，最終可致肢端潰瘍或發(fā)黑壞疽，若沒有規(guī)范治療，病變可逐漸向近心端發(fā)展。

由于本病多見于青壯年，患者常是家庭的主要?jiǎng)趧?dòng)力，甚至是整個(gè)家庭的支柱，疾病給家庭和整個(gè)社會(huì)的危害極大。

戒煙，脈管炎治療的前提

脈管炎的治療方法有手術(shù)治療和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括終身戒煙、藥物治療等，還有尚在探索中的基因治療和干細(xì)胞治療。手術(shù)治療包括外科血管重建、大網(wǎng)膜移植、交感神經(jīng)節(jié)切除等，還有目前進(jìn)展比較快的腔內(nèi)介入治療。對(duì)于吸煙的脈管炎患者，戒煙是所有治療的前提和基礎(chǔ)。

戒煙是治病

我在門診經(jīng)常會(huì)接診到這樣的患者，主訴下肢疼痛，或走一段路后出現(xiàn)乏力要休息，體檢后基本能判斷是血栓閉塞性脈管炎，而他上衣的口袋上還裝著一包煙。讓這類患者戒煙是所有治療的開始。我常會(huì)問起本文開始的問題：是要煙還是要腿？不言而喻，絕大多數(shù)都會(huì)回答要戒煙，最后的實(shí)際情況也是。在經(jīng)歷了下肢疼痛的反復(fù)折磨，在經(jīng)歷輾轉(zhuǎn)各地求醫(yī)后，多數(shù)人都會(huì)把煙戒了。

但是還是有人戒不掉。我遇到這樣的一個(gè)例子，有一個(gè)患者兩年前因脈管炎截了右下肢，這次因?yàn)樽笞闾弁?，足趾壞疽再次入院，還是不能戒掉煙。有一天凌晨三點(diǎn)鐘，他自己推動(dòng)輪椅，偷偷到病房的走廊抽完根煙，然后試圖翻越陽(yáng)臺(tái)的欄桿跳樓自殺，幸好因?yàn)樾袆?dòng)不便，翻越困難，被發(fā)現(xiàn)及時(shí)阻止。

這件事情對(duì)我震撼很大：對(duì)有些患者而言，腿可以不要，甚至命也可以不要，但煙不能不要！也因此引起我的反思。其實(shí)，我們有些醫(yī)生雖然深刻意識(shí)到吸煙的危害，但自己本身也吸煙，而且有些也是反復(fù)嘗試戒煙都以失敗而告終，甚至有些諷刺的是，在查房的時(shí)候，反復(fù)告誡患者不能抽煙，列舉抽煙的種種危害，但一查完房，就迫不及待的躲到衛(wèi)生間里吸支煙，然后再出來開醫(yī)囑。

我自己不抽煙，作為血管外科專業(yè)的醫(yī)生，深知吸煙的危害。我父親吸煙，過年過節(jié)回老家的時(shí)候，我也會(huì)帶條煙作為禮物送給他，明知他患有慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫，吸煙對(duì)他的呼吸道有很大的壞處，可經(jīng)無數(shù)次勸說、告誡、責(zé)備之后，父親仍然堅(jiān)持抽煙，我竟也慢慢妥協(xié)，甚至在過節(jié)時(shí)又投其所好，買煙送他。

回頭我又想起我看過的那些血栓閉塞性脈管炎患者，他們?cè)诜磸?fù)被告誡后，肯定也能明白吸煙的危害，而且多少會(huì)有切身體會(huì)：在街頭一瘸一拐無力堅(jiān)持時(shí)的間歇，在無數(shù)個(gè)抱膝疼痛無法入眠的深夜，在由家庭主力變成家庭負(fù)擔(dān)男子漢尊嚴(yán)無處追尋的內(nèi)心糾結(jié)，在輾轉(zhuǎn)多個(gè)醫(yī)院而最終可能面臨截肢的邊界。但是，他們中的一些人，仍然不能擺脫煙卷的吸引。

煙癮是一種病，稱為尼古丁依賴癥，長(zhǎng)期吸煙的人對(duì)煙草中所含主要物質(zhì)尼古丁產(chǎn)生依賴的癥狀，所以戒煙也叫戒除尼古丁依賴癥或戒除尼古丁上癮癥。在醫(yī)學(xué)上，煙癮（尼古丁上癮癥）當(dāng)成是一種慢性病來對(duì)待的。因此對(duì)于吸煙的患者，戒煙并非他一個(gè)人的事，是一個(gè)家庭的事情，是整個(gè)醫(yī)患團(tuán)隊(duì)必須集體面對(duì)的問題。對(duì)于戒煙困難的血栓閉塞性脈管炎患者，我會(huì)耐心勸說，重視吸煙的危害，同時(shí)充分告知其家屬周圍吸煙人群對(duì)患者的不良影響，并推薦他們?nèi)ｉT的戒煙門診就診，規(guī)范治療，爭(zhēng)取順利戒煙。

美國(guó)克利夫蘭診所拍了一個(gè)關(guān)于醫(yī)療人文的短片，很感人，其中有一段話印象深刻：如果你能站在他們的角度，聆聽他們的心聲，直面他們的遭遇，感受他們的傷痛，他們是否會(huì)得到更完美的治療？

我想是的，如果你能和他們站在一起回答，一起面對(duì)，他們會(huì)得到的。

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有效戒煙法

很多吸煙者下定決心戒煙后又復(fù)吸，出現(xiàn)這種情況的主要原因在于煙草中的尼古丁對(duì)大腦的快感誘惑，難耐尼古丁戒斷綜合癥的痛苦等，所以有效解除戒煙后的各種癥狀，是能夠達(dá)到成功戒煙的重要環(huán)節(jié)。

①尼古丁替代療法：與行為療法合用，使用尼古丁替代品，包括尼古丁貼片、尼古丁口香糖、尼古丁舌下含片、尼古丁噴鼻劑、尼古丁吸入劑等。

②西藥療法：安非他酮、伐尼克蘭等。

③中醫(yī)戒煙：耳穴戒煙（壓耳穴、耳針等）、體穴戒煙（針刺、中藥貼穴等）、中藥湯劑等。

④心理治療：時(shí)時(shí)反思吸煙的危害和戒煙的理由，回想戒煙后已感受到的益處與成績(jī)，建立樂觀的戒煙態(tài)度。endprint