陳書芳 李 毅 林慧閩 林麗清

解放軍福州總醫(yī)院干部病房二科，福建 福州 350025

隨著生活方式的改變和老齡化進程的加速，我國糖尿病的患病率正呈快速上升的趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后另一個嚴重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病[1]。中國糖尿病發(fā)病率在過去數(shù)十年中更呈現(xiàn)出“爆炸式”增長。2013年我國糖尿病患者人數(shù)就已高達1.14億。每百人中就有11個人是糖尿病患者，中國已取代印度，成為全球糖尿病第一大國[2]。糖尿病患者在治療過程中可能發(fā)生血糖過低現(xiàn)象，低血糖腦病是指靜脈血糖濃度<2.8 mmol/L，導致腦功能障礙(意識模糊、精神異常、肢體功能異常)為主要表現(xiàn)的一系列交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)功能紊亂的癥候群[3-4]。糖尿病低血糖發(fā)生時若以交感神經(jīng)癥狀為主，臨床上易于診斷，但對于以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病低血糖癥的識別能力往往較差，事實上以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病低血糖癥在臨床上并非少見，但臨床誤診率高，尤其是老年糖尿病患者中，易被臨床醫(yī)生所忽視，常在初診時被誤診為急性腦血管病[5]。而持續(xù)低血糖狀態(tài)可引起低血糖腦病，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損傷，預后差，甚至危及患者生命[6]。本研究通過對福州總醫(yī)院干部病房2006-03-2015-10收治的糖尿病低血糖腦病97例進行回顧性分析，探討老年患者低血糖腦病誤診為急性腦血管病的原因與護理措施。

1 臨床資料

1.1一般資料本組男13例，女5例，年齡61～82歲，平均77.21歲。其中住院治療15例，門診觀察治療3例，糖尿病程7～15 a，平均7 a。服用格列本脲4例，消渴丸3例，格列齊特3例，阿卡波糖2例，格列齊特+二甲雙胍2例，胰島素2例，胰島素+羅格列酮2例。合并糖尿病性腎病4例，高血壓3例，冠心病3例。發(fā)病至就診時間為1～5 h，誤診時間1～6 h。凡是服用降糖藥后出現(xiàn)心慌、頭昏、饑餓感、出冷汗、惡心、手震顫，一側(cè)肢體麻木、偏癱、昏迷等，檢測血糖<2.8 mmol/L，經(jīng)靜脈注射或口服50%GS 40～100 mL后癥狀消失，即診斷為低血糖性腦病。

1.2臨床表現(xiàn)18例均急性起病、心慌、頭暈、雙下肢軟弱無力、出冷汗13例，輕度意識障礙伴一側(cè)肢體癱瘓2例，一側(cè)肢體癱瘓伴陣發(fā)性抽搐1例，神志模糊、譫妄、幻視1例，昏迷并雙下肢癱瘓1例，血壓156/90～164/104 mmHg。

1.3醫(yī)技檢查腦CT平掃18例，其中腔隙腦梗死8例，腦萎縮5例，5例未見異常。床邊快速測定血糖1.0～2.5 mmol/L；心電圖ST-T改變3例，尿蛋白+～+++4例。

1.4誤診疾病初診時誤診18例，均為腦血管病，其中短暫性腦缺血發(fā)作3例，腦出血1例，急性腦梗死14例。

1.5治療與轉(zhuǎn)歸確診后即靜脈注射50% GS 40～100 mL，而后給予10%GS 靜滴維持24～48 h，吸氧、腦細胞營養(yǎng)劑，所有患者在15～30 min癥狀消失，神經(jīng)體征在意識清楚后2～3 h消失，監(jiān)測血糖5～7 d正常后予出院。無死亡病例。

2 討論

低血糖是糖尿病患者常見的不良反應，通常發(fā)生于正在接受胰島素及磺脲類藥物治療的糖尿病患者，其中胰島素引起占72.0%，口服降糖藥占14.0%，也可發(fā)生在其他原因所致的病例占14.0%。老年糖尿病患者由于用藥不當或老年人合并肝腎損害，使低血糖發(fā)生率顯著增高[7]。低血糖持續(xù)數(shù)分鐘即可對機體產(chǎn)生影響，數(shù)小時內(nèi)引起認知功能、運動功能不可逆性損傷，甚至危及生命，持續(xù)性嚴重低血糖伴低乳酸多提示預后不良[8-9]。低血糖反復發(fā)作，較重而時間長(一般>6 h)，即可引起腦組織的嚴重損害，造成雙側(cè)基底節(jié)、海馬、大腦皮質(zhì)和(或)黑質(zhì)持久性的對稱性損害，從而遺留中樞性癱瘓、錐體外系性運動過度、智力減退、癡呆等后遺癥，稱為低血糖腦病[10]。故對于臨床上不明原因的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀作為首發(fā)癥狀的患者，我們應重視檢測發(fā)作時的血糖并常規(guī)復查空腹血糖，以減少誤診。

2.1低血糖性腦病的機制及發(fā)生原因(1)腦動脈硬化引起的動脈狹窄。有研究對卒中樣反應低血糖患者行MRA檢查，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者存在腦動脈硬化及狹窄，當發(fā)生低血糖時，腦血管痙攣收縮，造成全腦組織均出現(xiàn)供血不足，狹窄血管供血區(qū)域會引起相應的神經(jīng)功能障礙[11]。(2)腦細胞代謝障礙，低血糖致交感神經(jīng)興奮性增高兒茶酚胺分泌增多，反射性引起腦血管痙攣，可產(chǎn)生局灶性神經(jīng)癥狀。(3)原有動脈硬化引起神經(jīng)功能損害，低血糖時失代償。(4)選擇性神經(jīng)元易感性，神經(jīng)系統(tǒng)不同區(qū)域?qū)θ頁p害不同，可能有選擇性易損區(qū)，此區(qū)內(nèi)細胞血液供應上存在差異，一旦失代償即出現(xiàn)癥狀。(5)腦細胞儲糖功能有限，低血糖時首先大腦皮質(zhì)受累，表現(xiàn)為意識模糊、定向力、識別能力消失、嗜睡、多汗、語言不清等；當皮層下受累時表現(xiàn)為意識模糊或喪失、心動過速、呼吸加快、瞳孔散大、錐體束征陽性[12-13]。(6)老年糖尿病并發(fā)自主神經(jīng)損傷，當?shù)脱菚r其交感神經(jīng)興奮性降低，癥狀缺乏，而表現(xiàn)為腦功能障礙。

老年人又常伴肝腎功能減退，藥物清除率減慢，致降糖藥在體內(nèi)積蓄且代謝產(chǎn)物仍有降糖作用，作用時間長[14-15]，再加上部分患者長期大量飲酒，大量乙醇抑制肝糖元異生[12]，勞累、食物主動或被動攝入不足[16]，都可促使低血糖發(fā)生，使老年患者低血糖腦病發(fā)生率增加。

2.2誤診原因探討在臨床工作中，當僅表現(xiàn)為偏癱時易被誤診為急性腦血管病，尤其當老年、糖尿病、既往有腦血管病史同時存在，更易誤診。(1)首診醫(yī)生對低血糖腦病認識不足，臨床思維不夠縝密，又缺乏警惕性，未詳細問診，特別是用藥史，往往因患者有糖尿病史而不敢用葡萄糖，延誤了搶救時機。(2)鑒別診斷時以局部癥狀先入為主，缺乏綜合分析。因老年人低血糖癥知覺減少，另低血糖常發(fā)生于午夜、凌晨，早期不易出現(xiàn)，由于低血糖時間長，發(fā)生昏迷概率高，還有反射性交感神經(jīng)興奮致血管痙攣，使大腦皮質(zhì)廣泛缺血，表現(xiàn)為偏癱，酷似急性腦梗死；加上老年糖尿病多合并高血壓、血脂異常，接診醫(yī)生先入為主而誤診。(3)患者神志不清不能提供病史、家屬又不能提供詳細的病史，給診斷帶來困難[17]。(4)中老年人出現(xiàn)昏迷，首先考慮腦血管病，尤其是伴偏癱、抽搐、言語不清者易導致首診醫(yī)生誤診，首先作腦CT，待CT未見明顯異常時，再考慮其他原因或疑診腦梗死，而忽略了血糖監(jiān)測[18]。本組1例晨起感心慌、無力、不久出現(xiàn)右側(cè)肢體無力伴短暫四肢抽搐、牙關(guān)緊閉、神志清，約5 min緩解，當?shù)匾阅X卒中治療無效，逐漸進入昏迷而急診，有糖尿病史，近1周納差、大便稀，1～2次/d，瞳孔等圓等大，頭顱CT未見異常，測血糖1.6 mmol/L，即以50%GS 80 mL靜注，30 min后癥狀緩解，3 h后恢復正常。(5)低血糖對中樞損害是多部位的，從而出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的多樣化，有些糖尿病患者出現(xiàn)低血糖時常不出現(xiàn)相應的交感興奮癥狀，而直接表現(xiàn)為較明顯的神經(jīng)科癥狀體征，而就診于神經(jīng)科[19]，而致誤診。

2.3護理措施(1)患者急診或入院后應立即心電監(jiān)護，保持呼吸道通暢，吸氧，并及時監(jiān)測生命體征變化，注意詢問糖尿病史、用藥史。并快速測定血糖及時報告醫(yī)生，按醫(yī)囑立即給予50%GS 40～100 mL靜推，而后給予5%或10%GS靜滴維持24 h，每2 h監(jiān)測血糖1次，仔細觀察病情變化(意識、瞳孔、面色)，注意保暖?；杳圆∪藨３趾粑劳〞?，做好口腔護理和皮膚護理，保持床鋪清潔、平整、干燥、按摩受壓部位。本組患者確診后給予治療，配合吸氧、腦細胞營養(yǎng)劑后，均在15～30 min癥狀消失，神經(jīng)體征在意識清楚后2～3 h消失，監(jiān)測血糖5～7 d正常后予以出院，無死亡病例。(2)血糖的自我監(jiān)測和飲食指導。糖尿病病程長，需要長期治療，患者出院后需長期在不同環(huán)境條件下實施自行服藥或胰島素注射治療，自我血糖監(jiān)測極為重要[20]。在飲食治療同時應自我監(jiān)測血糖，以確保血糖控制在目標范圍內(nèi)。中國糖尿病防治指南推薦的理想血糖控制目標為空腹血糖4.4～6.1 mmol/L，非空腹血糖4.4～8.0 mmol/L[21]。指導患者記錄好血糖監(jiān)測結(jié)果及飲食日記，以便就診時為醫(yī)生作出正確的臨床決策提供重要依據(jù)。(3)夜間血糖監(jiān)測：據(jù)報道糖尿病患者低血糖常發(fā)生在00：00～05：59；嚴重低血糖常發(fā)生在22：00～03：59[22]。2型糖尿病患者夜間低血糖的發(fā)生率為35.5%[23]，提示應加強患者的夜間血糖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)夜間低血糖情況。(4)指導科學合理用藥以及正確皮下注射胰島素。糖尿病人尤其是老年患者在護理上應指導合理用藥、對伴腎功能不全者，要定期檢測腎功能，防止降糖藥物不易排泄而蓄積。BLANCO等[24]發(fā)現(xiàn)，由皮下脂肪增生或硬結(jié)處更換至正常部位注射等劑量胰島素時，會使血糖驟然降低，而發(fā)生低血糖。在已發(fā)生脂肪增生或硬結(jié)的部位注射胰島素，是血糖波動、糖尿病惡化的原因之一[25-26]。故應對糖尿病胰島素治療的患者進行皮下注射胰島素的規(guī)范化指導。(5)重視給藥前觀察，注射胰島素和發(fā)放口服降糖藥前，要了解患者的食欲、飲食情況，及時報告醫(yī)生，隨時調(diào)整劑量，了解病人的服藥情況。本組1例因失語、肢體活動不便入院，糖尿病史5 a，口服達美康，晨起時呼之不應而急診。以急性腦梗死入院，監(jiān)測血糖為2.1 mmo/L，隨即予50%GS 60 mL靜注，20 min后清醒，追問用藥史得知口服達美康基礎(chǔ)上又加服了優(yōu)降糖2.5 mg，2次/d，已用1周。(6)做好心理護理，研究表明糖尿病作為一種慢性終身性疾病，病情常反復發(fā)作、遷延加重，嚴重影響患者身心健康[27]。DM患者容易伴發(fā)焦慮、抑郁、適應不良等心理障礙，嚴重者甚至引發(fā)精神障礙[28-29]。對治療不利，所以心理護理非常重要。(7)運動指導，2016年美國糖尿病學會(ADA)獨立發(fā)布糖尿病患者體力活動立場聲明中擴大了適用人群范圍，將1型、2型、妊娠期糖尿病等多種類型的糖尿病患者均納為聲明的目標患者群[30]。應鼓勵不同類型、不同病情的糖尿病患者通過適當運動或血糖、血脂的控制。(8)預防低血糖的發(fā)生。醫(yī)生、護士應告知患者及家屬低血糖發(fā)生的原因、表現(xiàn)和處理方法。糖尿病患者外出時應隨身攜帶甜食、卡片，卡片上填寫患者姓名、家人聯(lián)系電話、所患疾病及用藥情況，一旦發(fā)生低血糖立即送醫(yī)院及時搶救。

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