陳君毅 孫興懷

眼科臨床指南(Preferred Practice Pattern，PPP)是由美國眼科學會(American Academy of Ophthalmology，AAO)推出的針對不同眼科疾病的一系列臨床工作指南，其目的在于明確優(yōu)質眼科診療的特征及其組成部分。該系列指南是循證醫(yī)學理念在眼科應用的優(yōu)秀典范，其本質是專家團隊對于現有科學研究結果的解讀，一些直接來源于高水平臨床研究結果，另一些則來源于專家團隊對現有證據的集體判斷和評估。

PPP涵蓋眼科絕大多數專業(yè)領域，其中包括：角膜/眼表疾病、青光眼、晶狀體疾病、玻璃體/視網膜疾病等。最早的青光眼領域PPP是1989年發(fā)布的“原發(fā)性開角型青光眼(Primary Open-Angle Glaucoma，POAG)”，此后AAO又逐步推出了“原發(fā)性開角型青光眼疑似患者(Primary Open-Angle Glaucoma Suspect，POAGS)”和“原發(fā)房角關閉(Primary Angle Closure，PAC)”的PPP。為保持指南的時效性，AAO規(guī)定每一版PPP的有效期為5年。目前青光眼領域最新版的PPP是AAO于2015年出版的POAG、POAGS和PAC 3冊(在本文即將印刷時，AAO又在官方網站上推出了POAG和POAGS的2018年更新版)。

1 青光眼PPP在我國的發(fā)展歷程

我國引入和推廣PPP的工作始于2003年9月。時任中華醫(yī)學會眼科學分會主任委員的趙家良教授在參加世界衛(wèi)生組織(WHO)的全球眼科研究工作會議期間，得知為了提高發(fā)展中國家的眼科臨床水平，WHO鼓勵將國際眼科理事會認為最好的臨床服務指南推廣到發(fā)展中國家去。趙教授當即代表中華醫(yī)學會眼科學分會向WHO提出將PPP引進中國的申請，并得到批準。2005年9月在天津市召開的第10屆全國眼科學術大會上專門設立了PPP特別講演，開始了在全國范圍內推廣PPP。之后召開的每一屆全國眼科學術大會都設立了PPP的特別講演和繼續(xù)教育課程。

在青光眼領域，多年來我國一直沿用中華醫(yī)學會眼科學分會青光眼學組(以下簡稱為全國青光眼學組)1987 年制定的《原發(fā)性青光眼早期診斷的初步建議》(以下簡稱《建議》)，該《建議》為提高我國青光眼防治水平發(fā)揮了重要作用。但隨著醫(yī)學科學的不斷進步，《建議》顯然已經無法滿足臨床工作需要，我國迫切需要適合國情的現代青光眼臨床工作指南。2005年，全國青光眼學組在廣東省東莞市參照PPP，制定了《中國青光眼臨床工作指南》(以下簡稱《指南》)[1]。實際上2005年版《指南》主要是PPP的中文編譯版，只是做了少許刪減。在實際推廣過程中，我國臨床醫(yī)師普遍反映《指南》過于簡潔，僅對疾病重要診療特征給予了提綱挈領的概括，具體如何應用并未展開，加之當時的循證醫(yī)學理念不強，實際應用效果欠佳。隨著對現代醫(yī)學理念的認識不斷深入，結合眼科學領域的新進展，全國青光眼學組于 2008 年重新討論并制定了《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(2008)》[2]，為我國原發(fā)性青光眼的臨床診斷與治療提供了更為全面、易用的工作指導。此后，隨著青光眼診斷和治療技術的迅速發(fā)展，新的診斷手段和治療方法不斷應用于臨床。2014年，全國青光眼學組經過開放、自由、充分的討論，以眼科循證醫(yī)學為基礎，對我國原發(fā)性青光眼的基本檢查和診斷方法以及治療原則達成共識性意見，出版了《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)》[3]。這也是目前我國最新的青光眼臨床工作指南。

可見，自從2003年將美國PPP引入我國以來，國內眼科學界開始逐步建立起在循證醫(yī)學觀念基礎上的以PPP為指導的工作方式，并結合我國具體國情以及臨床診療新成果，不斷探尋緊跟現代眼科發(fā)展潮流、符合我國相應特點、簡便易用的中國眼科臨床工作指南，指導青光眼的臨床診療工作。美國新版青光眼PPP的出版發(fā)行，又給我國自己的指南編制提出了新的要求。因此，如何研讀并理解新版PPP就顯得至關重要。

2 青光眼PPP解讀的意義及價值

為了規(guī)范青光眼臨床工作流程，讓患者的利益最大化，在世界范圍內，各國都先后推出了各自的青光眼臨床工作指南。除了上面提到的美國PPP、我國的青光眼專家共識，還有歐洲青光眼學會(European Glaucoma Society，EGS)出版的Terminology and guidelines for glaucoma(最新版本為2014年第4版)，亞太青光眼學會(Asia Pacific Glaucoma Society，APGS)出版的Asia Pacific Glaucoma Guidelines(最新版本為2016年第3版)以及日本青光眼學會出版的青光眼指南(最新版本為2010年第2版)等。各個指南具有各自的特點，例如：歐洲指南篇幅量最大，對幾乎每一項檢查、操作都作了詳細解讀；亞太指南以問題形式來呈現，具有較好的實用性。

閱讀過美國PPP的醫(yī)師恐怕都有一個共同感受，指南總體較為簡略，并未對紛繁復雜的多種臨床場景作出細致周到的解讀。事實上，該指南是循證醫(yī)學思維方式的最好體現。

首先，指南中提出的診療建議首先按照臨床意義的重要程度分為A、B、C 3級，同時對建議的證據強度進行了分級。這一特征使醫(yī)師能夠快速了解青光眼領域最新的臨床科研成果，并將其應用于實際工作中，規(guī)范臨床診療流程，最終提高我國青光眼的整體治療水平。

其次，PPP中有一些概念與觀點與我國傳統(tǒng)觀念有較大沖突，較為明顯地表現在原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)的表述中。我國是PACG大國，據估計我國具有PACG解剖易感因素(可關閉房角結構)的約2 800萬人，因PACG導致單眼或雙眼盲的患者數量約300萬[4]。從現代青光眼的定義而言，青光眼是一類以特征性視神經損害和視野缺損為特征的疾病。2002年，Foster等[5]提出視神經損害是診斷青光眼的必要條件，如僅有房角關閉或眼壓升高而未出現視神經損害時應診斷為PAC。在PAC基礎上發(fā)生視神經損害才能診斷為PACG。這一點與我國傳統(tǒng)PACG診斷理念有較大出入。從疾病的自然病程而言，一旦患者出現了PAC且未接受及時診治，病情必然進展為青光眼性視神經損傷?？梢哉fPAC僅僅是PACG整個疾病過程中的前期階段。這種將一個病程階段獨立出來的診斷標準，可能使患者忽略疾病早期的嚴重性，從而延誤診治。然而從另一方面而言，PAC的診斷標準保持了“青光眼”診斷的統(tǒng)一性，并已經在西方學術界得到廣泛接受。我國的學者無論在國際上發(fā)表文章還是參加國際交流都必須遵循這個診斷標準。我國具有遠較西方豐富的PACG患者資源，以及長期積累的診療經驗[6]；因此解讀并熟悉PPP的內容，不僅有利于我國與世界的交流，同時對未來將我國的診療經驗和成果向世界展示具有非常重要的意義。

第三，近年來科技迅猛發(fā)展，多種全新診斷、治療設備不斷進入臨床應用。但作為臨床工作指南，PPP仍然著重強調最為基本的眼科檢查方法，比如裂隙燈

生物顯微鏡、眼底檢查、房角鏡檢查等，而對于諸如當前非常熱門的“血流OCT”等高精尖設備幾乎只字未提。這一點也是基于有利于PPP為發(fā)展中國家和地區(qū)服務的初衷，不僅有利于該指南在廣大基層醫(yī)院推廣，同時也提示我們高質量的臨床工作并非依賴高級的診療設備，而在于對疾病本質的深入了解并嚴格遵循合理的診療規(guī)范。

3 結語

當前的世界科技發(fā)展日新月異，醫(yī)學新名詞也在不斷推陳出新，諸如循證醫(yī)學、轉化醫(yī)學、精準醫(yī)學、智慧醫(yī)學等，人們獲取各種信息的渠道也紛繁復雜。臨床醫(yī)師所接觸的醫(yī)療信息經常存在較大差異，有時甚至是相互矛盾的。臨床醫(yī)師在日常工作中如何進行取舍是大家共同面臨的問題，其中循證醫(yī)學思維方式恰好是上述困境的理想解決方案。PPP青光眼指南是目前最具循證醫(yī)學特征的臨床指導，對于提高我國青光眼整體診療水平，與國際接軌有著非常重要的意義。復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科青光眼及視神經疾病學科是全國著名的青光眼診療中心之一，具有國內一流的醫(yī)療、教學及科研水平。目前學科專家正在著手撰寫《眼科臨床指南解讀——原發(fā)性青光眼》一書。期待PPP的解讀能成為國內各級醫(yī)療機構眼科醫(yī)師有用的參考讀物，對臨床工作提供有益幫助。我們會在《中國眼耳鼻喉科雜志》“眼科臨床指南(PPP)解讀”欄目中不定期地介紹青光眼PPP的解讀內容，來更好地幫助眼科醫(yī)師在臨床工作中把握指南，輔助診療。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會眼科學分會青光眼學組.《中國青光眼臨床工作指南》(2005)公布[J].中華眼科雜志, 2005,41(12):1140-1143.

[2] 中華醫(yī)學會眼科學分會青光眼學組,中華醫(yī)學會中華眼科雜志編輯委員會.我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識[J].中華眼科雜志, 2008,44(9):862-863.

[3] 中華醫(yī)學會眼科學分會青光眼學組.我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)[J].中華眼科雜志, 2014，50(5):382-383.

[4] Foster PJ, Johnson GJ.Glaucoma in China: how big is the problem[J].Br J Ophthalmol, 2001,85(11):1277-1282.

[5] Foster PJ, Buhrmann R,Quigley HA, et al. The definition and classification of glaucoma in prevalence surveys[J]. Br J Ophthalmol, 2002,86(2): 238-242.

[6] Sun XY, Dai Y, Chen Y, et al.Primary angle closure glaucoma: what we know and what we don't know[J]. Prog Retin Eye Res, 2017,57: 26-45.