趙晨

2017年4月美國眼科學會眼科臨床指南(Preferred Practice Pattern, PPP)編委會對2012年版PPP內斜視和外斜視分冊內容進行了重新審定和討論，于同年9月出版了最新2017年版的PPP內斜視和外斜視分冊。PPP作為被國際認可的權威臨床治療標準，不定期會對上一版以來新發(fā)表的高質量文獻和臨床研究結果進行檢索，并及時反映和更新舊版內容，與時俱進，推陳出新，將最新的研究成果用于指導臨床診療，規(guī)范臨床診療行為，為減少醫(yī)師行醫(yī)風險，造福廣大患者提供了保障。

2017年版(簡稱新版)PPP內斜視和外斜視分冊是自2007年第1版，2012年第2版之后的第2次更新。與2012年版(簡稱舊版)相比，2017年版僅做了少量小幅修改。為便于讀者快速把握新版PPP更新的內容，在臨床診療中加以實踐，本文將從“斜視診療的主要發(fā)現(xiàn)和建議的更新”、“內斜視中的更新”和“外斜視中的更新”3方面加以簡述。

1 斜視診療的主要發(fā)現(xiàn)和建議的更新

1)新版中增加了“雙眼外直肌后退和單眼的退-截手術均可作為間歇性外斜視首次手術治療的合理方案”。新增加的證據(jù)為2017年兒童眼病研究小組(Pediatric Eye Disease Investigator Group， PEDIG)的研究。該研究報道了197例3～11歲基本型間歇性外斜視患兒隨機入組，分別采用雙眼外直肌后退或單眼的內外直肌退-截手術方式，觀察術后6個月和3年時“不理想的手術結果”(定義為以下一種：①遠或近距離外斜視≥10 PD；②持續(xù)6 PD及以上的內斜視；③≥2行立體視喪失)的累積概率在2組之間差異無統(tǒng)計學意義，分別為46%(雙眼外直肌后退組)和37%(單眼內外直肌退-截手術組)[1]。

2)新版中將“患有間歇性外斜視和很好融合控制的幼兒可以不手術而隨訪”解釋為“因為惡化成恒定性外斜視或立體視下降的比例低”。新增加的證據(jù)為，在間歇性外斜視自然病史的研究中發(fā)現(xiàn)，2個平行的隨機臨床研究顯示，隨訪半年時，12～35月齡組和3～11歲組，僅有4.6%和6.1%的患兒顯示外斜視進展[2-3]。

3)新版中強調“同時棱鏡聯(lián)合遮蓋試驗測量顯性斜視度；而棱鏡聯(lián)合交替遮蓋，測量所有斜視度；兩者均是重要的雙眼視檢測的內容，均可以幫助眼科醫(yī)師決定治療和手術的指征”。

4)新版將“集合不足可以發(fā)生在兒童和成人，近距離用眼如閱讀時的癥狀常常可以通過聚散訓練加以改善”列為斜視診療的主要發(fā)現(xiàn)和建議。

5)新版中將原舊版中“嬰兒型內斜視和外斜視與發(fā)生弱視的危險增加相關聯(lián)”，“在患有外斜視和高調節(jié)性集合/調節(jié)(AC/A)的患者中，由于在術后會發(fā)生連續(xù)性內斜視、復視，采用眼鏡治療通常要好于手術治療”以及“外斜視手術后持續(xù)性內斜視可能將患者置于發(fā)生弱視、復視和喪失立體視的危險中”這3條從斜視診療的主要發(fā)現(xiàn)和建議一欄中刪除。

2 內斜視中的更新

1)更新并增加了新的斜視流行病學調查文獻，將舊版中斜視的患病率1%～6%調整為新版的0.8%～6.8%。

2)在斜視的危險因素中，新增的文獻研究表明，極低體重(<2 000 g)顯著增加斜視的風險，而與胎齡無明顯聯(lián)系[4]。

3)檢查中增加用焦度計確定患兒矯正眼鏡的度數(shù)，并且在有矯正眼鏡的時候，需要測量戴鏡時的斜視度。在某些情況下同時需測量不戴鏡時的斜視度。在知覺檢查中增加正視位評估，包括Bagolini線狀鏡、后像試驗和同視機檢查。

4)新版中將視力評估、注視類型和視野檢查的內容放入PPP兒童眼病評估分冊中供參考，不在本冊中加以呈現(xiàn)。

5)指出“在現(xiàn)階段，沒有一種安全、可以快速起效和恢復，又能提供足夠睫狀肌麻痹以及無局部和系統(tǒng)副作用的睫狀肌麻痹藥物”，將睫狀肌麻痹藥物的詳細內容放入PPP兒童眼病評估分冊中。

6)在內斜視治療中，新版將嬰兒和幼兒屈光矯正指南一表從舊版中刪除，納入PPP兒童眼病評估分冊中。在用雙焦點眼鏡治療高AC/A內斜視中指出，對于這一類型患者，雙焦點眼鏡可能并不能改善患者的知覺功能[5]。

7)新版在圍手術期護理中，特別增加了術前處理和術后處理的內容。在術前處理中，和患者或患者的父母/監(jiān)護人充分討論手術的目的、潛在的益處、手術和麻醉的風險。如果患者有對手術產(chǎn)生風險的嚴重系統(tǒng)性疾病，需要其他?？漆t(yī)師以及麻醉科醫(yī)師進行麻醉評估。對于兒童患者，有時通過父母或家庭一起參觀手術設施，可以幫助緩解他們的緊張情緒。在術后處理中，主要是對術后疼痛、惡心的處置以及預防性抗生素的使用。兒童通常只使用非麻醉的止痛劑。許多手術醫(yī)師會在術后第1周使用抗生素和激素或其復合制劑，盡管其減少術后感染風險的有效性未被證實。父母也應當被告知術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征，特別是眶蜂窩織炎、肌肉的滑脫或丟失。

3 外斜視中的更新

1)在外斜視的危險因素中，新版PPP中指出，在一項大樣本量的單卵雙生子和雙卵雙生子研究中，發(fā)現(xiàn)內斜視與遺傳相關，但在外斜視中卻未發(fā)現(xiàn)如此關聯(lián)[6]。

2)在治療的理由中，新版特別強調了外斜視對生活質量的影響。有證據(jù)表明外斜視與兒童及其父母的生活質量呈負相關，手術治療可以對孩子的生活質量產(chǎn)生正面影響，術后患者的生活質量量表中心理和視功能評分更高[7-8]。

3)新版在外斜視的檢查中，強調在測量斜視度時要盡可能使用能控制調節(jié)的視標來進行檢查。記錄斜視度測量的方法以及屈光矯正和不矯正時的斜視度。三棱鏡聯(lián)合交替遮蓋試驗可以測得患者的所有斜視度，用于手術量設計，而同時棱鏡聯(lián)合遮蓋試驗只測量顯性斜視度，在有融合性集合患者中測量的斜視度會變小，具有參考價值。

4)在外斜視的醫(yī)療提供者中，劃定了醫(yī)務人員的職責：手術的眼科醫(yī)師對患者的術前評估和術后護理負有最終的責任。術后護理可以依據(jù)患者的病情而定，倫理上可以完全委托給另一個非手術的醫(yī)療保健從業(yè)者或者共同管理。

4 結語

縱觀新版和舊版PPP內斜視和外斜視分冊，兩者比較，新版的修訂主要體現(xiàn)了以下幾點：①新版增加了最新大樣本、高質量的文獻和臨床實驗數(shù)據(jù)，具有更高的循證依據(jù)，結論更加準確可靠；②對臨床工作中容易忽視或者遺漏的地方進行了著重論述；③強調和重視醫(yī)療中的倫理、人文關懷以及責任的限定，能幫助減少和預防可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛；④對內容進行了合理的精簡和歸類，部分重疊內容納入PPP兒童眼病評估分冊中。總之，新版PPP為臨床斜視醫(yī)師提供了更加精準和實用性的診療指南，充分體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學近年來的研究成果和發(fā)展導向，值得每位從事斜視相關專業(yè)臨床醫(yī)師仔細閱讀和領會，并付諸臨床實踐，造福廣大患者。

參考文獻

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[2] Mohney BG, Cotter SA, Chandler DL, et al. A Randomized trial comparing part-time patching with observation for intermittent Exotropia in children 12 to 35 months of age[J]. Ophthalmology, 2015,122(8):1718-1725.

[3] Cotter SA, Mohney BG, Chandler DL, et al. A randomized trial comparing part-time patching with observation for children 3 to 10 years of age with intermittent exotropia[J].Ophthalmology, 2014,121(12):2299-2310.

[4] Gulati S, Andrews CA, Apkarian AO, et al. Effect of gestational age and birth weight on the risk of strabismus among premature infants[J]. JAMA Pediatr, 2014,168(9):850-856.

[5] Whitman MC, MacNeill K, Hunter DG. Bifocals fail to improve stereopsis outcomes in high AC/A accommodative esotropia[J]. Ophthalmology, 2016,123(4):690-696.

[6] Sanfilippo PG, Hammond CJ, Staffieri SE, et al. Heritability of strabismus: genetic influence is specific to eso-deviation and independent of refractive error[J]. Twin Res Hum Genet, 2012,15(5):624-630.

[7] Wang X, Gao X, Xiao M, et al. Effectiveness of strabismus surgery on the health-related quality of life assessment of children with intermittent exotropia and their parents: a randomized clinical trial[J]. J AAPOS, 2015,19(4):298-303.

[8] Clarke M, Hogan V, Buck D, et al. An external pilot study to test the feasibility of a randomised controlled trial comparing eye muscle surgery against active monitoring for childhood intermittent exotropia [X(T)][J]. Health Technol Assess, 2015,19(39):1-144.