肖月園，楊志波

（1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院，陜西西安710032；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南長沙410005）

中醫(yī)學(xué)在日本經(jīng)歷了從源到流，從殤到復(fù)，東學(xué)西漸、反饋大陸幾個過程[1]。這發(fā)展歷程中的羈絆與收獲，總是有些方面會給在中國大地學(xué)習(xí)的中醫(yī)學(xué)子乃至世界各地開展中醫(yī)的國家一些啟示。

1 中國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)與日本漢方醫(yī)學(xué)同樣面臨文化沖擊后的不同后果

1.1 十九世紀(jì)中期中國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)與日本漢方醫(yī)學(xué)所受沖擊 日本黑船事件與中國鴉片戰(zhàn)爭發(fā)生的年代相近，西方勢力的侵入，對中日兩國的文化沖擊巨大，醫(yī)學(xué)也不例外。1853年美國東印度艦隊司令佩里將軍率4艘軍艦開到日本江戶灣，武力威脅日本結(jié)束閉關(guān)鎖國，日本被迫簽署了不平等條約。在此前，十八世紀(jì)初已傳入日本的荷蘭醫(yī)學(xué)（蘭方）相比“漢方”外科手術(shù)的優(yōu)勢已有所突顯，比如華岡青洲于1805年利用“歐傷牛草”的麻藥作用，據(jù)華陀麻沸散的啟發(fā)，研究制造出“通仙散”的麻醉劑，在全身麻醉法下完成了1例乳癌手術(shù)，震驚了世界醫(yī)學(xué)界。黑船事件后，英美醫(yī)學(xué)也傳入日本，很快日本就正式頒布了“西洋醫(yī)學(xué)許可令”。而后，日本明治維新時期整個社會崇尚西方文化而鄙視東方傳統(tǒng)文化，并提出了“脫亞論”，這種風(fēng)氣當(dāng)然深深影響了醫(yī)學(xué)界。至1876年的醫(yī)師開業(yè)考試，所有7個科目都是西醫(yī)，漢方醫(yī)學(xué)在法律上已不被認(rèn)可。

中國的情況是：1840年爆發(fā)了鴉片戰(zhàn)爭，西方列強入侵中國，中國落入半殖民地半封建社會。那一時期，西方文化及新學(xué)、新思潮充斥著整個社會每個角落，西醫(yī)學(xué)也更全面的涌入中國。中國面臨文化沖擊時，有清末文人俞樾著《讀書余錄?廢醫(yī)論》[2]，首開“廢醫(yī)存藥”論調(diào)先河，只承認(rèn)中藥在療效方面的經(jīng)驗價值，不承認(rèn)中醫(yī)理論的指導(dǎo)作用。辛亥革命后，中西醫(yī)論爭日趨激烈?！皬U止中醫(yī)”的代表人物余云岫恰逢日本取締漢方醫(yī)學(xué)后去日本學(xué)習(xí)西洋醫(yī)學(xué)，把西洋醫(yī)學(xué)和早年學(xué)到的中醫(yī)相比，自覺后者相形見絀，遂回國后欲矢志引領(lǐng)醫(yī)學(xué)革命。此后近兩百年的中西論爭中，時不時會出現(xiàn)取締中醫(yī)的論調(diào)。自1913-1948年，中醫(yī)界先后與中央政府斗爭10余次，雖然從政治及法律層面的核心目的沒有直接達到，但中醫(yī)先輩們?yōu)橹嗅t(yī)存亡做了一場浩氣長存的斗爭運動，且對近代中國醫(yī)藥界盲目西化思潮起到了警醒作用。

1.2 文化沖擊后的不同后果 中西文化的沖擊與碰撞突顯，在這樣類似的大背景下，日本發(fā)展了1300余年的漢方醫(yī)學(xué)在明治維新時期，雖然在漢方醫(yī)療及漢方醫(yī)生占主流地位的情況下，但卻經(jīng)歷了被取締的悲慘事實。中國同樣經(jīng)歷了中西醫(yī)之爭，經(jīng)過中醫(yī)先輩們的奮起抗?fàn)?、不懈努力，中醫(yī)不但未被取締，反而在此重壓下，成立中央國醫(yī)館，興中醫(yī)教育、創(chuàng)辦中醫(yī)刊物。據(jù)不完全統(tǒng)計，近代133所中醫(yī)學(xué)校中，有70余所是在1929年后反廢止運動高潮時創(chuàng)建的；1904年—1965年間出版的506種中醫(yī)報刊，創(chuàng)辦于同一時期的占三分之二[3]。建國后，毛澤東主席提出：“中國醫(yī)藥學(xué)是一個偉大的寶庫，應(yīng)當(dāng)努力發(fā)掘、加以提高”。中醫(yī)作為中國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)或主流醫(yī)學(xué)一直生生不息并取得蓬勃的發(fā)展，乃至屠呦呦獲得了諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎，更加使得中醫(yī)藥在全世界越來越被認(rèn)可，而不是以往中醫(yī)等同于針灸的粗略認(rèn)識。習(xí)近平總書記在致信祝賀中國中醫(yī)科學(xué)院成立60周年提到：“中醫(yī)藥學(xué)是中國古代科學(xué)的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙。當(dāng)前，中醫(yī)藥振興發(fā)展迎來天時、地利、人和的大好時機，希望廣大中醫(yī)藥工作者增強民族自信，勇攀醫(yī)學(xué)高峰，深入發(fā)掘中醫(yī)藥寶庫中的精華，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢，推進中醫(yī)藥現(xiàn)代化，推動中醫(yī)藥走向世界，切實把中醫(yī)藥這一祖先留給我們的寶貴財富繼承好、發(fā)展好、利用好，在建設(shè)健康中國、實現(xiàn)中國夢的偉大征程中譜寫新的篇章”。在國策引領(lǐng)下，中醫(yī)現(xiàn)代化及國際化的進程也正逐步邁進。綜上所述，同樣的沖擊下，日本一度取締漢方醫(yī)學(xué)，那么原因在于，日本傳承的漢方醫(yī)學(xué)文化背景不同，理論基礎(chǔ)根基不夠，其注重簡單、實用，秉承動態(tài)平衡、單純方證對應(yīng)的辨治思想，依據(jù)臨床和實驗室研究結(jié)果嚴(yán)格用藥[4]。這些理念與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)重視整體觀、辨證論治，秉承陰陽、五行理論、藏象學(xué)說，以及重視八綱、六經(jīng)、臟腑、三焦、衛(wèi)氣營血等相關(guān)辨證理論體系的適時應(yīng)用已經(jīng)有了明顯的差別?？傊?，當(dāng)時的漢方醫(yī)學(xué)在日本植入百姓、醫(yī)者及領(lǐng)導(dǎo)者心中的深度不夠。

1.3 啟示

1.3.1 在發(fā)展中醫(yī)藥的過程中，適度摒棄一些無法說通圓融的理論糟粕，但決不能丟掉中醫(yī)學(xué)最根本的理論根基，即便有些學(xué)說和理論還不能被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)或現(xiàn)代科技所認(rèn)知并理解，但因其行之有效，能夠很好的指導(dǎo)臨床實踐，我們就不能丟棄祖先留下的這些寶貴經(jīng)驗財富。

1.3.2 近年全世界在發(fā)展整合醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，而中醫(yī)幾千年來一直應(yīng)用的就是整體觀念及辨證論治思維，既重視整體與局部的辯證結(jié)合，亦講求三因制宜。在這些思維的指導(dǎo)下，中醫(yī)在治療各種疾病的療效優(yōu)勢越來越突顯，中醫(yī)從業(yè)者要更好的學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，與實踐緊密結(jié)合，總結(jié)出越來越多有理有據(jù)的、又被世界認(rèn)可的事實證據(jù)。

2 漢方醫(yī)學(xué)在日本復(fù)興過程中的小柴胡事件

2.1 日本漢方醫(yī)學(xué)的復(fù)興 日本漢方醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了劫難后，在三浦謹(jǐn)之助、山下順一郎、田啟十郎、大塚敬節(jié)、矢數(shù)道明等一系列醫(yī)師努力下，使?jié)h方醫(yī)學(xué)在日本復(fù)興，并取得一定成效。1976年日本政府順應(yīng)民心，將漢方藥納入醫(yī)療保險，由最初的43種至2000年達到200種[5]。截止到2012年8月1日，日本已經(jīng)有148種漢方制劑用作臨床醫(yī)療[6]。這些處方主要來自于我國《傷寒論》、《金匱要略》、《太平惠民和劑局方》、《萬病回春》、《千金方》等著作中的經(jīng)典方劑，被制作成顆粒劑在日本廣泛應(yīng)用。進入二十一世紀(jì)，日本漢方藥局如雨后春筍般涌現(xiàn)，2016年日本所有漢方藥銷售額約為11.9億美金[7]。津村株式會社為日本漢方制藥企業(yè)的代表，占據(jù)了日本國內(nèi)市場份額的80%。其將漢方制劑出口至英、美、韓、新加坡等國家以及我國的香港、臺灣地區(qū)，且部分藥品當(dāng)時獲得美國認(rèn)證，可以在美國的藥店銷售[8]。其中，模仿我國的六神丸而開發(fā)出來的救心丹，年銷售額達1億美金[9]。

2.2 小柴胡事件 在日本漢方醫(yī)學(xué)復(fù)興之路上，小柴胡事件震驚了醫(yī)學(xué)界。小柴胡湯適應(yīng)證候群廣泛，在二十世紀(jì)90年代被日本醫(yī)師廣泛應(yīng)用于治療慢性肝炎和肝功能障礙。1994年1月—1999年12月日本媒體報道188例患者因服用小柴胡湯而導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎，并且造成22例死亡[10]，一時間漢方安全的神話被打破。漢方醫(yī)學(xué)在日本受到歷史的重創(chuàng)后，復(fù)興之路走的艱辛而又倉促。很多我國的經(jīng)典名方療效肯定，不良反應(yīng)少，日本當(dāng)時處于有藥而少醫(yī)的情勢，尤其是在“方病相對”的思維引導(dǎo)下，沒有注重因人而異、同病異治等中醫(yī)重要基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)。曾有1例患者連續(xù)服用3年小柴胡制劑，總重量達7.5 kg，更有上萬人同服小柴胡湯的盛況，可見出現(xiàn)類似事件實屬偶然中的必然。但是，此事件卻未影響漢方在日本的繼續(xù)發(fā)展，原因除了中醫(yī)藥的實際療效優(yōu)勢之外，還在于當(dāng)時日本已接近老齡化社會，對于慢性病、功能性的疾病的救治，對漢方的需求迫在眉睫；另外，日本厚生省針對“小柴胡事件”發(fā)布漢方藥副作用情報并及時制定了安全策略，修訂漢方藥的使用注意事項，并對漢方制劑進行了再評價，小柴胡湯的再評價結(jié)果是能夠改善慢性肝功能衰竭[11]。否則，不敢想象是否漢方醫(yī)學(xué)要在日本經(jīng)歷第二次劫難。

2.3 啟示

2.3.1 單純“方病相對”直接應(yīng)用中醫(yī)藥而拋開中醫(yī)基礎(chǔ)理論、缺乏專業(yè)中醫(yī)的指導(dǎo)，在任何一個國家推廣中醫(yī)藥都非長久之計，海外來中國學(xué)習(xí)中醫(yī)的學(xué)子們必須扎實的學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論及辨證論治思想，以及相關(guān)的中國傳統(tǒng)文化。

2.3.2 不可廢醫(yī)存藥，藥的應(yīng)用一定要在醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下進行，藥的發(fā)展也一定是在醫(yī)生不斷應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)不足與創(chuàng)新，才有利于新藥的研發(fā)。

2.3.3 中成藥和其他西藥一樣有適應(yīng)癥也有禁忌癥及注意事項，其有效的監(jiān)管及上市后的再評價機制，可有效避免中成藥應(yīng)用不當(dāng)?shù)纫蛩囟鴮?dǎo)致的不良反應(yīng)事件發(fā)生，且經(jīng)過再評價可更加明晰的獲得進一步數(shù)據(jù)，以利藥品說明書的完善及指導(dǎo)臨床。

3 中醫(yī)藥在世界的推廣

3.1 中日在世界中醫(yī)藥市場份額的對比及原因我國的中醫(yī)藥只占世界市場份額不到20%，而日本和韓國占到了80%～90%，且多為漢方，原藥卻大部分進口于我國。究其原因，主要有以下幾個方面：一是我國原藥材的種植、儲存等管理規(guī)范缺失，原藥材的地產(chǎn)種植區(qū)域不清，產(chǎn)期不明，中藥產(chǎn)品質(zhì)量沒有保障；二是我國中藥生產(chǎn)企業(yè)同名產(chǎn)品普遍存在，中藥品種低水平重復(fù)及無序競爭問題突出，諸多歷史原因造成的部分企業(yè)中藥生產(chǎn)工藝技術(shù)水平低下等，制約了中藥大品種的形成；三是我國中藥生產(chǎn)企業(yè)稅賦過重，原藥材購進按農(nóng)產(chǎn)品13%抵扣，中藥產(chǎn)品按工業(yè)品17%增交，造成發(fā)展后勁不足；四是一些跨國醫(yī)藥企業(yè)借助資金和技術(shù)優(yōu)勢，正在進軍中藥市場，倒逼形勢嚴(yán)峻[12]。日本漢方醫(yī)學(xué)雖然是在“方病相對”思維引導(dǎo)下，但選擇的都是我國已經(jīng)經(jīng)過千年人體試驗驗證過來的經(jīng)典名方作為生產(chǎn)對象，某種角度講可謂是“拿來主義”，將中國進口的原藥經(jīng)過先進的技術(shù)提純制備出主要以顆粒劑為主的劑型，便于攜帶和服用，而且說明書功能主治以西醫(yī)病名表示，容易被西方醫(yī)學(xué)從業(yè)者接受并應(yīng)用。

3.2 啟示

3.2.1 上述原因和問題，需要國家和政府按照相關(guān)政策法規(guī)給予良好的監(jiān)督管理，對中藥的原藥炮制及有效成份檢測等方面嚴(yán)格把關(guān)，尤其是中藥的安全性評價方面，要學(xué)習(xí)日本漢方藥的一些先進研發(fā)技術(shù)及管理理念。

3.2.2 我國醫(yī)者們不能總以大姿態(tài)說中醫(yī)是中國的瑰寶、是中國特色的醫(yī)療模式，宏觀發(fā)展調(diào)控的同時，一樣要從局部結(jié)合，把道地藥材的種植、挖掘、有效成份提取及研發(fā)應(yīng)用以及后期的產(chǎn)銷都要有成套和更加細致的設(shè)計、開發(fā)、建設(shè)和監(jiān)管，為我國未來在世界的中藥市場份額占主導(dǎo)地位做出堅實的保障。

4 知識產(chǎn)權(quán)保護意識及舉措

4.1 中日對漢方的知識產(chǎn)權(quán)保護對比 日本對漢方藥知識產(chǎn)權(quán)的保護主要是依照國際慣例對其進行保護，如專利權(quán)保護；同時日本非常重視在國外申請專利。日本鼓勵漢方藥企業(yè)申請有關(guān)兩種以上藥物復(fù)方制劑制備方法的專利，保護自身亦圍攻對手。中國是中醫(yī)藥的根源地，就自然而然的有著中醫(yī)藥相關(guān)理論及臨床經(jīng)驗或自古以來的臨床常用方劑及中成藥，都是屬于我國“專利”的固化思維。但隨著社會的發(fā)展和時代的進步，通訊手段的發(fā)達，全世界各國之間交流的便利，國際化進程越來越快，各行各業(yè)都逐步形成了國際化陣營，在中國當(dāng)代“一帶一路、中醫(yī)藥先行”戰(zhàn)略指引下，中醫(yī)藥將繼續(xù)走向世界各地、步入國際化進程。日本在漢方藥的制備和生產(chǎn)技術(shù)方面的專利申請意識上早于我國，占了一定先機，近年我國在中醫(yī)藥知識產(chǎn)權(quán)保護措施上也加大了力度，雖然在國際專利的申請方式、申請前評估和申請成功率等方面還有很多經(jīng)驗要學(xué)習(xí)，但也取得了不錯的進展。具有申請程序簡化優(yōu)勢的專利合作協(xié)定（Patent Cooperation Treaty，PCT）申請，作為當(dāng)前主流的向外專利申請途徑，也逐漸為國內(nèi)申請人所知。張芙婧等[13]選擇國家知識產(chǎn)權(quán)局提供的外文數(shù)據(jù)庫（VEN）作為數(shù)據(jù)來源，對技術(shù)來源國為日本或中國且申請時間介于2009年—2014年的中藥PCT專利申請進行統(tǒng)計，6年內(nèi)中國整體的申請數(shù)目一共是265項，已經(jīng)遠超過日本的171項。

4.2 啟示

4.2.1 醫(yī)者們要抓好中醫(yī)藥治療疾病的臨床研究，推動中醫(yī)藥走向世界的同時，也要由國家監(jiān)督甚至督促和指導(dǎo)哪些醫(yī)藥領(lǐng)域值得申請專利保護、且有成熟的申請條件的企業(yè)或單位去申報國外的專利，以保護應(yīng)有的知識產(chǎn)權(quán)。

4.2.2 要注重挖掘我國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)古籍及文獻記載的專治某種疾病的中成藥或者單方、驗方，保證療效及安全性的基礎(chǔ)上做有關(guān)劑型的改良，完善禁忌癥、注意事項等方面的說明，并進行臨床科研，以備在國際上成功申請專利。

4.2.3 傳統(tǒng)醫(yī)藥知識產(chǎn)權(quán)保護的立法迫在眉睫，無論經(jīng)方、單方、民間驗方、秘方，中藥炮制技術(shù)，各民族醫(yī)學(xué)在內(nèi)的各種診療方法以及我國特有的藥物資源都應(yīng)列為被保護范疇。

5 漢方醫(yī)學(xué)臨床特點及治療皮膚病舉隅

5.1 漢方醫(yī)學(xué)臨床特點 漢方醫(yī)學(xué)特點有體質(zhì)辨識、方證（?。┫鄬?、重視腹診等方面。體質(zhì)辨識，方證（?。?yīng)，有是證、用是方，何病可有幾個方向去思考辨治。在治療各種常見皮膚病方面重視整體與局部思辨，亦遵從“本諸于內(nèi)、而形諸于外”思想，總結(jié)很多有效經(jīng)驗。腹診源于中國，但在日本漢方醫(yī)學(xué)發(fā)展中，其理論深化及實踐經(jīng)驗豐富，獨樹一幟，出現(xiàn)大量有關(guān)腹診的專著，且有了流派形成。臨床腹診時，附圖為證，以示規(guī)矩，住院病歷中設(shè)有腹診專頁，根據(jù)不同的腹診所獲，指導(dǎo)臨床用方，時常療效卓著。

5.2 漢方醫(yī)學(xué)治療皮膚病舉隅 山口全一等[14]應(yīng)用漢方治療特應(yīng)性皮炎，以全身辨證與局部辨證相結(jié)合，全身辨證分虛實寒熱，實證表現(xiàn)為體力強健、肌肉結(jié)實、胃腸功能好，常用消風(fēng)散、大黃牡丹湯、白虎加參湯等；虛證表現(xiàn)為體質(zhì)弱、下垂體質(zhì)、消化功能弱，常用當(dāng)歸飲子、桂枝加黃芪湯等；虛實中間證：偏于實……偏于虛……；寒證……方，熱證……方。漢方治療皮膚病一文中，提及慢性蕁麻疹致病原因多種，用西藥也常見病情遷延不愈。在擔(dān)心西藥有催眠作用或造成消化器官癥狀、胃腸虛弱時，漢藥可作為首選，或與西藥并用。十味敗毒湯適于中等體力的患者；茵陳蒿湯對于體例充沛者易患便秘或腹脹時可用；消風(fēng)散則用于劇癢癥；當(dāng)歸飲子用于高齡者；加味逍遙散可用于原因不明痛苦的女性；溫清飲對于風(fēng)寒性蕁麻疹等幾乎被定為投藥目標(biāo)[15]。體質(zhì)辨識或方病對應(yīng)指導(dǎo)臨床用方，體質(zhì)的描述簡潔明了，望診對應(yīng)性強，指導(dǎo)用方簡單，但不足之處在于日本醫(yī)家總結(jié)的這些簡單直接的對應(yīng)用方，與具體的臨床辨證還有差別。比如胃腸功能好，如何定義，舉例的消風(fēng)散等方，具體辨證雖都有陽明證，但臨床真正應(yīng)用，差別明顯，此不贅述。溫清飲對于風(fēng)寒性蕁麻疹被定位投藥目標(biāo)，這樣的方證（風(fēng)寒）相對，臨床自然容易偏頗。

5.3 啟示

5.3.1 日本漢方醫(yī)學(xué)重視的體質(zhì)辨識、方證（?。?yīng)指導(dǎo)臨床，便于掌握，容易短期提升療效，尤其疾病辨治思路簡單者，幾個方向概括就基本全面，也利于臨床中去梳理治療的心得體會。

5.3.2 腹診雖屬四診切診范疇，現(xiàn)今臨床中皮膚科醫(yī)師查體應(yīng)用腹診者微，如小兒的燥屎內(nèi)結(jié)與婦人大柴胡體質(zhì)，蕁麻疹患者中可見，應(yīng)用腹診而得到進一步證實而指導(dǎo)臨床處方。很多有關(guān)腹診的經(jīng)驗值得去學(xué)習(xí)，并思考祖國中醫(yī)學(xué)里還有很多有待發(fā)掘和擴展的經(jīng)驗。

5.3.3 學(xué)習(xí)日本醫(yī)家在治療皮膚病時嚴(yán)謹(jǐn)科研態(tài)度與臨床研究思維，如治療老年性皮膚瘙癢癥，對比研究當(dāng)歸飲子內(nèi)服與甘草提取物浴劑外洗，并設(shè)立對照，觀察療程規(guī)范，觀察指標(biāo)（皮膚角質(zhì)層水分保持能力）明確且有說服力[16]。

5.3.4 充分認(rèn)識中醫(yī)藥在治療皮膚病方面的突出優(yōu)勢，努力去發(fā)掘古籍記載的已或未被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)充分認(rèn)識的皮膚疾病，去分析與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中對應(yīng)的皮膚疾病，總結(jié)理法方藥，用于臨床，補充現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中這些皮膚病的中醫(yī)治療空白。

6 結(jié)語

漢方醫(yī)學(xué)在日本的發(fā)展曾大放異彩，卻也經(jīng)歷了幾近消亡的重創(chuàng)，但復(fù)興后的短短百年間，無論從中藥有效成分提取技術(shù)、劑型改良、知識產(chǎn)權(quán)保護方面都取得很大的成就，我國醫(yī)者們發(fā)展祖國中醫(yī)藥事業(yè)可以從中汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，保障我國的中醫(yī)藥這塊瑰寶既要合理的、獲取公認(rèn)的走向世界，也要在現(xiàn)今發(fā)展及未來國際化進程中得到其應(yīng)有的保護。