伍小魚 馮小麗 李鳳 陳小燕

[摘要] 目的 通過對不同年份、不同年齡的兒童上消化道出血（UGIB）的臨床資料分析，探討近年來小兒UGIB的發(fā)病趨勢及病因，為臨床干預、診治及預后提供參考。 方法 回顧性分析2013年1月～2017年12月在資陽市第四人民醫(yī)院和成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院住院治療的伴有UGIB癥狀的512例患兒的臨床資料，其中男315例（61.5%），女197例（38.5%），男女比例為1.6︰1。按年齡將患兒分為5個時期：嬰兒期、幼兒期、學齡前期、學齡期和青春期，觀察分析2013～2017年小兒UGIB發(fā)病情況、變化趨勢、發(fā)病原因及發(fā)病時間，比較各病因在性別、年齡和年份方面的差異。 結果 除學齡期外，各年齡段UGIB的發(fā)病率，不同年份比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），隨年份推移均呈下降趨勢；敗血癥、血友病、重癥肺炎、紫癜和胃炎為小兒UGIB最常見的病因；男性和女性UGIB病因的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；兒童各年齡段病因比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），隨著兒童年齡的增長，敗血癥、血友病、重癥肺炎、代謝性酸中毒的占比逐步下降，但紫癜、胃炎、十二指腸潰瘍、凝血、白血病、再生障礙性貧血及其他不明病因的占比逐步上升；不同年份的病因發(fā)生率情況各有不同，以敗血癥、代謝性酸中毒為代表的小兒UGIB的全身性疾病病因占比呈下降趨勢，而以胃炎、十二指腸潰瘍、胃潰瘍?yōu)榇淼难装Y和潰瘍類病因占比呈上升趨勢。 結論 近年來小兒UGIB發(fā)生率有所下降，但病因仍較為復雜，應注意不同年齡段和不同時期的病因防治重點。

[關鍵詞] 上消化道出血；小兒；發(fā)病趨勢；病因

[中圖分類號] R725.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（c）-0052-06

[Abstract] Objective To analyze the clinical data of upper gastrointestinal bleeding （UGIB） in children in different years and ages， and to explore the pathogenesis and etiology of UGIB in children in recent years， and to provide reference for clinical intervention， diagnosis， treatment and prognosis. Methods Clinical data of 512 children with symptoms of UGIB in the Fourth People′s Hospital of Ziyang and the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College from January 2013 to December 2017 were retrospectively analyzed， which within male 315 cases （61.5%）， female 197 cases （38.5%）， the ratio of male to female was 1.6︰1. Children were divided into five periods： infancy， early childhood， preschool， school age and adolescence according to the age. The incidence， change trend， etiology and onset time of UGIB in children were observed and analyzed， and the differences of different etiologies in gender， age and year were compared. Results The incidence of UGIB in each period was significantly different in different years （P < 0.05）， except for school age， showed a downward trend over the years. Septicemia， hemophilia， severe pneumonia， purpura and gastritis were the most common causes of UGIB in children. There was no significant difference between male and female in UGIB etiology （P > 0.05）. The differences in etiology of children at different stages were statistically significant （P < 0.05）. The proportion of septicemia， hemophilia， severe pneumonia and metabolic acidosis gradually decreased with the age of the children， however， the proportion of inflammation and ulcer-like diseases such as purpura， gastritis， duodenal ulcer， coagulation， leukemia， aplastic anemia and other unknown causes gradually increased. Conclusion In recent years， the incidence of UGIB in children has decreased， but the etiology is still complicated， and the focus of prevention and treatment in different ages and different periods should be paid attention to.

[Key words] Upper gastrointestinal bleeding； Children； Incidence trend； Etiology

上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）是指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、膽道、胰管及胃空腸吻合術后的空腸上段，是兒童消化系統(tǒng)的常見疾病之一，發(fā)病率達到6.4%[1]，在兒童各個年齡段均可發(fā)病。其病因繁多，任何可引起消化道黏膜及血管破損的因素均能導致UGIB，主要表現(xiàn)為嘔血、黑便以及因出血和血容量減少引起的一系列全身反應[2]。在臨床上以消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜病變、胃癌為UGIB最常見的原因，具有發(fā)病急、病情重的特點[3-6]。通過對UGIB臨床流行病學的研究，發(fā)現(xiàn)UGIB發(fā)病除了與年齡有關，與性別、季節(jié)等同樣存在某種聯(lián)系[7]。盡管小兒UGIB的主要病因和成人有很多相似之處，但相較于成人，引起UGIB的罕見病因在兒童患者中明顯較多。且兒童對失血的自我調(diào)節(jié)能力較弱、病情進展快。另外，有些UGIB癥狀早期并不典型，加之兒童配合度較低，臨床上誤診和漏診的概率較大。所以，小兒UGIB的危險性遠高于成年人，及時、準確的診斷對于降低UGIB的發(fā)病率和死亡率是非常重要的[8-11]。因此，本研究對通過對512例UGIB患兒的病因及發(fā)病趨勢進行探討，分析小兒UGIB的病因特點、發(fā)病年齡分布等多種因素，為臨床干預及診治提供一定參考，從而更好地對疾病進行治療和預后評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月～2017年12月在資陽市第四人民醫(yī)院和成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院住院治療，臨床伴有UGIB癥狀患兒的臨床資料。納入標準[6]：①年齡>28 d～<15歲。②性別不限。③臨床表現(xiàn)有嘔血，或從患兒鼻胃管中吸出血性物質(zhì)。④黑色柏油樣便或紅色鮮血便，并伴有大便潛血試驗陽性。排除標準[6]：①咽下綜合征患兒；②因飲食及藥物等因素引起UGIB者；③家屬依從性差者。根據(jù)以上標準共收治UGIB兒童512例，2013～2017年每年收治例數(shù)分別為：97例（18.94%）、188例（36.72%）、81例（15.82%）、88例（17.19%）和58例（11.33%）；其中男315例（61.52%），女197例（38.48%），男女比例1.6∶1；嬰兒期117例（22.85%），幼兒期72例（14.06%），學齡前期86例（16.80%），學齡期141例（27.54%），青春期96例（18.75%）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，將512例確診為UGIB患兒的臨床資料進行整理，探討其UGIB發(fā)病趨勢和病因，比較不同性別、年齡和年份之間的差異。根據(jù)《實用兒科學》[12]，將納入研究的患兒根據(jù)年齡分為5個時期：嬰兒期：>28 d～<1歲；幼兒期：1～<3歲；學齡前期：3～<6歲；學齡期：6～<11歲；青春期：11～<15歲。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同性別患兒年齡段分布情況

男女患兒不同年齡段構成比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 2013～2017年各年齡段小兒UGIB發(fā)生情況

當觀察各年齡段隨年份的變化趨勢時，除學齡期外，各年齡段UGIB的發(fā)病率隨著年份的變化均呈下降趨勢（P < 0.05）。進一步分析比較各年齡段UGIB患兒在當年收治的所有患兒中的占比。將每一年份作為單獨觀察年份，對小兒各年齡段UGIB發(fā)生率分析，發(fā)現(xiàn)2013年兒童各年齡段UGIB發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。而2014～2017年各年齡段UGIB發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2013～2017年，整體上兒童各年齡段UGIB發(fā)生率呈現(xiàn)先降后升的趨勢，其中2013～2015年幼兒期發(fā)生率最低，2016～2017年學齡前期最低；除2016年學齡期最高以外，青春期兒童的UGIB發(fā)生率最高。見圖1。

2.3 不同性別的病因發(fā)生率

敗血癥為小兒UGIB最常見的病因，512例患兒中敗血癥112例，占21.88%，其次分別為血友?。?9例，17.38%）、重癥肺炎（82例，16.02%）、紫癜（70例，13.67%）和胃炎（58例，11.33%）。從性別來看，不同性別兒童的病因與總體基本一致。對不同性別的病因分析發(fā)現(xiàn)男性因十二指腸潰瘍導致UGIB顯著多于女性（P < 0.01），男性因紫癜導致UGIB顯著少于女性（P < 0.01）。見表3。

2.4 不同年齡段的病因發(fā)生率

通過不同年齡段來分析病因，嬰兒期病因發(fā)生率由高到低依次為重癥肺炎、血友病、敗血癥；幼兒期依次為敗血癥、血友病、重癥肺炎；學齡前期依次為敗血癥、紫癜、血友病等；學齡期依次為紫癜、敗血癥和胃炎等；青春期依次為十二指腸潰瘍、敗血癥和胃炎等。

對不同時期的病因分析發(fā)現(xiàn)敗血癥、血友病、重癥肺炎、紫癜、胃炎、十二指腸潰瘍、代謝性酸中毒、凝血、白血病、再生障礙性貧血、少見病因和不明病因在兒童各個時期發(fā)生率的比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

在青春期以前，隨著兒童年齡的增長，敗血癥、血友病、重癥肺炎、代謝性酸中毒的發(fā)生率隨著年齡的增加，發(fā)生率逐步下降；但紫癜、胃炎、十二指腸潰瘍、凝血、白血病、再生障礙性貧血及其他不明病因的發(fā)生率隨著年齡的增加逐步上升。見表4。

2.5 不同病因的年份構成及變化

2013～2016年的病因發(fā)生率基本與總體情況一致，集中在敗血癥、血友病及重癥肺炎。2017年病因發(fā)生率從高到低依次為十二指腸潰瘍（13例，22.40%）、胃炎（8例，13.80%）和紫癜（8例，13.80%）等。見表5。

對不同年份的小兒UGIB的病因分析發(fā)現(xiàn)，敗血癥、胃炎、十二指腸潰瘍、代謝性酸中毒、凝血、食管炎、胃潰瘍、胃黏膜病變、十二指腸球炎等病因發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），其中胃炎、十二指腸潰瘍、胃潰瘍、胃黏膜病變的發(fā)生率呈上升趨勢，敗血癥、代謝性酸中毒、凝血的發(fā)生率呈下降趨勢。

3 討論

3.1 兒童期各年齡段UGIB的發(fā)病率隨著年份的變化均呈下降趨勢

近些年，電子胃鏡等消化內(nèi)鏡在小兒消化系統(tǒng)疾病中的廣泛應用提高了小兒UGIB病因診斷率，一定程度上可以更好地排除小兒UGIB的干擾因素，使診斷更加精準。本研究結果顯示，不同兒童時期，隨年份的變化小兒UGIB發(fā)病率呈下降趨勢，嬰兒期從0.91%下降至0.41%；幼兒期從0.58%下降至0.22%；學齡前期從0.68%下降至0.21%；學齡期從0.81%下降至0.56%；青春期從1.27%下降至0.87%，這與其他研究結果基本一致。王錦萍等[13]研究發(fā)現(xiàn)1997～2013年UGIB發(fā)病率呈下降趨勢。隨著年齡增長，小兒UGIB發(fā)病率呈現(xiàn)先降后升趨勢，以幼兒期發(fā)病率最低。而毛襄娟等[14]的研究結果顯示，小兒UGIB隨年齡增長而增長，與本研究存在一定差異。嬰兒期輔食、鐵等元素的攝入，導致大便色呈現(xiàn)上消化出血癥狀，而大便顏色作為家長判斷UGIB的最直接癥狀，關注度較高，一定程度提高了嬰兒期UGIB發(fā)生率。幼兒期之后，隨著兒童對零食的攝入、飲食的不規(guī)律以及感染源的接觸，其UGIB發(fā)生率呈增長趨勢。

3.2 全身性系統(tǒng)疾病和胃炎為小兒UGIB的主要病因

本研究結果提示，敗血癥、血友病、重癥肺炎、紫癜和胃炎為小兒UGIB最常見的病因。性別差異在十二指腸潰瘍和紫癜兩種病因上存在影響。這與馮建華[15]研究發(fā)現(xiàn)的導致小兒UGIB的病因主要是消化性潰瘍和炎性反應這一結論存在差異。而王海燕等[9]的研究表明小兒UGIB的主要病因依次為十二指腸球部潰瘍、胃潰瘍、急性胃黏膜病變等。有研究發(fā)現(xiàn)，小兒UGIB的主要原因有，①炎癥和潰瘍：其中消化道潰瘍較為常見，占50%左右；②機械因素：如上消化道憩室；③血管因素：比如食管-胃底靜脈曲張；④全身性疾病：如敗血癥、重癥肝炎、血液病、應激性潰瘍等[16]。陸惠鋼[17]的研究指出十二指腸球部潰瘍是最為常見的病因，其次為胃潰瘍。張婧[18]的研究以老年為主，發(fā)現(xiàn)UGIB的病因主要為：消化性潰瘍（十二指腸潰瘍、胃潰瘍）、肝硬化食管-胃底靜脈曲張破裂出血、急性糜爛出血性胃炎、胃癌，發(fā)病往往與不良的生活習慣相關，如酗酒、熬夜、壓力過大、飲食不規(guī)律等有關。對于兒童，一方面不健康的飲食習慣還未養(yǎng)成，故潰瘍、胃炎不是其上消化出血的主要病因；另一方面由于其免疫系統(tǒng)不夠成熟，功能尚欠完善，應對急性感染和血液疾病的能力不如成年人，故敗血癥、血友病、重癥肺炎、紫癜等可能成為其UGIB的主要病因，其次不同研究結果的差異可能與研究對象的來源有關。

但本研究結果也顯示出，2013～2016年以敗血癥、代謝性酸中毒為為病因的UGIB發(fā)生率呈下降趨勢，而以胃炎、十二指腸潰瘍、胃潰瘍?yōu)椴∫虻腢GIB發(fā)生率呈上升趨勢。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展和醫(yī)學科技進步，小兒敗血癥及血友病等全身性疾病治療成功率不斷提高[19]，但隨著年齡的增加，兒童的生長發(fā)育快，不健康的生活習慣和不注重飲食衛(wèi)生，都會導致腸道負擔過重，兒童慢性胃炎及潰瘍病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，且小兒也可能合幽門螺桿菌感染，造成消化道潰瘍后易引起UGIB[11]。

3.3 不同年齡段小兒UGIB的病因不同

兒童為一個特殊的群體，UGIB癥狀所引起的臨床癥狀與患者疾病本身有關。這種疾病可能發(fā)生在各個年齡段，因兒童在生長發(fā)育及年齡上的特點，故各個年齡段所引起UGIB的臨床表現(xiàn)、病因，所使用的檢查方法或者治療手段會有所差異[20]。本研究結果與之相符，不同時期小兒UGIB的病因存在差異。隨著兒童年齡的增長，敗血癥、血友病、重癥肺炎、代謝性酸中毒的發(fā)生率隨著年齡的增加逐步下降；但紫癜、胃炎、十二指腸潰瘍、凝血、白血病、再生障礙性貧血及其他不明病因的發(fā)生率隨著年齡的增長逐步升高。體現(xiàn)了小兒UGIB多樣性和非單一發(fā)病的特點[21]。年齡越大的兒童期患兒，炎癥和潰瘍病導致的UGIB越占主導。一方面，感染、代謝性酸中毒等潛在應激因素，會導致機體發(fā)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌代償反應，從而釋放大量兒茶酚胺類物質(zhì)及炎癥介質(zhì)，胃酸分泌增加，產(chǎn)生應激性潰瘍致UGIB[22]。隨著兒童年齡的增長，機體功能發(fā)育和完善，胃腸功能的成熟，具備一定的抵抗能力，故血液疾病、急性感染、代謝性酸中毒及其他少見病因的發(fā)生率逐步下降。另一方面隨著年齡的變化，兒童的飲食等行為生活方式也正逐漸發(fā)生著變化。故而不同時期小兒UGIB的預防和診治應采取不同措施。

本研究通過分析發(fā)現(xiàn)整體上小兒UGIB不同性別間沒有差異。隨著年齡增長，小兒UGIB發(fā)病率呈現(xiàn)先降后升的趨勢，學齡期發(fā)病率最低，青春期發(fā)病率最高。在各個年齡階段，隨著年份的變化小兒UGIB發(fā)病率存在線性下降趨勢，提示應對兒童時期UGIB問題進行全周期監(jiān)控和關注。與其他上消化道研究有別，本研究發(fā)現(xiàn)全身性系統(tǒng)疾病和胃炎為小兒UGIB的主要病因，潰瘍性疾病并非是小兒UGIB的首要原因。近些年，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步和生活飲食習慣的改變，由全身性系統(tǒng)疾病導致的小兒UGIB有逐漸減少的趨勢，取而代之的是同成年人相似的潰瘍性疾病，提示對于兒童上消化道疾病的防治，應更好地做好兒童飲食、良好生活習慣的教育和培養(yǎng)，同時根據(jù)不同年齡段小兒UGIB的主要病因，采取更符合其年齡段的合理有效治療方案和臨床干預手段。

本研究的局限在于只探討了收治的512例患兒UGIB的病因及各病因、年齡段、年份的變化趨勢，且研究中沒有對患兒癥狀描述及不同年齡段UGIB治療方式做對比分析。治療方式的對比探討分析可以幫助我們更好地去采取不同的治療方案，在下一步的研究中，會將治療方式、癥狀指標、療效等納入研究范圍。

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（收稿日期：2018-04-13 本文編輯：任 念）