聶治軍 袁啟令 凌鳴 常彥海 郭雄

[摘要] 目的 觀察全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）治療成人晚期膝關(guān)節(jié)大骨節(jié)病（KBD）的臨床效果。 方法 選取2014年5月～2016年12月陜西省人民醫(yī)院收治的晚期膝關(guān)節(jié)KBD患者24例（29膝），均初次采用TKA治療。根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適假體及手術(shù)入路。觀察患者手術(shù)前后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（KSS）、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、股脛角（FTA）變化及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后隨訪1～15個(gè)月。 結(jié)果 術(shù)后各時(shí)段VAS評(píng)分、FTA均較術(shù)前顯著降低，KSS及ROM均較術(shù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），1例出現(xiàn)肌間靜脈血栓，經(jīng)抗凝治療痊愈；術(shù)后均無(wú)肺栓塞和深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，未出現(xiàn)假體周圍透明帶、假體下沉或松動(dòng)。結(jié)論 TKA治療晚期膝關(guān)節(jié)KBD效果滿意，顯著減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，獲得滿意的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及功能。

[關(guān)鍵詞] 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；大骨節(jié)?。幌リP(guān)節(jié)；軟組織平衡；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（c）-0066-05

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy after total knee arthroplasty （TKA） for the end-stage Kashin-Beck disease （KBD） in adults. Methods From May 2014 to December 2016， in Shaanxi Provincial People's Hospital， 24 patients （29 knees） with the end-stage KBD and treated with total knee arthrophasty （TKA） at first time were selected. Appropriate prosthesis and surgical approach were selected according to patients′ condition. The changes of Visual analogue scale （VAS） score， Knee society score （KSS）， knee range of motion （ROM）， femorotibial angle （FTA） and postoperative complications were observed before and after TKA， the patients were followed up for 1-15 months. Results In each period after surgery， the VAS score and FTA decreased significantly compared with that before surgery， KSS and ROM increased significantly compared with those before surgery， the differences were statistically significant （P < 0.05）. One case occured muscular venous thrombosis， and was cured by anticoagulation therapy. No serious complications were noted， such as pulmonary embolism， deep vein thrombosis， periprosthetic osteolysis， prosthetic sinking or loosening. Conclusion TKA is an effective treatment for end-stage KBD of the knee joint. It can significantly reduce pain of knee joint， and obtain satisfactory activity range and function of the knee joint.

[Key words] Total knee arthroplasty； Kashin-Beck disease； Knee joint； Soft tissue balance； Clinical efficacy

大骨節(jié)?。↘ashin-Beck disease，KBD）是一種地方性、多發(fā)性和變形性骨關(guān)節(jié)病[1]，陜西省是全國(guó)KBD重病區(qū)省份之一，以發(fā)育期兒童關(guān)節(jié)軟骨和骺軟骨變性壞死為基本病理改變[2-3]，進(jìn)而累及成人手、腕、髖、膝、踝等多個(gè)關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)多見(jiàn)[4-6]。成人晚期膝關(guān)節(jié)KBD患者出現(xiàn)疼痛、功能受限等癥狀，嚴(yán)重者影響日常生活，符合人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）的適應(yīng)證，TKA可以有效改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量[7-8]。本文對(duì)陜西省人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的膝關(guān)節(jié)KBD患者實(shí)施TKA進(jìn)行回顧性研究，觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2016年12月我院收治的晚期膝關(guān)節(jié)KBD患者24例（29膝），均初次采用TKA治療。其中男5例（5膝），女19例（24膝）；年齡50～72歲，平均（64.5±4.9）歲；病程10～35年，平均（17.5±4.1）年。術(shù)前行膝關(guān)節(jié)美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（KSS）[9]，術(shù)前合并高血壓病10例、糖尿病3例、冠心病5例，15例同時(shí)累及髖、踝、腕關(guān)節(jié)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華人民共和國(guó)《大骨節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GB 16003-1995）[10]；②初次采用TKA；③隨訪時(shí)間大于1年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他疾病影響膝關(guān)節(jié)評(píng)估，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎；②失訪病例。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均完善常規(guī)檢查，合并內(nèi)科疾病者積極治療，以降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。完善影像學(xué)檢查，包括膝關(guān)節(jié)負(fù)重位正側(cè)位X線片、下肢全長(zhǎng)片，必要時(shí)行CT掃描及三維結(jié)構(gòu)重建。做好術(shù)前評(píng)估，包括膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髕骨活動(dòng)度、下肢神經(jīng)血管功能、股四頭肌肌力檢查等。

1.3.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或全麻。在無(wú)禁忌證的情況下，切皮開(kāi)始前靜滴氨甲環(huán)酸注射液0.5 g，上止血帶減少術(shù)中出血[11-12]，常規(guī)取膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，清除周圍骨贅，顯露脛骨內(nèi)側(cè)緣，向外翻轉(zhuǎn)髕骨并依次行髕上囊、髕下脂肪墊、內(nèi)外側(cè)半月板及前后交叉韌帶切除。根據(jù)畸形依次松解攣縮韌帶及軟組織：對(duì)于內(nèi)翻內(nèi)旋畸形者松解半膜肌附著點(diǎn)，顯露脛骨后內(nèi)側(cè)，切除股骨遠(yuǎn)端和脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨贅，松解脛骨后內(nèi)側(cè)的側(cè)副韌帶；對(duì)于外翻外旋畸形者松解髂脛束、外側(cè)副韌帶、腘肌腱及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊；對(duì)于嚴(yán)重屈曲攣縮畸形者則先行一期股骨、脛骨截骨后進(jìn)行軟組織松解，股骨遠(yuǎn)端初次截骨一般10～11 mm，脛骨近端初次截骨一般6～8 mm，二次增加截骨，每次增加1～2 mm，截骨寧少勿多，盡量保留骨量。去除髕骨周圍骨贅，高頻電刀去神經(jīng)化處理，安裝假體前確認(rèn)下肢力線、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、內(nèi)外翻平衡及髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，安裝假體后膝關(guān)節(jié)伸直位等待骨水泥固化，屈膝80°～90°。屈曲位縫合傷口，留置引流管，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊之后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射含0.5 g氨甲環(huán)酸的生理鹽水50 mL，加壓包扎。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素1～3 d，按照《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[13]給予利伐沙班片、低分子肝素注射液常規(guī)抗凝7～10 d，采用連續(xù)股神經(jīng)阻滯、非甾體類抗炎藥等多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管后開(kāi)始功能鍛煉，術(shù)后2～3 d 采用CPM機(jī)功能鍛煉，同時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行踝泵、直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉等。

1.3.4 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，觀察患者術(shù)前和術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[14]、KSS[10]、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、股脛角（FTA）變化及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。KSS由關(guān)節(jié)性評(píng)分及功能性評(píng)分兩大部分組成，其中關(guān)節(jié)性評(píng)分包括疼痛（50分）、活動(dòng)度（25分）及穩(wěn)定性（25分），總分100分；功能性評(píng)分包括行走能力（50分）及上下樓能力（50分），總分100分。觀察手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及雙下肢全長(zhǎng)片結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～15個(gè)月。術(shù)后影像學(xué)評(píng)估所有假體位置良好，力線獲得改善。1例出現(xiàn)肌間靜脈血栓，經(jīng)抗凝治療痊愈，術(shù)后均無(wú)肺栓塞和深靜脈血栓等并發(fā)癥出現(xiàn)，未出現(xiàn)假體周圍透明帶、假體下沉或松動(dòng)。

2.1 術(shù)前與術(shù)后VAS評(píng)分比較

患者術(shù)前VAS評(píng)分為（7.6±1.2）分，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分分別為（3.6±1.9）、（2.1±0.6）、（1.5±0.8）、（1.3±0.7）分，患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 121.52，P < 0.05），且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 術(shù)前與術(shù)后KSS比較

術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)KSS均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)前與術(shù)后膝關(guān)節(jié)ROM、FTA比較

術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)ROM均較術(shù)前顯著升高，F(xiàn)TA均較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 典型病例手術(shù)前后X線片影像結(jié)果

患者，女，55歲，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)大骨節(jié)病，行雙側(cè)TKA，手術(shù)前后X線片影像結(jié)果見(jiàn)圖1。

3 討論

中國(guó)KBD病區(qū)呈帶狀分布于從東北到川藏高原的狹長(zhǎng)地帶上，其中陜西省是全國(guó)KBD重病區(qū)省份之一，2001年我院骨科采用膝關(guān)節(jié)鏡下清理修復(fù)、鉆孔減壓術(shù)治療早期膝關(guān)節(jié)KBD，修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，切除炎性滑膜，可減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，但對(duì)于成人晚期膝關(guān)節(jié)KBD，軟骨面大面積缺損，往往出現(xiàn)周圍軟組織攣縮，下肢肌肉萎縮，關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直、不穩(wěn)，骨質(zhì)疏松等病理變化，引起內(nèi)外翻、屈曲畸形，導(dǎo)致喪失勞動(dòng)能力，各種保守治療無(wú)效，適用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.1 假體的選擇及手術(shù)入路

成人晚期膝關(guān)節(jié)KBD的關(guān)節(jié)囊攣縮，韌帶攣縮，大量骨贅增生且常伴隨骨缺損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)外成角、屈曲攣縮、旋轉(zhuǎn)畸形，且各患者解剖特點(diǎn)存在差異，TKA術(shù)中操作難度較高，應(yīng)在常規(guī)手術(shù)基礎(chǔ)上增加關(guān)節(jié)暴露程度，切除前、后交叉韌帶以利于關(guān)節(jié)伸直，固定平臺(tái)后穩(wěn)定型假體術(shù)中切除后交叉韌帶，通過(guò)松解后方關(guān)節(jié)囊糾正屈曲攣縮畸形，減少股骨髁的截骨量，可有效改善關(guān)節(jié)功能，在等量截骨及對(duì)軟組織平衡等方面也較旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體要求低。筆者采用不保留后交叉韌帶的固定平臺(tái)后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體，但由于晚期膝關(guān)節(jié)KBD常表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)明顯增粗、肥大、畸形或并半脫位，骨性關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄甚至消失，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織和肌肉萎縮，其中股骨內(nèi)外髁橫徑和股骨髁前后徑，與骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)的測(cè)量數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]，常表現(xiàn)為股骨髁嚴(yán)重變短、變寬，畸形發(fā)育的外髁低平，內(nèi)外髁橫徑明顯大于股骨髁前后徑，術(shù)中選用假體型號(hào)以中小號(hào)居多，甚至部分患者需根據(jù)術(shù)前影像學(xué)參數(shù)定制合適型號(hào)假體。

膝前髕旁內(nèi)側(cè)、外側(cè)入路均是傳統(tǒng)TKA手術(shù)的2種入路方式，其中內(nèi)側(cè)入路為經(jīng)典方式，因脛骨結(jié)節(jié)相對(duì)偏外的解剖特點(diǎn)，髕骨外翻更為簡(jiǎn)單，從而得到更好的手術(shù)暴露。外側(cè)入路利于松解外側(cè)組織，但可能造成髕骨血管損傷，且手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后不愈合風(fēng)險(xiǎn)較高，若伴有髕骨脫位或者半脫位的患者，外側(cè)入路則無(wú)法充分顯露膝關(guān)節(jié)。對(duì)于晚期膝關(guān)節(jié)KBD患者，我院采用髕旁內(nèi)側(cè)入路，術(shù)中充分松解髕韌帶止點(diǎn)、髕旁支持帶及股四頭肌肌腱，有助于顯露膝關(guān)節(jié)腔，且不容易損傷伸膝裝置，可以減少并發(fā)癥、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[16]。傳統(tǒng)TKA中，膝關(guān)節(jié)必須屈曲超過(guò)90°，使脛骨向前脫位，髕骨外翻才能進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換，對(duì)于晚期膝關(guān)節(jié)KBD患者，由于股骨髁，脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)邊緣大量骨贅增生，關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織攣縮，使得關(guān)節(jié)腔不易充分暴露，暴露不充分就很難達(dá)到屈伸間隙平衡和假體的最佳放置位置，手術(shù)操作不當(dāng)容易產(chǎn)生脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折、髕腱撕脫以及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[17]。

3.2 截骨及軟組織平衡的重建

晚期膝關(guān)節(jié)KBD的TKA術(shù)中畸形矯正主要通過(guò)正確截骨和軟組織平衡技術(shù)實(shí)現(xiàn)。軟組織平衡是膝關(guān)節(jié)置換中的重要環(huán)節(jié)，其結(jié)果直接影響到術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。晚期膝關(guān)節(jié)KBD多合并膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)畸形，其髂脛束、側(cè)副韌帶等結(jié)構(gòu)存在不同程度的緊張，松解前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)松緊情況，明確松解順序，哪里緊張，先松哪里，先松解主要結(jié)構(gòu)，后松解次要結(jié)構(gòu)，避免出現(xiàn)截骨后發(fā)現(xiàn)松解矯枉過(guò)正，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[18]。此外我院采取采用多次少量截骨，階梯松解，在截骨前、截骨時(shí)、截骨后置入假體前逐步進(jìn)行松解，在松解過(guò)程中應(yīng)關(guān)注下肢力線和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變化[19-21]，最終達(dá)到關(guān)節(jié)間隙平衡，假體放置位置準(zhǔn)確，避免松解損傷或過(guò)多截骨。術(shù)后未發(fā)生脛骨結(jié)節(jié)撕脫、伸膝裝置斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

對(duì)于僵直屈曲畸形KBD患者在軟組織有效松解和股骨髁及脛骨平臺(tái)骨贅清理的基礎(chǔ)上可先行初步標(biāo)準(zhǔn)量截骨，后行軟組織松解。如果屈伸間隙不對(duì)稱，說(shuō)明內(nèi)或外側(cè)軟組織未徹底松解，需擴(kuò)大松解范圍，尤其應(yīng)重視后方軟組織的松解[22]，直至內(nèi)外兩側(cè)軟組織平衡。屈曲間隙緊張時(shí)松解膝關(guān)節(jié)內(nèi)前方，伸直間隙緊張時(shí)松解膝關(guān)節(jié)內(nèi)后方，嚴(yán)重?cái)伩s時(shí)可在關(guān)節(jié)線水平處用粗針頭多點(diǎn)穿刺，多梯度松解，延長(zhǎng)軟組織長(zhǎng)度，改善軟組織平衡，安全性高。再次評(píng)估屈伸間隙，若伸直間隙狹窄，應(yīng)多截除股骨遠(yuǎn)端的骨質(zhì)；屈曲間隙狹窄，則多截除股骨后髁的骨質(zhì)。若伸屈困難，應(yīng)多截除脛骨平臺(tái)骨質(zhì)，二次截骨每次增加1～2 mm為宜。不應(yīng)過(guò)分追求膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，一般術(shù)中20°以內(nèi)殘留屈曲畸形，可以通過(guò)術(shù)后CPM、牽引等方法糾正。本研究中患者通過(guò)軟組織反復(fù)多次松解和二次截骨，達(dá)到了軟組織平衡和屈伸間隙對(duì)稱，順利完成TKA手術(shù)。

3.3 康復(fù)鍛煉

晚期膝關(guān)節(jié)KBD患者膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、韌帶攣縮粘連明顯，伸膝裝置纖維化、肌力減弱、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)量減少，即使術(shù)中通過(guò)增量截骨和徹底的軟組織松解獲得理想的屈伸活動(dòng)度，部分患者術(shù)后早期仍難以達(dá)到充分屈伸活動(dòng)，出現(xiàn)術(shù)后主動(dòng)活動(dòng)小于被動(dòng)活動(dòng)情況。術(shù)中松解范圍過(guò)大易對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織造成損傷，術(shù)后可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連或僵硬。因此TKA術(shù)后科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練是獲得理想效果的保障，術(shù)后早期的功能鍛煉有助于減輕疼痛，消除水腫，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。術(shù)后持續(xù)的被動(dòng)功能訓(xùn)練對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度有幫助，開(kāi)始時(shí)間越早效果越明顯，還能降低瘢痕對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的限制，本研究中患者均于術(shù)后2～3 d開(kāi)始采用CPM機(jī)功能鍛煉，鍛煉角度由小到大逐漸增加，同時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行踝泵、直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉等主動(dòng)功能鍛煉，加強(qiáng)股四頭肌靜力收縮練習(xí)，直腿抬高能促進(jìn)下肢血液回流加速，增強(qiáng)肌肉力量，均有助于膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。對(duì)于膝關(guān)節(jié)疼痛管理，我院采用多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，降低疼痛閾值，術(shù)中采用“雞尾酒配方”（利多卡因0.1 g+羅帕卡因75 mg+嗎啡5 mg，加入生理鹽水配制為40 mL混合液）多點(diǎn)封閉于關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱止點(diǎn)及皮下組織，術(shù)后應(yīng)用足量鎮(zhèn)痛藥，減輕患者對(duì)疼痛的恐懼，提高患者主動(dòng)功能鍛煉的主觀能動(dòng)性[23]。經(jīng)過(guò)上述處理后，本研究中患者術(shù)后均能順利逐漸增加膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)和直腿抬高練習(xí)，1周內(nèi)使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加到90°，能滿足日常生活所需，取得了良好的臨床效果。

綜上所述，晚期膝關(guān)節(jié)KBD畸形較嚴(yán)重，TKA手術(shù)難度相對(duì)較大，術(shù)前充分的手術(shù)計(jì)劃，術(shù)中合適的手術(shù)入路，正確的軟組織松解，截骨以及假體選擇，術(shù)后規(guī)范化護(hù)理及科學(xué)合理康復(fù)，可以獲得滿意的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及功能，取得良好的臨床療效，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-05-14 本文編輯：蘇 暢）