申然 王鳳華 郭黎霞 楊麗萍 王艷娜

[摘要] 目的 觀察氪黃激光治療黃斑外息肉狀脈絡(luò)膜血管病變（PCV）的效果。 方法 選取邯鄲市眼科醫(yī)院2015年6月～2017年6月根據(jù)臨床特征和病史并經(jīng)過眼底熒光血管造影（FFA）+吲哚菁綠血管造影（ICG）及光相干斷層掃描（OCT）確診病灶距離黃斑中心區(qū)500 μm以外的PCV患者11例（11只眼），采用氪黃激光治療2～3次，每次激光治療間隔15 d～1個(gè)月，行再次激光治療是根據(jù)眼底彩照病灶的顏色、激光光斑色素的反應(yīng)、眼底造影（FFA+ICGA）、OCT檢查病灶有無滲漏來決定，隨訪并觀察6～12個(gè)月，每次觀察患者的視力及最佳矯正視力、眼底血管造影（FFA+ICGA）、光線干斷層掃描（OCT）檢查結(jié)果。 結(jié)果 3只眼進(jìn)行2次激光治療，8只眼進(jìn)行3次激光治療。6例（6只眼）患者主訴視物較治療前清楚，視物變形基本消失；2例（2只眼）患者主訴視物較治療前稍好轉(zhuǎn)，眼前黑影減??；3例（3只眼）患者主訴視力提高明顯，黑影消失。最佳矯正視力0.1～0.6。FFA+ICG檢查PCV病灶均萎縮。 結(jié)論 氪黃激光治療黃斑中心凹500 μm以外的PCV療效確切，能有效穩(wěn)定和提高患者的視力，阻止病變進(jìn)一步進(jìn)展，經(jīng)濟(jì)有效。

[關(guān)鍵詞] 息肉狀脈絡(luò)膜血管病變；氪黃激光；眼底熒光血管造影；光學(xué)相干斷層掃描

[中圖分類號(hào)] R774.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（c）-0098-04

[Abstract] Objective To observe the effect of krypton yellow laser for polypoidal choroidal vasculopathy （PCV） outside the macular. Methods Eleven cases （11 eyes） with PCV located out of the macular central fovea with 500 μm were selected in Handan City Eye Hospital from June 2015 to June 2017， that were diagnosed by clinical features， medical history， fundus fluorescence angiography （FFA）， indocyanine green angiography （ICGA） and optical coherence tomography （OCT）. All patients were treated with krypton yellow laser 2-3 times with interval of 15 days to 1 month. The re-treatment indications were according to the color fundus lesions， the reaction of laser， fundus angiography （FFA and ICGA） and OCT examination. All the patients were followed up for 6 to 12 months. Visual acuity， the best corrected visual acuity， FFA， ICGA and OCT results were observed. Results There were 3 eyes that were treated with laser 2 times， while 8 eyes were treated with 3 times. There were 6 patients （6 eyes） replied that the visual acuity improved compared with that before treatment and visual deformation mainly eliminated. There were 2 patients （2 eyes） that had a slightly improvement in the visual acuity and the shadow decreased. Three patients （3 eyes） had significant visual improvement with shadow disappearing. The best corrected vision acuity was 0.1-0.6. FFA and ICG results showed atrophy of PCV lesions. Conclusion Effect of krypton yellow laser treatment for PCV located out of the macular central fovea with 500 μm was reliable， that can stabilize and improve patients′ vision acuity effectively， preventing the further progress of PCV， inexpensive and effective.

[Key words] Polypoidal choroidal vasculopathy； Krypton yellow laser； Fundus fluorescein angiography； Optic coherence tomography

息肉狀脈絡(luò)膜血管病變（polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）是以視網(wǎng)膜下橘紅色結(jié)節(jié)樣病灶和異常分支狀脈絡(luò)膜血管網(wǎng)及其末梢的息肉狀脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張?jiān)顬樘卣鞯囊环N疾病[1]。目前在亞洲人群中很常見[2-3]。PCV可有雙眼發(fā)病的趨勢(shì)，一眼發(fā)病后，另一眼發(fā)生相似臨床表現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)增高[4]。在我國PCV的致盲率高達(dá)30%[5]。

PCV的治療方法有傳統(tǒng)激光治療、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ═TT）、光動(dòng)力療法（PDT）、單純玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）藥物治療或PDT+抗VEGF聯(lián)合治療以及玻璃體切割手術(shù)治療。目前臨床治療PCV的主導(dǎo)方式為PDT、抗VEGF藥物治療及聯(lián)合治療[7]，傳統(tǒng)的激光治療已被大家忽視，文獻(xiàn)報(bào)道也較少。因近2年對(duì)黃斑區(qū)以外的PCV進(jìn)行了氪黃激光光凝治療取得了一定的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2017年6月在邯鄲市眼科醫(yī)院就診的患者，根據(jù)臨床體征和病史結(jié)合熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）+吲哚氰綠眼底血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）及相干光斷層掃描（optic coherencetomography，OCT）檢查確診病灶距黃斑中心凹500 μm以外的PCV患者11例（11只眼）。其中，男3例（3只眼），女8例（8只眼）；年齡52～81歲，平均（69.2±10.2）歲。其中包括2例玻切術(shù)后的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：黃斑中心凹500 μm以內(nèi)的PCV患者；接受過TTT、玻璃體腔注藥、PDT以及注藥+PDT治療。所有患者治療前簽署知情同意書。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床表現(xiàn)及眼部檢查情況

所有患者均有不同程度的視力下降、視物變形、眼前黑影遮擋感。激光前最佳矯正視力為眼前指數(shù)0.2。眼底檢查顯示：患眼黃斑區(qū)及病灶周圍可見不同程度的視網(wǎng)膜內(nèi)及視網(wǎng)膜下大量出血、水腫，黃斑中心區(qū)以外可見一個(gè)或多個(gè)橘紅色結(jié)節(jié)樣病灶，一般多位于上下血管弓處及黃斑顳側(cè)水平縫區(qū)。FFA檢查顯示早期橘紅色病灶有密度不均的斑點(diǎn)狀強(qiáng)熒光，造影過程中熒光滲漏，晚期呈強(qiáng)度不均的片狀強(qiáng)熒光。ICGA檢查可見在FFA強(qiáng)熒光相應(yīng)部位有特征性結(jié)節(jié)狀強(qiáng)熒光，部分與分支狀脈絡(luò)膜血管相連?；佳跲CT檢查顯示視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管高反射層呈穹隆狀隆起，表面不規(guī)則，邊緣陡峭，其下或RPE光帶水平可見結(jié)節(jié)狀改變，色素上皮光帶完整。

1.3 方法

氪黃激光治療，采用氪醫(yī)人公司固體多波長激光機(jī)治療（Novus Varia），激光光斑直徑200～300 μm，曝光時(shí)間0.2～0.3 s，能量120～160 mW，光凝斑強(qiáng)度Ⅲ級(jí)反應(yīng)，光斑與光斑之間緊密相連覆蓋整個(gè)病灶。

1.4 隨訪及檢查

一般光凝術(shù)后15 d～1個(gè)月復(fù)診，復(fù)查視力及最佳視力，眼底照相，F(xiàn)FA+ICGA及OCT檢查[8-9]。

重復(fù)激光治療的指征：15 d～1個(gè)月復(fù)診，可根據(jù)眼底彩照觀察病灶顏色及病灶處光凝斑有無色素增殖，如病灶顏色存在橘紅色及光凝斑色素不明顯者可直接重復(fù)第2、3次光凝治療，如果病灶顏色無橘紅色，可見光凝斑有色素的出現(xiàn)，進(jìn)一步行眼底血管造影（FFA+ICGA）和OCT檢查病灶有無滲漏和萎縮，造影提示有滲漏，OCT提示病灶無萎縮和水腫沒有消退者可重復(fù)進(jìn)行第2、3次光凝治療，重復(fù)光凝后的復(fù)診時(shí)間為光凝術(shù)后間隔15 d～1個(gè)月，定期隨訪觀察0.5～1年，無一例復(fù)發(fā)。其中1例孤立病灶2次激光前后彩照、FFA+ICGA、OCT的對(duì)比圖，見圖1（封四）。

1.5 治愈標(biāo)準(zhǔn)

通過FFA+ICGA和OCT檢查病灶無滲漏為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 黃斑中心凹厚度的測量

黃斑中心凹厚度由OCT（Carl Zeiss Meditec，美國）測量。用快速黃斑厚度掃描模式掃描受檢者患眼，囑受檢者凝視固視點(diǎn)，圖像由6條輻射掃描得到（掃描長度6 mm），以黃斑中心凹為中心點(diǎn)。視網(wǎng)膜厚度為玻璃體視網(wǎng)膜交界處至視網(wǎng)膜色素上皮的距離，由機(jī)器內(nèi)部軟件自動(dòng)計(jì)算得到。黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（central retinal thickness，CRT）代表6條放射狀掃描線的焦點(diǎn)，以此測量黃斑水腫的高度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重復(fù)激光治療情況

在11只眼中8只眼發(fā)病時(shí)間長，病灶邊界模糊，其周圍出血、水腫較重，進(jìn)行了3次重復(fù)光凝治療。3只眼發(fā)病時(shí)間短，病灶孤立，其周圍出血、水腫較輕，進(jìn)行了2次重復(fù)光凝治療。

2.2 癥狀和視力

6例（6只眼）患者主訴視物較治療前黑影消失，視力提高，視物變形好轉(zhuǎn)及部分消失；3例（3只眼）患者主訴視力提高明顯，黑影消失；2例（2只眼）患者主訴視力較治療前無明顯好轉(zhuǎn)，眼前黑影減小。

2.3 眼底改變

重復(fù)激光治療后復(fù)查FFA和ICGA，11只眼的病灶均已萎縮，無熒光素滲漏；6只眼出血減少、黃斑區(qū)水腫減輕；3只眼出血和水腫基本吸收；2只眼黃斑中心區(qū)已萎縮變性。OCT檢查，6只眼病灶水腫明顯減輕、消退，3只眼水腫消退，2只眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜萎縮、變薄。

2.4 激光治療后CRT情況

激光治療后OCT提示黃斑水腫、出血逐漸消退，黃斑水腫總體減輕，CRT逐漸變薄。治療前CRT平均為（375.3±92.8）μm，治療后平均為（223.3±51.4）μm，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 4.46，P < 0.01）。

3 討論

PCV根據(jù)其眼底表現(xiàn)、病變部位、影像檢查特征以及疾病進(jìn)程可將其分為不同類型。如根據(jù)眼底表現(xiàn)可分為出血、滲出型；根據(jù)ICGA特征可分為1、2型；根據(jù)疾病進(jìn)程可分為早期、晚期型；根據(jù)病變部位可分為黃斑、視盤旁、黃斑區(qū)以外、混合型。PCV分類及相關(guān)影響因素研究存在較多問題，不同PCV患者臨床表現(xiàn)、疾病進(jìn)程、診斷治療和預(yù)后判斷也存在很大差異，值得重視并進(jìn)一步深入研究。

國內(nèi)外近些年對(duì)PCV主要采用PDT或玻璃體腔注射VEGF聯(lián)合PDT為主要治療方法。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為PDT治療PCV有效，能夠穩(wěn)定和改善視力，延緩甚至阻止病情發(fā)展[10-11]。Gomi等[12]報(bào)告聯(lián)合治療較單獨(dú)治療能在短期內(nèi)更好地改善視力，雖不能預(yù)防復(fù)發(fā)，但聯(lián)合治療降低了PDT治療帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)。而單純抗VEGF藥物對(duì)消除異常脈絡(luò)膜血管無效[13-14]。但PDT治療不能立即觀察到病變組織的反應(yīng)，有些患者在治療后會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜色素上皮損傷、視網(wǎng)膜下出血和瘢痕形成等不良事件導(dǎo)致的持久視力損害[15]。另外，PDT能有效封閉息肉狀病灶，但對(duì)阻止異常分支血管網(wǎng)的進(jìn)展作用較小，異常分支血管網(wǎng)的存在可能表明PCV主要血管成分的持久性，并可能誘發(fā)頻繁復(fù)發(fā)的息肉狀病變。Lai等[16]則比較了單獨(dú)抗VEGF玻璃體內(nèi)注射與聯(lián)合治療的效果，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療在減少息肉狀病灶上效果更佳。

玻璃體腔注射抗VEGF藥物聯(lián)合PDT治療，將PDT對(duì)息肉狀病灶的封閉作用和抗VEGF減輕異常分支血管網(wǎng)滲漏的作用結(jié)合起來，能有效改善視力，減少復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥[17]，但對(duì)于之前單獨(dú)PDT治療復(fù)發(fā)的PCV，聯(lián)合療法不能顯著改善癥狀、減少并發(fā)癥，聯(lián)合治療仍然有術(shù)后出血的可能[18]。近些年也有報(bào)道PDT聯(lián)合玻璃體腔注藥引起視網(wǎng)膜色素上皮撕裂的病例。單純的PDT或玻璃體腔注藥聯(lián)合PDT治療，需多次、長期治療，抗VEGF治療藥物大多價(jià)格昂貴，基層的患者大都難以接受昂貴的治療費(fèi)用。

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)主要針對(duì)PCV合并玻璃體積血的患者，由于玻璃體切除術(shù)清除了混濁的屈光間質(zhì)，可以使大部分患者視力獲得不同程度改善，但手術(shù)并沒有對(duì)PCV的病灶進(jìn)行處理，因玻璃體積血術(shù)前未能行眼底造影檢查，不能確定具體的病灶位置，無法術(shù)中行激光光凝，術(shù)后再出血的可能還很大。

本研究旨在強(qiáng)調(diào)對(duì)于不同部位的PCV，黃斑區(qū)不適宜激光光凝治療，而位于黃斑中心以外的病變經(jīng)激光治療后效果顯著，能有效穩(wěn)定和提高患者的視力，并且能阻止病變的進(jìn)一步的進(jìn)展。Nishijima等[19]報(bào)道用傳統(tǒng)激光治療經(jīng)過ICG確定的PCV激光光凝滋養(yǎng)血管是一種有效和安全的治療方法。Yuzawa等[20]報(bào)道用氬激光和多波長氪激光治療38例47眼出血性視網(wǎng)膜脫離波及黃斑中心凹，10眼治療全部的異常血管，37眼只治療息肉狀擴(kuò)張部分，隨訪1年，10眼中9眼視力提高和穩(wěn)定，37眼中20眼視力下降，因而傳統(tǒng)激光推薦治療全部異常血管網(wǎng)。所以本研究采用氪黃激光治療全部的異常血管網(wǎng)，利用了氪黃激光的波長較綠激光長，作用部位較綠激光深，能夠有效地作用到病變的部位，能使病變達(dá)到萎縮的效果。對(duì)于病灶在黃斑中心凹500 μm以外的患者，采用了傳統(tǒng)氪黃激光治療，并且在一定程上取得了非常好的療效，減少注射的風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥少，療效確切，不但挽救了患者的視力，而且在經(jīng)濟(jì)上也為患者減輕了負(fù)擔(dān)，所以對(duì)于遠(yuǎn)離中心凹以外的PCV可以選擇氪黃激光治療，是一種既經(jīng)濟(jì)而且非常有效的治療方法，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-08-21 本文編輯：金 虹）