李倩男 房穎 崔紅生 武維屛 王海英

[摘要] 慢性阻塞性肺疾病是老年常見(jiàn)病，其中部分患者最終會(huì)發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化。武維屛教授治療慢性阻塞性肺疾病合并肺間質(zhì)纖維化療效突出，武教授認(rèn)為該病病機(jī)為正氣不足，外邪侵襲，證候以氣陰兩虛為主，痰濁、瘀血在發(fā)病過(guò)程中起著重要作用。武教授在治法上以化痰通絡(luò)、益氣養(yǎng)血為主，處方用藥平和中正，藥簡(jiǎn)效宏。

[關(guān)鍵字] 慢性阻塞性肺疾病合并肺間質(zhì)纖維化；化痰通絡(luò)；益氣養(yǎng)陰；武維屛

[中圖分類號(hào)] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（c）-0153-04

[Abstract] Chronic obstructive pulmonary disease （COPD） is a common disease in the elderly. Some of these patients eventually develop pulmonary interstitial fibrosis （PIF）. Professor WU Weiping has outstanding curative effect in the treatment of COPD disease complicated with PIF. She thinks that the pathogenesis of the disease is insufficient anti-pathogenic energy， invasion of exogenous pathogens， and symptoms are mainly due to qi and yin deficiency. Phlegm and congestion play an important role in the process of pathogenesis. Professor WU takes the method of purging phlegm， activating blood， supplementing qi and nourishing yin， and her composition of prescription is mild and moderate， simple and effective.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary fibrosis； Purging phlegm and activating blood； Supplementing qi and nourishing yin； WU Weiping

我國(guó)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患病率約占≥15歲人口的8.2%，而其中合并肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生率高達(dá)21.40%[1]。臨床上慢性阻塞性肺病合并肺間質(zhì)纖維化（COPD-PIF）與單純特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）有明顯的不同，雙重的病理變化會(huì)加速病情惡化[2-3]，因此COPD-PIF普遍比單純的IPF患者生存率低。目前COPD-PIF尚無(wú)特效藥物治療，一般治療方法是通過(guò)控制感染及對(duì)癥應(yīng)用祛痰、止咳平喘等藥物暫時(shí)緩解臨床癥狀[4-6]。抗炎治療在不同的COPD-PIF患者身上效果差異頗大。長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用長(zhǎng)效抗膽堿能吸入藥物與長(zhǎng)效β2腎上腺素受體激動(dòng)劑和/或糖皮質(zhì)激素，對(duì)部分患者能夠提高運(yùn)動(dòng)耐量，對(duì)急性加重有一定抑制作用。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑/細(xì)胞毒藥物等為COPD-PIF治療的基本藥物，但很多患者長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，效果并不理想，有的甚至無(wú)效（無(wú)受益證據(jù)，C類證據(jù)），或出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)（A類證據(jù)）[7]。首都名醫(yī)武維屛教授研究肺病五十余載，對(duì)多種難治性肺系疾病有獨(dú)到見(jiàn)解。武維屛教授臨床應(yīng)用中醫(yī)藥治療COPD-PIF，在緩解患者臨床癥狀、體征，改善肺通氣功能方面療效確切，因而受到國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界的廣泛重視?，F(xiàn)對(duì)其用藥特點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1.1 恢復(fù)氣機(jī)，化痰通絡(luò)為先

《素問(wèn)·六微旨大論》云“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。升降出入，無(wú)器不有，器散則分之，生化息矣”。升降出入是氣機(jī)的最基本形式，升降出入，相輔相成，共同完成人體內(nèi)部與外部環(huán)境的氣化過(guò)程。肺臟通過(guò)呼吸運(yùn)動(dòng)，吸入自然界的清氣，呼出體內(nèi)的濁氣，實(shí)現(xiàn)體內(nèi)外的氣體交換，呼吸運(yùn)動(dòng)離不開(kāi)氣機(jī)的升降出入，因此武維屛教授在治療肺病時(shí)非常重視氣機(jī)調(diào)暢，強(qiáng)調(diào)肺、肝、腎、脾對(duì)氣的調(diào)節(jié)作用。肺主宣發(fā)肅降，肝主調(diào)節(jié)氣機(jī)，腎主納氣，脾為氣機(jī)升降樞紐，武維屛教授指出，在宣肺、降肺，調(diào)整肺部氣機(jī)的同時(shí)，不能忘記疏肝理氣、調(diào)節(jié)肝肺氣機(jī)；補(bǔ)腎納氣，調(diào)理肺腎氣機(jī)；補(bǔ)脾益氣，調(diào)理脾肺氣機(jī)，使五臟氣機(jī)調(diào)達(dá)?！兜は姆āた人浴氛f(shuō)：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”。瘀血、痰濁是COPD-PIF的重要病理產(chǎn)物，常郁閉肺絡(luò)，使肺氣脹滿不能收斂肅降，因此在調(diào)節(jié)五臟氣機(jī)的同時(shí)更應(yīng)加以化痰通絡(luò)之品，使肺臟氣機(jī)恢復(fù)為先?；抵ǜ鶕?jù)痰的性質(zhì)可以分為溫化寒痰、清熱化痰、燥濕化痰、潤(rùn)燥化痰等等。祛瘀通絡(luò)之法可以分為養(yǎng)血活血、溫經(jīng)活血、涼血活血等，總以辛通為主，然久病入絡(luò)，頑固難愈，多用蟲(chóng)類藥物搜剔脈絡(luò)，使絡(luò)痹易開(kāi)、結(jié)邪易去?；低ńj(luò)可使痰瘀不阻礙氣機(jī)，氣血得以通暢，津液歸于正化，肺臟氣機(jī)易于恢復(fù)。

1.2 固本培元，益氣養(yǎng)陰為主

《素問(wèn)·評(píng)熱病論》中云：“邪之所湊，其氣必虛?！闭纭端貑?wèn)遺篇·刺法論》所言“真氣不正，故有邪干”“正氣存內(nèi)，邪不可干”。武維屛教授認(rèn)為久病肺虛是COPD-PIF發(fā)病的內(nèi)在因素，外邪侵襲是發(fā)病的外在條件。由于人體正氣不足，導(dǎo)致外邪反復(fù)侵?jǐn)_，痰濁瘀血內(nèi)生，痰瘀交阻，郁閉肺絡(luò)，外邪更易侵襲，內(nèi)外合邪，進(jìn)一步加重病情。只有固本培元，恢復(fù)人體正氣，才可更好的抵御外邪，減緩病情發(fā)展?！端貑?wèn)·咳論篇》“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。武維屏教授強(qiáng)調(diào)，COPD-PIF在治療上當(dāng)從五臟入手，調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)，固本培元，不可只局限于對(duì)肺臟的治療?！蹲C治匯補(bǔ)·咳嗽》認(rèn)為肺脹：“又有氣散而脹者，宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治”。氣足，可更好的推動(dòng)氣血津液的運(yùn)行，更好的溫煦血脈，減少痰濁、瘀血的產(chǎn)生，閉阻肺絡(luò)。衛(wèi)氣足，能抵御外邪，護(hù)衛(wèi)肌表，固表增強(qiáng)皮毛的屏障功能，減少感邪的次數(shù)。肺為嬌臟，不耐寒熱，喜潤(rùn)惡燥，久咳易傷肺津，很多COPD-PIF的患者因長(zhǎng)期服用激素，更易耗傷陰津，肺陰虧損，日久不愈，累積于腎，而至肺腎陰虛，金不生水，水不潤(rùn)金，肺燥陰竭，肺失濡養(yǎng)，肺葉痿痹不用。因此益氣養(yǎng)陰是固本培元的主要手段。益氣之法重在以甘溫之劑補(bǔ)肺脾腎三臟之氣，養(yǎng)陰之方以酸苦咸寒之品滋潤(rùn)肺肝腎之陰。

1.3 用藥平正，藥簡(jiǎn)效宏

武維屛教授臨床用藥方平藥和，藥味精簡(jiǎn)，主次分明，效專力宏。武老根據(jù)吳鞠通“治上焦如羽，非輕不舉”的理論，在治療肺系疾病上多選用輕靈之品，用藥劑量輕，同時(shí)煎藥時(shí)間短，少量頻服也為其治病特點(diǎn)。針對(duì)COPD-PIF在發(fā)作期以瘀痰凝郁、閉阻肺絡(luò)的特點(diǎn)，治療上以化痰通絡(luò)法，恢復(fù)氣機(jī)為先?；抵ㄒ蛱涤泻疅嵩餄裰忠嘤袇^(qū)別。①燥濕化痰：藥用半夏、橘紅、紫蘇子等；②溫化寒痰：藥用白芥子、細(xì)辛、干姜等；③清化熱痰：藥用天竺黃、竹茹、瓜蔞、貝母、竹瀝等；④潤(rùn)燥化痰：藥用枇杷葉、款冬花、紫菀、南沙參等。通絡(luò)之法以辛通為主兼有活血之意，絡(luò)病日久，頑固難愈，多用蟲(chóng)類藥物搜剔脈絡(luò)，使絡(luò)痹易開(kāi)，結(jié)邪易去。①辛通藥：如桂枝、薤白、當(dāng)歸等；②蟲(chóng)類搜剔藥：如水蛭、地龍、僵蠶等；③化瘀藥：桃仁、紅花等。針對(duì)COPD-PIF緩解期病機(jī)以氣陰兩虛為主的特點(diǎn)，補(bǔ)氣重在肺脾腎三臟，治療上可分為：①補(bǔ)肺固表：用人參、黃芪補(bǔ)肺氣，五味子、烏梅收斂肺氣；②健脾益氣：用白術(shù)、黨參、甘草、茯苓等；③補(bǔ)腎填精：用肉桂、菟絲子、淫羊藿、巴戟天等。本病患者易感外邪，邪氣入里，化燥傷陰，或久病余熱不清，耗傷津液，其陰虛主要表現(xiàn)在肺肝腎三臟，治療上可：①滋陰潤(rùn)肺，用沙參、麥冬、百合、知母等；②養(yǎng)陰柔肝，用枸杞子、生地黃、當(dāng)歸、白芍等；③補(bǔ)腎益陰，用女貞子、墨旱蓮、熟地黃、黃精等。

2 病例介紹

張某，男，68歲，因“反復(fù)咳嗽咯痰10年加重伴喘憋2年”于2017年9月11日就診于朝陽(yáng)中醫(yī)院?；颊呖人钥┨担迭S質(zhì)黏不易咯出，喘憋，活動(dòng)后加重，乏力氣短，汗出，口干渴，舌暗紅有瘀斑苔黃膩，脈滑數(shù)。胸部CT提示雙肺肺大泡，肺間質(zhì)性病變。肺功能提示中度通氣功能障礙，彌散功能減低。既往吸煙40余年，每日1包。

根據(jù)患者臨床癥狀及舌脈，辨為痰瘀阻絡(luò)、氣陰兩虛證，治以化痰通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰法。處方：黨參30 g、麥冬10 g、五味子10 g、當(dāng)歸15 g、浙貝母10 g、苦參10 g、連翹12 g、清半夏10 g、皂角刺10 g、前胡10 g。共14劑，日1劑，水煎服，分早晚飯后服。

2017年9月25日復(fù)診。經(jīng)化痰通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰法治療后，患者咳嗽癥狀明顯緩解，痰量略減少，喘憋減輕，活動(dòng)量大時(shí)仍覺(jué)氣短，口干渴，仍有汗出。舌暗紅瘀斑較前變淡，膩苔較前減少，脈滑數(shù)而無(wú)力。調(diào)整方藥為前方加瓜蔞20 g、魚腥草30 g、地龍10 g，增強(qiáng)清熱化痰、活血通絡(luò)之效，繼服14劑。

2017年10月9日復(fù)診?；颊咴V咳嗽、咯痰癥狀明顯減輕，活動(dòng)后仍有喘憋、汗出，但較前均有緩解，氣短癥狀減輕，口干渴。舌暗紅少苔，脈細(xì)。調(diào)整方藥為前方加黃芪20 g，麥冬增至15 g，增強(qiáng)益氣養(yǎng)陰生津之效，繼服14付。后均以此法加減收尾，隨訪患者病情穩(wěn)定至今。

按：本患者為老年男性，咳嗽反復(fù)發(fā)作，肺失宣肅，病久肺氣虧虛，不能固攝津液故疲勞、汗出。年老體衰，久病肺虛及腎，氣失攝納故喘憋、活動(dòng)后加重。痰黃質(zhì)黏不易咯出，口干渴，舌暗紅已有痰熱傷津之象。舌暗紅有瘀斑提示有瘀血阻滯脈絡(luò)。此患者辨證當(dāng)為氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò)證。結(jié)合胸部CT及肺功能結(jié)果，西醫(yī)符合COPD-PIF的診斷。一診中處方為武老治療COPD-PIF益氣養(yǎng)陰化痰通絡(luò)的經(jīng)典處方。武老認(rèn)為COPD-PIF在一定程度上有肺痿的臨床表現(xiàn)，葉天士在《臨證指南醫(yī)案·肺痿》指出：“肺痿一證，概屬津枯液燥，多由汗下傷正所致，夫痿者，萎也，如草木之萎而不榮，為津亡而氣竭也?！惫史街幸陨}飲益氣陰、補(bǔ)肺腎，治虛損之本。武老選用當(dāng)歸貝母苦參丸，取其清熱祛濕、養(yǎng)血活血、化痰散結(jié)之效；輔以連翹、清半夏、皂角刺清熱化痰通絡(luò)；并用前胡入肺經(jīng)，既能降逆化痰平喘，又能引諸藥入肺直達(dá)病所。二診中患者咳嗽癥狀明顯緩解，痰量仍多，喘憋減輕，但活動(dòng)量大時(shí)仍覺(jué)氣短，汗出明顯。原方加瓜蔞、魚腥草清熱化痰，地龍祛風(fēng)通絡(luò)，增強(qiáng)治療化痰通絡(luò)的效果。武老指出此時(shí)患者邪實(shí)為重，治療上應(yīng)繼續(xù)清熱化痰、活血通絡(luò)為主。三診中患者邪實(shí)漸去，正虛現(xiàn)象，加用黃芪補(bǔ)氣固表，麥冬養(yǎng)陰生津，固本培元為主。

3 討論

目前COPD-PIF的發(fā)病機(jī)制尚未明確，相關(guān)研究認(rèn)為主要是Ⅲ型膠原增生使COPD患者支氣管的各級(jí)分支，尤其是Ⅵ級(jí)以下的支氣管分支附近肺組織結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重破壞，病情嚴(yán)重的患者甚至可累及到呼吸性細(xì)支氣管和肺泡壁最終形成肺纖維化。此病變使患者氣體潴留加重、肺內(nèi)壓升高造成肺的通氣功能和彌散功能嚴(yán)重障礙，使病情進(jìn)一步惡化[8-13]。吸煙是導(dǎo)致COPD-PIF的重要原因，煙霧中的毒性物質(zhì)可破壞肺泡上皮細(xì)胞及基底膜。在修復(fù)損傷反應(yīng)的過(guò)程中，使氣道上皮化生和纖維化。反復(fù)感染，多種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)細(xì)支氣管及肺泡，使之充血、水腫、黏膜壞死，逐漸出現(xiàn)纖維組織增生，在氣道慢性損傷和修復(fù)過(guò)程中發(fā)生肺纖維化。

傳統(tǒng)中醫(yī)沒(méi)有明確的關(guān)于COPD-PIF的記載，但多數(shù)醫(yī)家將其歸于“肺脹”“喘證”“肺痿”“肺痹”等范疇。武教授認(rèn)為COPD-PIF多在慢性阻塞性肺病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，病位在肺，與脾腎密切相關(guān)[14]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“天氣通于肺?！狈沃鳉舛竞粑?，朝百脈，主宣發(fā)肅降，主治節(jié)而行水，位置屬五臟之華蓋，生理特點(diǎn)為嬌臟，外合皮毛，以口鼻與外界相通。若氣虛衛(wèi)外不固，六淫等邪氣先從肌表或口鼻犯肺，肺氣宣發(fā)肅降失常，濁氣難以排出，滯于胸中，則感胸悶，氣逆而咳，肺部氣機(jī)升降失常而為喘憋；久則損耗肺氣，病情遷延不愈，肺氣不足影響脾胃腐熟運(yùn)化功能，脾不能運(yùn)化輸布水谷精微濡養(yǎng)肺臟，肺失清肅、不能通調(diào)水道，肺不朝百脈，治節(jié)能力下降，而致肺脾氣虛；或金不生水，影響到腎的蒸騰氣化功能；腎氣不足，攝納失司，“腎不納氣”，出現(xiàn)呼吸表淺或呼多吸少的表現(xiàn)，致肺腎氣虛[15-16]?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》曰：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不咳喘。”故中醫(yī)認(rèn)為肺、脾、腎之虛是本病遷延不愈、反復(fù)發(fā)作而病情進(jìn)展的重要內(nèi)因。患者先天稟賦不足，或后天飲食勞倦內(nèi)傷也可致脾腎兩虛。反復(fù)外感，正氣不足，則對(duì)津液的生成與輸布功能障礙。津液源于水谷精微，而水谷精氣的生成有賴于脾胃正常腐熟運(yùn)化功能，而氣的推動(dòng)作用可激發(fā)脾胃的運(yùn)化功能。由此可知，氣足則津液充實(shí)，氣弱則津液虧虛。久咳痰熱盛者，熱灼陰傷，余熱不清，陰津暗耗。肺主一身之氣，肺氣是推動(dòng)血液、津液在經(jīng)脈中運(yùn)行的主要?jiǎng)恿17]，肺臟布滿絡(luò)脈，也是氣血津液交匯之處。氣血津液之間密切相關(guān)，相互影響，相互為病。痰的產(chǎn)生主要由于感受外邪后影響肺臟宣發(fā)肅降，氣機(jī)失調(diào)，水液代謝失常，或外邪襲肺化熱煉津?yàn)樘礫18]。然痰的產(chǎn)生和脾腎也關(guān)系密切，脾失健運(yùn)，清者不升、濁者不降，津液不布，轉(zhuǎn)輸失常，痰濁內(nèi)生。腎不能蒸騰氣化也會(huì)導(dǎo)致水液代謝失常而痰濁內(nèi)生。氣為血之帥，肺朝百脈而主治節(jié)，肺氣虛且痰伏于肺中，肺不能治節(jié)，不能助心行血，心之陽(yáng)氣虛損，經(jīng)脈失于溫煦，血液推動(dòng)無(wú)力則血液淤于肺臟之中，這與西醫(yī)認(rèn)為本病的高凝狀態(tài)，或微血栓的形成具有高度的一致性[19]。血瘀痰凝日久郁閉肺絡(luò)，肺氣脹滿不能收斂肅降，導(dǎo)致咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，遷延反復(fù)，逐漸加重，肺葉痿弱，甚至氣道重塑，氣流受限，形成肺纖維化[20-22]?！兜は姆ā吩啤胺蚊浂?，或左或右，不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”，痰挾瘀血遂成窠囊。久病肺虛是COPD-PIF病的主要成因，痰濁、瘀血是發(fā)病過(guò)程中重要的病理產(chǎn)物，本虛與標(biāo)實(shí)共存，虛實(shí)夾雜是肺脹病機(jī)的主要特點(diǎn)[23]。

COPD-PIF尚無(wú)特效藥物治療，臨床中只能緩解臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、減少急性發(fā)病率、降低住院率等。很多COPD-PIF患者通過(guò)武教授的中醫(yī)治療后，病情得到控制，并且減少西藥服用種類及用量，延緩病情發(fā)展，充分體現(xiàn)了武老病機(jī)把握準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)。針對(duì)COPD-PIF虛、痰、瘀的病機(jī)特點(diǎn)，標(biāo)本兼顧，肺腎同調(diào)，氣血同治，寒熱同施，機(jī)圓法活，藥證相合，處方獨(dú)到，功效卓然。武維屛教授研究肺病五十余載，用方處藥頗具漢唐遺風(fēng)，臨床多驗(yàn)。我等能有幸跟診，良有收獲，然尚不能完全領(lǐng)會(huì)武師深意，有偏頗之處，希望同仁給予指點(diǎn)。

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（收稿日期：2018-03-29 本文編輯：金 虹）