王翰林 陳嘉欣 郭新峰 谷彩山 黎楚倩 謝長(zhǎng)才

[摘要] 肥胖癥是一種常見的慢性疾病。當(dāng)前治療肥胖癥的方法多種多樣，為達(dá)到更好的治療效果，已不再局限于單一療法的使用，常采用多種治療措施結(jié)合的方法。2017年最新的Meta分析表明中西醫(yī)結(jié)合療法是一種有效的治療肥胖癥方法，但由于缺乏系統(tǒng)的量化指標(biāo)與診療規(guī)范，這種方法在臨床中仍存在不足。本文通過對(duì)最新指南進(jìn)行整理，結(jié)合臨床診療實(shí)際，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療肥胖癥的方法進(jìn)行總結(jié)、歸納，并就此進(jìn)行深入探討，整理出有效的解決辦法和治療心得，較為完善的分層診療規(guī)范，明確在肥胖分級(jí)、以及分層治療中中西醫(yī)結(jié)合的各種協(xié)作方法。同時(shí)對(duì)三種中西醫(yī)結(jié)合治療方法的介入時(shí)間與特點(diǎn)給予明確闡述，望對(duì)肥胖癥的治療提供新思路。

[關(guān)鍵詞] 中西醫(yī)結(jié)合；中醫(yī)治療；肥胖癥；針灸

[中圖分類號(hào)] R589 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（c）-0119-05

[Abstract] Obesity is a common， adiposity-based chronic disease. Currently， there is a variety of treatments for obesity， yet no single treatment is adequate. Combined methods are aften used. The Newest Meta analysis in 2017 demonstrates that the integrative medicine is one of the effective treatments. However， in clinical practice， integrative medicine treating obesity still has problems due to the lack of systematically quantitative index， standardized diagnosis and treatments. This article makes a collation on treatment guidelines， combining with clinical practice， and summarizes the known approaches of integrative medicine on obesity treatment with in-depth exploration， to provide some well-developed grading stratified treatment norms， and clearly defines various methods of the integrative medicine in obesity classification and stratified treatment. Meanwhile， the intervention time and characteristics of the three integrative medicine methods are clearly expounded， which may provide some new ideas for the treatment of obesity.

[Key words] Traditional integrated Western medicine； Traditional Chinese medicine； Obesity； Acupuncture

肥胖癥的發(fā)展全球化越來越嚴(yán)重，2016年《柳葉刀》發(fā)表的全球成人體重調(diào)查報(bào)告顯示，中國(guó)肥胖癥人數(shù)高居世界第一，成為全球肥胖癥大國(guó)[1]。中西醫(yī)結(jié)合治療肥胖癥有著良好的治療效果，但隨著社會(huì)壓力的增大，飲食結(jié)構(gòu)的改變，環(huán)境等綜合因素的影響，肥胖癥同樣發(fā)生著變化[2]。當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合治療肥胖癥的方法也需要進(jìn)行完善和升級(jí)，本文通過對(duì)最新研究和臨床資料的歸納、整理，結(jié)合廣東省中醫(yī)院針灸科肥胖內(nèi)分泌?？茍F(tuán)隊(duì)的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療肥胖癥進(jìn)行深入總結(jié)。

當(dāng)前常見的中西醫(yī)結(jié)合治療肥胖癥有以下幾種方法：①通過西藥配合中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法，由于療效明確，藥物療法使用的越來越多[3]，但是藥物可能會(huì)產(chǎn)生副作用，如頭暈、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等。②手術(shù)治療肥胖癥的療效已經(jīng)得到認(rèn)可，但手術(shù)治療存在術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)等[4-5]。③生活干預(yù)配合中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法是目前肥胖癥患者的首選治療方式之一[6]，其中行為療法是生活方式干預(yù)的核心，可以為患者制訂詳細(xì)的膳食和活動(dòng)計(jì)劃，但因?yàn)槌Ｒ?guī)生活干預(yù)配合傳統(tǒng)療法治療周期較長(zhǎng)、減肥效率較低[7]等原因，中西醫(yī)結(jié)合治療肥胖癥的現(xiàn)狀依然存在著一些問題，尤其是在何時(shí)針對(duì)什么級(jí)別的肥胖患者運(yùn)用何種方法進(jìn)行明確的規(guī)范和引導(dǎo)，因此臨床上隨著肥胖癥的一些最新變化，急需更好的診療思路，本文對(duì)三種中西醫(yī)結(jié)合治療方法的介入時(shí)間與特點(diǎn)給予明確闡述，望對(duì)肥胖癥的治療提供新思路。

1 中西醫(yī)結(jié)合治療肥胖癥的分層診療

1.1 肥胖癥分級(jí)

在肥胖癥定義方面，在2016年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)《肥胖治療指南》中提出了肥胖分級(jí)制度，并建議肥胖的干預(yù)應(yīng)該從以減重為目的轉(zhuǎn)移到以干預(yù)并發(fā)癥為中心的分級(jí)預(yù)防和治療為主[8]。

近年來中西醫(yī)治療肥胖癥沒有系統(tǒng)的量化指標(biāo)與診療規(guī)范，各醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者意愿進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)式治療，療效不穩(wěn)定，安全性沒有得到保障，影響到療法的推廣?？梢娦纬梢粋€(gè)較為完善的以肥胖癥分級(jí)制度為標(biāo)準(zhǔn)的中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范極為重要。因此依據(jù)2016年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)肥胖治療指南[9]與2011年《中國(guó)成人肥胖癥防治專家共識(shí)》[10]，經(jīng)過多家肥胖專科門診資料收集[11-12]，整理出肥胖癥患者分級(jí)制度與中西醫(yī)結(jié)合治療方法，見表1。18.5 kg/m2≤體重指數(shù)（BMI）<24.0 kg/m2者且腰圍沒有超過風(fēng)險(xiǎn)閾值評(píng)判為健康；24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2的患者且沒有肥胖相關(guān)并發(fā)癥評(píng)判為超重；28.0 kg/m2≤BMI<32.0 kg/m2的患者且沒有肥胖相關(guān)并發(fā)癥評(píng)判為肥胖0級(jí)：24.0 kg/m2≤BMI<32.0 kg/m2的患者且合并輕度或中度的一種或多種并發(fā)癥評(píng)判為肥胖1級(jí)；24.0 kg/m2

1.2 分層診療

在患者初診治療時(shí)，對(duì)其進(jìn)行肥胖等級(jí)分級(jí)，依據(jù)以體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）指數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生及嚴(yán)重程度綜合進(jìn)行分級(jí)。在治療上肥胖0級(jí)和肥胖1～2級(jí)的強(qiáng)化生活方式和行為療法[13]，見表2；當(dāng)超重和肥胖0級(jí)時(shí)，患者若在健康飲食+減少熱量+體力活動(dòng)一段時(shí)間無效時(shí)，建議介入中醫(yī)針灸治療；肥胖1級(jí)時(shí)，建議介入中藥/西藥/針灸療法，根據(jù)患者并發(fā)癥情況結(jié)合中醫(yī)辨證，選擇相對(duì)應(yīng)的藥物及針灸治療，以減重和控制并發(fā)癥為共同目的；肥胖2級(jí)時(shí)，需要首先對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行安全性評(píng)估，在確?；颊呋A(chǔ)生命體征平穩(wěn)且不受威脅的情況下，進(jìn)行中藥/西藥/針灸療法治療，此時(shí)以控制并發(fā)癥為主要目的；肥胖2級(jí)時(shí)，且BMI≥32.0 kg/m2時(shí)，除去肥胖達(dá)到2級(jí)程度時(shí)所要接受的治療以外，更重要的是考慮并評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，建議患者及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，防止后期因體重過大、并發(fā)癥發(fā)展等情況無法進(jìn)行手術(shù)。

研究表明針灸療法具有減肥降脂雙重作用，對(duì)于不同肥胖程度的患者均有顯著療效，對(duì)輕度肥胖癥患者療效最佳[14]，因此在合并輕度或中度的一種或多種并發(fā)癥的肥胖1級(jí)患者治療方法中，應(yīng)當(dāng)加入中醫(yī)治療；對(duì)于肥胖2級(jí)患者沒有達(dá)到手術(shù)指征時(shí)，由于對(duì)肥胖并發(fā)癥治療采用中醫(yī)多靶點(diǎn)治療，既可以減少西藥的用量，減少其不良反應(yīng)，同時(shí)服用中藥患者的臨床癥狀亦會(huì)得到改善，從而提高患者的生存質(zhì)量[15]，中醫(yī)治療有存在的必要；對(duì)于肥胖2級(jí)患者需通過手術(shù)治療時(shí)，由于近年多學(xué)科診療模式使代謝手術(shù)由單一普通外科操作轉(zhuǎn)化為由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作執(zhí)行，使患者診療過程由粗糙變得精細(xì)，在各個(gè)環(huán)節(jié)為患者提供保障；加速康復(fù)外科理論融入代謝手術(shù)，使診療更為科學(xué)[16]，加入中醫(yī)治療以多學(xué)科合作方式加速患者康復(fù)。

2 三種方法介入的時(shí)點(diǎn)和特點(diǎn)

2.1 中西醫(yī)結(jié)合的內(nèi)治法

中藥與西藥的使用，是在以辨證施治為前提下，以“治未病”觀點(diǎn)為指導(dǎo)思想，相互協(xié)調(diào)、互相彌補(bǔ)、改善兼癥、低不良反應(yīng)為原則。在患者初診進(jìn)行全面的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查（如肝功、血脂、胰島素等），篩查、明確并發(fā)癥類型，并進(jìn)行系統(tǒng)的中醫(yī)辨證，早期介入復(fù)方中藥制劑（對(duì)于沒有條件的可使用中成藥），通過有針對(duì)性的中藥治療，運(yùn)用五行學(xué)說、臟腑理論，個(gè)體化辨證論治，以未病防治、既病防變作為切入點(diǎn)。

在中藥的使用方面，通過167篇臨床文獻(xiàn)中的證候和癥狀，可以看出肥胖癥患者以脾虛不運(yùn)、痰濕內(nèi)盛、脾腎陽虛三個(gè)證型為主，癥狀除了肥胖外，多伴有乏力、腹脹、胸悶、舌苔白膩等表現(xiàn)[17]。痰濁是肥胖癥發(fā)生的主要病理因素，脾失健運(yùn)，不能正常運(yùn)化水谷精微，則津液停聚體內(nèi)而生痰濕；腎氣虛弱，其蒸騰氣化水液的功能失常，則水濕泛溢，成濕成痰。因此其主要的三種證型都應(yīng)當(dāng)在化痰利濕、健脾益氣、補(bǔ)益脾腎的同時(shí)，將清除痰濁作為主要的解決目標(biāo)。在藥物方面，增加澤瀉、茯苓、白術(shù)的使用，通過控制津液代謝，消除痰濁。

對(duì)于嚴(yán)重肥胖癥患者在以中醫(yī)治療為主的中西醫(yī)結(jié)合治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵從疾病指南，及時(shí)應(yīng)用西藥治療[18]，盡量減少由于堅(jiān)持不使用西藥造成的治療周期延長(zhǎng)；西醫(yī)治療上對(duì)于一些患者，存在過早介入西藥治療的現(xiàn)象，導(dǎo)致過多的不良反應(yīng)，增加病患疾痛，應(yīng)嚴(yán)格遵守藥物使用規(guī)范，并適時(shí)增加中藥治療，達(dá)到減少患者不良反應(yīng)，安全有效的進(jìn)行減重治療。

對(duì)于兼有肥胖并發(fā)癥的患者，首先需要正確評(píng)估并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，動(dòng)態(tài)觀察繼發(fā)疾病與原發(fā)病之間的關(guān)系，進(jìn)而選擇通過藥物對(duì)肥胖并發(fā)癥進(jìn)行控制、治療。其中常見的兩種情況需要區(qū)別治療，糖代謝異常導(dǎo)致的肥胖癥通常以血清胰島素升高為主要臨床特征，當(dāng)HOMA-IR≥2.69時(shí)或胰島素釋放試驗(yàn)陽性時(shí)，需要配合二甲雙胍等藥物進(jìn)行治療。二甲雙胍具有減輕體重的作用，其減輕體重的機(jī)制可能包括抑制食欲，減少熱量攝入；改善高胰島素血癥，降低基礎(chǔ)胰島素和負(fù)荷后胰島素水平；增加瘦素敏感性。在其使用時(shí)應(yīng)注意相關(guān)禁忌證[19]。而與其相似的脂代謝異常導(dǎo)致的肥胖癥通常以血清膽固醇、三酰甘油以及高/低密度脂蛋白升高為主要臨床特征，需要配合阿托伐他汀鈣片等藥物進(jìn)行治療。其余如高血壓、糖尿病與多囊卵巢綜合征等患者，應(yīng)定期復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以確定疾病所處階段，以便正確給藥。

2.2 針刺等外治法在中西醫(yī)結(jié)合治療過程中的應(yīng)用

針灸等傳統(tǒng)外治法在肥胖患者治療過程中，主要是通過調(diào)理中焦脾胃，疏通氣血運(yùn)行，以促進(jìn)腸胃活動(dòng)[17]和調(diào)節(jié)基礎(chǔ)代謝率[20]來實(shí)現(xiàn)減重；其次是緩解服用西藥造成的不良反應(yīng)；在手術(shù)治療的肥胖癥患者中，解決圍術(shù)期的心理及情緒問題、恢復(fù)消化系統(tǒng)功能、控制并發(fā)癥、調(diào)節(jié)基礎(chǔ)代謝率等[10]。

針刺等外治法的介入時(shí)機(jī)非常關(guān)鍵，根據(jù)肥胖分級(jí)制度，確定適合針刺患者之后，可立即進(jìn)行針刺治療，與中藥/西藥介入時(shí)機(jī)沒有明顯沖突。在減肥手術(shù)患者配合針刺治療中，需要注意的是介入時(shí)機(jī)當(dāng)從圍術(shù)期開始，而非僅在手術(shù)完成后的恢復(fù)期予以使用。手術(shù)之前，通過調(diào)整臟腑氣血，舒緩情志，補(bǔ)益正氣以讓患者進(jìn)入手術(shù)最佳狀態(tài)，在術(shù)后恢復(fù)中及時(shí)活血通絡(luò)，溫陽化氣加快機(jī)體修復(fù)。

針刺、穴位埋線治療需要保證治療頻率，在初診時(shí)與患者強(qiáng)調(diào)治療頻次，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行意志力量表測(cè)評(píng)，根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果分梯度進(jìn)行治療方案安排，對(duì)于意志力堅(jiān)強(qiáng)和較強(qiáng)患者，不需要額外關(guān)注，對(duì)于意志力一般患者定期隨訪通知預(yù)約治療，相對(duì)縮短穴位埋線時(shí)間，對(duì)于意志力薄弱和很弱的患者需要安排其親屬配對(duì)督促，定期隨訪預(yù)約治療，增加穴位埋線頻次。由于肥胖患者的針刺治療需要大強(qiáng)度刺激，保證針刺頻率是保證治療效果的前提，對(duì)于無法按照規(guī)定頻率針刺患者，予以加強(qiáng)穴位埋線治療。

針刺等外治法治療時(shí)，方案選擇非常關(guān)鍵，除去脾胃二經(jīng)之外，還應(yīng)該注重整體臟腑的調(diào)節(jié)，而非單純的以控制飲食為機(jī)制的調(diào)整患者體重，因此需要仔細(xì)辨別舌脈，利用特定穴，如下合穴、背俞穴、募穴等，斡旋中焦、補(bǔ)氣助行、利水化濕。其次由于患者長(zhǎng)期針刺治療，應(yīng)選擇兩至三組處方交替使用，以保證治療效果。在穴位埋線時(shí)，背部膀胱經(jīng)選穴需要根據(jù)患者食欲情況而定，當(dāng)患者明顯感覺前一次治療對(duì)于抑制食欲沒有明顯效果時(shí)應(yīng)避免使用。

2.3 建立能量代謝概念的生活干預(yù)

重視提高基礎(chǔ)代謝率。當(dāng)前基礎(chǔ)代謝率和肥胖之間并沒有存在直接關(guān)系，但其與體重以及脂肪含量之間的關(guān)系得到確認(rèn)[21-22]，研究表明部分患者實(shí)測(cè)基礎(chǔ)代謝率（間接測(cè)熱法/電阻法）低于基礎(chǔ)代謝率（Schofield公式）[23]，這意味著患者相對(duì)于自身，基礎(chǔ)代謝率有損失，建議通過公式法和間接測(cè)熱法/電阻法兩種方法共同定期監(jiān)測(cè)患者基礎(chǔ)代謝率。

肥胖患者不能以單純降低攝入熱量為治療方法。多篇研究結(jié)果表明通過以節(jié)食、單純降低攝入熱量的治療方法配合針刺等治療，可以迅速顯現(xiàn)治療效果[24]。通過臨床中的觀察發(fā)現(xiàn)，此類患者在減重過后會(huì)達(dá)到瓶頸期，并且基礎(chǔ)代謝率逐漸降低，恢復(fù)到當(dāng)前體重正常飲食標(biāo)準(zhǔn)后體重會(huì)有明顯反彈；同時(shí)另一部分患者，在熱量攝入方面，已經(jīng)嚴(yán)重低于標(biāo)準(zhǔn)攝入，其體重仍然沒有下降趨勢(shì)，此時(shí)飲食方面無法進(jìn)一步降低攝入熱量。因此要綜合評(píng)價(jià)患者能量代謝水平，將攝入、消耗以及內(nèi)分泌系統(tǒng)相結(jié)合分析確定最終的治療方案。

在理想狀態(tài)下人體能量保持一個(gè)守恒的狀態(tài)，當(dāng)日消耗量<日攝入量時(shí)，體重應(yīng)保持增長(zhǎng)趨勢(shì)；當(dāng)日消耗量>日攝入量時(shí)，體重應(yīng)保持減少趨勢(shì)；當(dāng)日消耗量=日攝入量時(shí)，體重應(yīng)保持不變。但是實(shí)際中發(fā)現(xiàn)，一部分患者在攝入量遠(yuǎn)低于日消耗量（通過inbody和Schofield公式法×測(cè)得的基礎(chǔ)代謝率估算出）的情況下，體重仍然沒有下降，為進(jìn)一步控制，部分患者自行將攝入熱量降低至800 kcal以下，醫(yī)師應(yīng)告知患者避免此情況發(fā)生，低于安全熱量攝入值時(shí)，可能會(huì)引發(fā)低血糖、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。

能量代謝記錄與監(jiān)督尤為重要。既往對(duì)于患者的生活干預(yù)存在較大問題，依從性差，無法得到及時(shí)反饋和指導(dǎo)，監(jiān)督和記錄患者活動(dòng)以及攝入情況困難等。通過整理我國(guó)多個(gè)肥胖?？频纳罡深A(yù)手段，建議在臨床上通過大數(shù)據(jù)平臺(tái)，使用手機(jī)App個(gè)性化訂制患者的不同運(yùn)動(dòng)方案、不同飲食攝入等級(jí)，通過平臺(tái)可以讓醫(yī)生與患者共同了解患者能量代謝情況，以便規(guī)劃和修正治療方案，提高整體療效。

3 討論

制訂診療規(guī)范，在患者初診時(shí)，通過實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、身體基本指標(biāo)以及肥胖并發(fā)癥情況，對(duì)其進(jìn)行分類，將適合西醫(yī)為主治療的人群，更適合中醫(yī)為主治療的人群以及適合手術(shù)治療的人群點(diǎn)對(duì)點(diǎn)管理，對(duì)應(yīng)各專業(yè)醫(yī)生，同時(shí)以并發(fā)癥為主要表現(xiàn)的患者，將配合相關(guān)科室的聯(lián)合治療，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高診療效率。

當(dāng)前的中西醫(yī)結(jié)合治療肥胖癥仍然以治療肥胖癥本身為要點(diǎn)，沒有隨著最新肥胖癥治療指南的變化而對(duì)其分級(jí)診療和并發(fā)癥給予更多的關(guān)注。

分級(jí)診療模式結(jié)合當(dāng)前國(guó)際最新指南，適應(yīng)當(dāng)前肥胖癥的變化，在中西醫(yī)結(jié)合治療肥胖癥患者中可以為醫(yī)生提供更加明確、清晰的診療思路，對(duì)于各種療法的結(jié)合方式、介入時(shí)間以及使用量上進(jìn)行了更加詳細(xì)的規(guī)范，更加值得推廣。在改善當(dāng)前分級(jí)治療方案之時(shí)，還需要不斷地發(fā)現(xiàn)技術(shù)問題，探究基礎(chǔ)理論，改進(jìn)臨床方法，提高中西醫(yī)結(jié)合治療肥胖癥的效果；完善大樣本多中心的的臨床研究，更充分的證實(shí)此方法的安全性及有效性，以便于臨床推廣。

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（收稿日期：2018-05-17 本文編輯：金 虹）