王杰，閻文靜，扈羅曼，馮晶，宋金花，朱其秀

吞咽障礙是卒中后常見并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，卒中患者有16%～50%會(huì)發(fā)生吞咽障礙[1-2]。吞咽障礙嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，在生理上可致患者誤吸、脫水、電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)不良等，嚴(yán)重者可窒息死亡；在心理方面可造成患者進(jìn)食恐懼、社會(huì)隔絕、抑郁等負(fù)性社會(huì)心理[3]。吞咽障礙是卒中患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，所以治療卒中后吞咽障礙具有重要的臨床價(jià)值和社會(huì)價(jià)值。磁刺激因其安全、無(wú)創(chuàng)，目前已用于卒中后吞咽障礙的臨床治療[1]，但相關(guān)研究不足。本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)頜下肌群行磁刺激，探究磁刺激對(duì)亞急性期卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年11月-2016年7月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的卒中后吞咽障礙患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實(shí)；②卒中后有不同程度的吞咽障礙，洼田飲水試驗(yàn)（water swallow test，WST）達(dá)到3級(jí)或3級(jí)以上；③首次卒中，病程1～6個(gè)月；④簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)卒中，卒中病程＜1個(gè)月或＞7個(gè)月；②口咽喉頸部腫瘤史、手術(shù)史，既往有其他原因所致的吞咽困難；③簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）＜24分，不能聽懂指令，不能配合治療；④意識(shí)障礙；⑤頭顱、頸部帶有金屬異物，佩帶心臟起搏器、有耳蝸植入者，有顱內(nèi)壓增高者；⑥嚴(yán)重感染、心肺功能衰竭者。

1.2 研究方法 將入組患者按照入院時(shí)間排序編號(hào)隨機(jī)分配到治療組和對(duì)照組。治療組給予常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練和頜下肌群重復(fù)周圍磁刺激（repetitive peripheral magnetic stimulation，rPMS），對(duì)照組僅給予常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練。每位患者均治療2周，每周連續(xù)治療5 d，每天1次。兩組患者都避免應(yīng)用影響肌力的藥物。

常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練包括基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練。頜下肌群rPMS采用武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備公司生產(chǎn)的經(jīng)顱磁刺激儀CCY-1型，采用圓形刺激線拍，直徑為12.5 cm。治療方法：患者取仰臥位，頸下墊枕，枕頭位置比正常偏下，雙耳塞入棉塞以減小噪聲刺激。放置刺激線拍于舌骨上肌群位置（下頜緣下方頸前正中線旁開約3 cm），盡量貼近皮膚，雙側(cè)分別刺激10 min。單側(cè)治療參數(shù)見表1。根據(jù)患者耐受程度不同，微調(diào)刺激強(qiáng)度。刺激過(guò)程中可見患者一側(cè)口角及面部明顯抽動(dòng)，并可觸到患者刺激側(cè)咬肌、胸鎖乳突肌、斜角肌的收縮及舌骨上抬。刺激前后監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏和呼吸。

表1 單側(cè)周圍磁刺激治療參數(shù)

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療前后對(duì)每位患者行藤島一郎吞咽障礙評(píng)分（severity of the swallow disorders，STSD）、才藤氏7級(jí)評(píng)價(jià)（Saitoh seven stage scale，SSSS）、表面肌電圖檢查（surface electromyography，sEMG）檢查。

STSD[5]為1～10分，分?jǐn)?shù)越高吞咽功能越好，10分為攝食吞咽功能正常。SSSS，1～7級(jí)分別記為1～7分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者吞咽功能越好[6]。

表面肌電圖檢查，采用Nicolet肌電誘發(fā)儀多通道模式同步記錄電位（multiple mode potential，MMP）程序進(jìn)行，表面電極采用方形片狀表面電極貼?；颊呷∽⑽唬瑢⒂涗涬姌O貼分別置于左右兩側(cè)舌骨上肌群，參考電極距離記錄電極2 cm，地電極置于左手腕。保持頭頸部位置固定，吞咽10 ml糊狀食物，囑患者將食物放在口中，肌電基線平穩(wěn)后盡量一口咽下食物，抓取募集肌電活動(dòng)圖形，重復(fù)測(cè)量3～5次，選取最理想的一次表面肌電信號(hào)作為研究結(jié)果。吞咽動(dòng)作開始至結(jié)束的波形持續(xù)時(shí)間作為吞咽時(shí)程，波形最高點(diǎn)與最低點(diǎn)間的垂直高度作為最大振幅。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用表示，非正態(tài)分布的用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布則采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究共納入40例患者，兩組各20例。治療組20例中男性13例，女性7例，年齡平均（62.07±11.54）歲，腦梗死7例，腦出血13例；對(duì)照組20例，男性12例，女性8例，年齡平均（64.53±9.04）歲，腦梗死9例，腦出血11例。兩組年齡、性別比、卒中類型及病程均無(wú)顯著差異。

兩組患者均完成2周的治療，其中治療組磁刺激前后監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏和呼吸，未見明顯波動(dòng)，未出現(xiàn)癇性發(fā)作、惡心、嘔吐、耳鳴等不良反應(yīng)，其中有1例患者在第4次治療時(shí)訴頭痛，稍微減小刺激強(qiáng)度后，癥狀緩解。

2.2 治療后吞咽功能評(píng)價(jià) 兩組患者治療后均較本組治療前STSD及SSSS評(píng)分增高，差異有顯著性（均P＜0.05）；sEMG吞咽時(shí)程縮短，最大振幅增高，差異具有顯著性（均P＜0.05）。

治療前兩組STSD和SSSS評(píng)分、sEMG吞咽時(shí)程和最大振幅均無(wú)顯著差異。治療后治療組STSD評(píng)分（P=0.043）和SSSS評(píng)分（P=0.028）均較對(duì)照組顯著增高；sEMG吞咽時(shí)程較對(duì)照組縮短，差異具有顯著性（P=0.005），但兩組最大振幅無(wú)顯著性差異（表2～3）。

表2 兩組治療前后藤島一郎吞咽障礙評(píng)分及才藤氏7級(jí)評(píng)價(jià)結(jié)果比較

表3 兩組治療前后表面肌電圖檢查吞咽時(shí)程及最大振幅比較

3 討論

磁刺激技術(shù)興起于20世紀(jì)80年代初，最早應(yīng)用于周圍及中樞神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的研究[7]，經(jīng)過(guò)不斷嘗試與創(chuàng)新，rPMS已成功應(yīng)用于治療胃排空障礙[8]、呼吸肌無(wú)力[9]、慢性非特異性下腰痛[10]等疾病的治療。

本研究的理論基礎(chǔ)是周圍神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性。通過(guò)對(duì)卒中亞急性期存在卒中后吞咽障礙的患者進(jìn)行隨機(jī)分組，比較頜下肌群rPMS和常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練的療效，結(jié)果顯示rPMS可更好改善卒中后吞咽障礙患者的STSD及SSSS評(píng)分，縮短吞咽時(shí)程。結(jié)合既往研究結(jié)果，考慮其治療機(jī)制可能包括以下幾個(gè)方面[11-13]：①周圍磁刺激作用于周圍神經(jīng)后形成感應(yīng)磁場(chǎng)和感應(yīng)電場(chǎng)，高頻閾上刺激可使神經(jīng)細(xì)胞膜發(fā)生去極化，維持神經(jīng)的興奮性，保持興奮的神經(jīng)可產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)效應(yīng)。磁刺激作用于口咽部肌肉、皮膚、黏膜組織，增加了口咽部的感覺輸入，形成新的反射回路。②周圍磁刺激可以改善刺激區(qū)血流供應(yīng)，調(diào)節(jié)基因表達(dá)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、肌肉，間接促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。周圍磁刺激作用類似于電刺激，但是磁刺激作用部位更深，刺激能量可到達(dá)深層的頦舌骨肌和甲狀舌骨肌，甚至環(huán)咽肌，因其不需要克服皮膚電阻抗而不引起患者疼痛。

吞咽肌電活動(dòng)的基本概念在20世紀(jì)80年代末被提出，直到1997年才被正式應(yīng)用于卒中后吞咽障礙的評(píng)估，隨后表面肌電技術(shù)不斷發(fā)展，近10年來(lái)，表面肌電技術(shù)已逐漸從科研階段走向臨床[14]，2004年后，隨著一系列研究[15-16]，sEMG才正式出現(xiàn)在吞咽障礙的評(píng)估方法中。卒中后吞咽障礙主要是口腔期和咽期功能障礙[17]，在sEMG上主要表現(xiàn)為吞咽時(shí)限的延長(zhǎng)和振幅的降低[18]。張杰等[19]研究發(fā)現(xiàn)不同吞咽動(dòng)作吞咽時(shí)限和振幅表現(xiàn)不同，時(shí)限越低、振幅越低患者完成吞咽更輕松，卒中后吞咽障礙患者吞咽費(fèi)力提示吞咽肌群的協(xié)調(diào)性、靈活性受損，需募集更多的吞咽肌才能完成吞咽。本研究?jī)山M患者經(jīng)治療后，治療組患者吞咽時(shí)程較對(duì)照組明顯縮短，而振幅增高不明顯，一方面提示rPMS主要貢獻(xiàn)在于提高吞咽肌群的協(xié)調(diào)性、靈活性，提高了吞咽效率，而提高肌力不顯著，另一方面考慮可能與rPMS治療時(shí)間較短其治療作用未能完全體現(xiàn)出來(lái)有關(guān)。

STSD是臨床常用吞咽評(píng)估量表，可整體反映患者攝食吞咽功能。SSSS將患者吞咽功能及治療相結(jié)合，一定程度上能反映患者的誤咽情況。研究發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后STSD和SSSS評(píng)分較同組治療前均明顯改善，而且治療組較對(duì)照組改善更顯著，提示rPMS和常規(guī)吞咽訓(xùn)練均能有效改善患者的吞咽功能，而且rPMS短期治療效果優(yōu)于常規(guī)吞咽訓(xùn)練。

本研究的樣本量較小，僅對(duì)卒中亞急性期的患者進(jìn)行了治療對(duì)比，缺乏急性期和慢性期的rPMS治療效果的對(duì)比，而且在本研究中，治療時(shí)間為2周，沒有觀察更長(zhǎng)期的療效。在以后的研究中會(huì)開展更大樣本量，針對(duì)不同卒中亞型和不同病程時(shí)期的治療觀察，以為臨床提供更多的治療經(jīng)驗(yàn)。

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【點(diǎn)睛】重復(fù)周圍磁刺激聯(lián)合常規(guī)吞咽訓(xùn)練，可改善卒中后吞咽障礙患者吞咽功能，為臨床治療卒中后吞咽障礙提供了新思路。