周劍 焦良和

當前隨著醫(yī)學技術的逐漸進步, 腔鏡在甲狀腺疾病手術治療中的應用越來越廣泛, 其主要優(yōu)勢在于不會遺留頸部瘢痕, 能夠獲得良好美容效果［1］。本院2015年8月～2017年7月通過腔鏡微創(chuàng)手術治療17例甲狀腺疾病患者, 取得良好效果, 現(xiàn)回顧性報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年7月～2017年7月本院17例甲狀腺疾病患者的臨床資料, 患者均為女性, 年齡16～54歲, 平均年齡(38.28±6.36)歲。全部患者入院均接受甲狀腺功能、彩超及CT掃描檢查, 其中16例患者診斷為甲狀腺良性病變可能, 1例懷疑為甲狀腺惡性腫瘤。大多數(shù)患者為單側(cè)結(jié)節(jié), 結(jié)節(jié)直徑1.2～3.8 cm, 檢查沒有發(fā)現(xiàn)存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2手術 全部患者均經(jīng)胸乳入路進行腔鏡下甲狀腺手術,做好常規(guī)術前各項準備, 對伴有甲狀腺功能亢進癥患者, 給予普萘洛爾、碘劑口服。實施氣管插管全身麻醉, 患者保持平躺, 用軟枕將頸肩部稍微墊高, 保持截石位, 術者站在患者兩腿間, 助手站在患者側(cè)方位置。三個手術切口的位置分別處于左側(cè)乳暈、右側(cè)乳暈內(nèi)上方以及兩乳頭連線的胸骨右側(cè),在術區(qū)經(jīng)皮下注射1 ml腎上腺素以及500 ml生理鹽水的混合物。做一個1 cm長的切口于胸骨右側(cè)皮膚, 深度達深筋膜層, 通過無損傷穿刺棒實施重復穿刺, 分離皮下后完成置管通道和操作空間的建立。荷包縫合切口, 穿刺10 mm Trocar,將30°腹腔鏡置入其中, 荷包收緊, 將二氧化碳注入建立人工氣腹, 維持氣腹壓力處于6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在左乳暈上緣做一個1 cm切口, 在右乳暈上緣做一個0.5 cm切口, 經(jīng)皮下疏松結(jié)締組織將Trocar穿刺向甲狀腺方向。通過超聲刀在直視下最大程度臨近胸膜對皮下疏松結(jié)締組織進行分離, 順著頸闊肌深面一直分離到甲狀腺上緣平面。醫(yī)生直接觸摸對甲狀腺部位進行確定, 通過超聲刀切斷頸白線、舌骨下肌群, 將甲狀腺外層被膜縱行切開, 使甲狀腺最大程度顯露, 貼著腺體將甲狀腺上下動靜脈、中靜脈按照順序切除。術中做好喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺保護工作, 將腫瘤徹底切除, 置于標本袋后從中間切口取出。對手術區(qū)域進行徹底沖洗, 保證沒有活動性出血后, 將舌骨下肌群、頸白線縫合,經(jīng)舌骨下肌層將一根剪有側(cè)孔的引流管置入手術區(qū)域創(chuàng)面,從切口旁皮膚另戳孔引出, 實施負壓吸引。

2　結(jié)果

全部患者都順利結(jié)束手術, 無一例患者中途需要轉(zhuǎn)為開放手術。4例患者接受單側(cè)腺葉部分切除, 12例患者予以單側(cè)腺葉次全切除, 1例患者接受峽部+雙側(cè)腺葉次全切除。全部患者術中腫瘤標本取出后送冰凍切片病理檢查, 顯示10例患者為甲狀腺腺瘤, 6例患者為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫, 1例為橋本氏甲狀腺炎。術后1例患者頸部Ⅰ度皮膚灼傷, 涂抹綠藥膏后痊愈, 沒有遺留瘢痕；1例患者頸前皮瓣下積液,通過穿刺抽吸、局部加壓壓迫處理后痊愈；1例患者出現(xiàn)發(fā)音無力、一過性聲音嘶啞, 給予營養(yǎng)神經(jīng)以及消腫對癥治療后痊愈；1例患者胸前出現(xiàn)皮瓣瘀斑, 口服云南白藥膠囊一段時間后逐漸消失。術后全部患者都沒有出現(xiàn)飲水嗆咳、甲狀旁腺損傷、甲狀腺危象等嚴重并發(fā)癥。

3　討論

以往臨床多通過頸前切口開放手術對甲狀腺疾病患者進行治療, 雖然能夠獲得滿意的手術效果, 但是由于手術切口較大, 術后頸部會有永久性瘢痕遺留, 對患者外表美觀度形成影響, 大部分患者尤其是女性患者對該術式的接受度低［2］。臨床對甲狀腺疾病的治療, 除需要完全消除病變, 同時需要最大程度減小瘢痕遺留, 提升術后外觀美觀度。

隨著微創(chuàng)技術的進步, 腔鏡技術作為微創(chuàng)技術的典型代表在臨床各類疾病的治療中均有廣泛應用。腔鏡治療甲狀腺疾病常用的手術入路有5個, 本研究應用的入路為經(jīng)胸乳徑路, 這一入路的優(yōu)勢主要在于存在比較廣的適應證, 手術操作時能夠獲得較大空間, 清晰顯露出甲狀腺兩側(cè)葉, 能夠?qū)⑤^大病灶甲狀腺切除, 同時便于開展兩側(cè)葉復雜程度較高的手術, 小切口具有比較好的隱秘性, 術后頸部不會遺留明顯瘢痕, 能夠獲得滿意的美容效果［3,4］。不過該入路也存在不足,最突出的是需要較大范圍進行皮下分離, 手術持續(xù)時間稍長,同時由于創(chuàng)面剝離明顯, 術后患者會有比較明顯疼痛［5］。為降低手術造成的創(chuàng)傷, 將皮下分離范圍縮小, 本研究認為可以對Trocar長度進行盡可能利用, 使其在皮下潛行的距離最大程度增加, 幫助皮下剝離的面積縮小, 創(chuàng)傷得以減輕。本研究通過該方法進行手術, 術后無一例患者出現(xiàn)明顯疼痛。

為進一步提升手術治療效果及安全性, 必須做好并發(fā)癥的預防處理, 多發(fā)的并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷。由于腔鏡具備放大作用, 大多數(shù)情況下不會對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺形成損傷, 不過如果腫瘤和周圍組織發(fā)生粘連、出血或者進行甲狀腺癌根治術, 會增加辨認周圍組織的難度,喉返神經(jīng)、甲狀旁腺出現(xiàn)損傷的可能性會明顯提高［6-9］。操作者必須對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的解剖位置保證足夠熟悉,術中在獲得清晰視野后進行手術操作, 準確進行各個層次的解剖, 每項操作都要細致完成。有條件的醫(yī)院也可以通過喉返神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)進行術中實時監(jiān)測, 避免鉗夾或者電凝止血操作的盲目性［10］。

綜上所述, 腔鏡治療甲狀腺疾病整體具備明顯優(yōu)勢, 只要保證規(guī)范操作, 做好并發(fā)癥的預防處理, 能夠最大程度發(fā)揮腔鏡微創(chuàng)手術治療的價值。

［1］王平, 燕海潮, 王勇, 等.完全腔鏡治療甲狀腺功能亢進的經(jīng)驗和手術技巧.醫(yī)學與哲學, 2013, 34(18)：25-26.

［2］曹海玲, 洪云, 王浩, 等.無注氣腔鏡下甲狀腺手術中喉返神經(jīng)的顯露及保護.新醫(yī)學, 2013, 44(7)：491-494.

［3］黃飛, 蔡小勇, 盧榜裕, 等.單孔腋下入路腔鏡手術在甲狀腺良性疾病中的臨床應用.中國內(nèi)鏡雜志, 2014, 20(7)：678-683.

［4］鄭子芳, 吳黎敏, 簡陳興, 等.扶鏡手在腔鏡甲狀腺手術中配合的體會.中國微創(chuàng)外科雜志, 2017, 17(8)：757-760.

［5］張海燕, 農(nóng)秀麗, 陸麗花, 等.常規(guī)腔鏡器械行經(jīng)腋窩入路單孔甲狀腺術的手術護理配合.廣西醫(yī)科大學學報, 2014, 31(3)：532-533.

［6］曾毅克, 潘廣嗣, 李智宇, 等.經(jīng)口腔裸眼3D腔鏡甲狀腺切除的效果評價.暨南大學學報(自然科學與醫(yī)學版), 2017, 38(1)：35-40.

［7］王偉, 陳德興, 董加純, 等.腔鏡下甲狀腺癌根治術的臨床研究.中國微創(chuàng)外科雜志, 2010, 10(2)：169-170.

［8］賴添武, 莫志和, 劉東波, 等.經(jīng)胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術臨床研究.中國醫(yī)藥導報, 2012, 9(2)：41-42.

［9］姚寶忠, 李良, 楊穎秋, 等.中間人路腔鏡甲狀腺手術與開放手術的臨床對比研究.中華普通外科學文獻：電子版, 2012(3)：32-35.

［10］ 伍炎俊, 司徒升, 余建雄, 等.腔鏡與傳統(tǒng)甲狀腺手術的臨床對比研究.中國醫(yī)學創(chuàng)新, 2012, 9(21)：143-144.