林敏 邢立瑩 田園夢 張博強(qiáng)

高鈉攝入是高血壓的危險(xiǎn)因素已經(jīng)得到公認(rèn)。人體攝入鈉鹽的98%以上通過尿液排出, 24 h尿鈉排出是推測鈉鹽攝入的金標(biāo)準(zhǔn), 但是24 h尿液收集在大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查中難以實(shí)施。相關(guān)研究［1,2］證實(shí)點(diǎn)尿鈉與24 h尿鈉之間的關(guān)系, 并推斷出通過點(diǎn)尿鈉推測24 h尿鈉的公式, 并且在多個(gè)大型的臨床研究中實(shí)施。通?？梢园l(fā)現(xiàn), 高血壓患者的尿鈉排出是增加的。國內(nèi)尚沒有比較合并糖尿病的高血壓患者與非糖尿病高血壓患者之間的清晨點(diǎn)尿鈉濃度的研究, 本實(shí)驗(yàn)結(jié)合當(dāng)前臨床實(shí)際, 報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 于2014年11～12月在國家“十二五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目縣大洼縣開展“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓管理適宜技術(shù)研發(fā)與應(yīng)用”, 依據(jù)整群、隨機(jī)抽取的方式, 從15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中抽出唐家鎮(zhèn)、圈河鎮(zhèn)及田家鎮(zhèn), 對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)18～75歲居民進(jìn)行高血壓篩查, 按照納入標(biāo)準(zhǔn)確定2630例研究對象, 最終在知情同意的前提下完成2245例高血壓患者的現(xiàn)場調(diào)查及信息采集, 應(yīng)答率為85.4%。在大洼基地根據(jù)整群隨機(jī)以1∶1的比例確定對照社區(qū)及干預(yù)社區(qū), 干預(yù)社區(qū)采取鹽攝入評分、尿鈉攝入評價(jià)及蛋白尿檢出評估, 干預(yù)社區(qū)共計(jì)1211例進(jìn)行分析研究。其中糖尿病合并高血壓為679例, 未合并糖尿病的高血壓的患者為1566例。明確糖尿病病史為269例,糖尿病知曉率為39.6%。明確有糖尿病病史的患者中, 血糖為(10.08±3.95)mmol/L, 空腹血糖≤7.0 mmol/L占15.6%,≤8.0 mmol/L占34.6%。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 均確診為原發(fā)性高血壓；未治療或者目前服用單一降壓藥物治療后, 其血壓情況仍不符合正常標(biāo)準(zhǔn)；可清楚回答問題；均簽署知情同意書。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010我國發(fā)布的《高血壓指南》；或入選人員既往有高血壓史, 當(dāng)前以降壓藥物治療, 盡管血壓在140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下, 也診斷為高血壓患者。并依照指南中的條款將高血壓劃分為3級。高血壓患病年限分為4組：＞10年；6～10年；1～5年；＜1年。卒中、冠心病、外周動(dòng)脈疾病的診斷根據(jù)詢問患者的病史,并且檢查患者的病例資料進(jìn)行核實(shí)。

1.3.2糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照我國2010年公布的《2型糖尿病防治指南》；或使用降糖藥物控制血糖而維持在正常血糖范圍內(nèi), 具有糖尿病病史者也診斷為糖尿病患者。將空腹血糖值根據(jù)四分位分為4組：＜5.96 mmol/L, 5.96～6.42 mmol/L, 6.43～7.13 mmol/L, ＞7.13 mmol/L。吸煙 ：吸煙達(dá)到1年以上或每天吸煙量＞1支者；戒煙半年內(nèi)人員定義為吸煙者, 戒煙＞半年或不吸煙人員定義為無吸煙者。將尿鈉根據(jù)中位數(shù)分為兩組：＜150 mmol/L, ≥150 mmol/L。

1.4研究方法 由接受過專門培訓(xùn)的疾控人員采集入選者臨床資料, 以問卷調(diào)查的形式展開調(diào)查, 具體內(nèi)容包括姓名、性別等一般資料和疾病史與服藥情況(高血壓年限及服藥情況, 糖尿病、腦卒中、冠心病、周圍血管病、慢性腎病等疾病及服藥情況), 生活方式(吸煙、飲酒、鹽攝入情況等), 進(jìn)行身體指標(biāo)的檢查(包括血壓、脈搏、身高、體質(zhì)量、腰圍),進(jìn)行生化指標(biāo)的化驗(yàn)(包括尿蛋白、點(diǎn)尿鈉、空腹血糖、總膽固醇、血肌酐、血鉀、血鈉等)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。影響因素采用Logistic回歸分析。

2　結(jié)果

經(jīng)過多因素調(diào)整后, 血糖值第2組［OR為0.779, 95%CI為 (0.612， 0.992)］、 第 3組［OR 為 0.737, 95%CI為 (0.579,0.939)］, 第 4組［OR 為 0.652, 95%CI為 (0.510, 0.834)］；經(jīng)過多因素調(diào)整后, 高血壓年限第2組［OR為0.789, 95%CI為(0.638, 0.975)］、第3組［OR 為0.627, 95%CI為 (0.481, 0.817)］,第4組［OR為0.740, 95%CI為(0.559, 0.981)］。

3　討論

心血管疾病的預(yù)后不佳與食鹽攝入過多相關(guān), 已經(jīng)得到證實(shí)［3］。檢驗(yàn)食鹽攝入的金標(biāo)準(zhǔn)是24 h尿鈉排出。點(diǎn)尿鈉雖然并不能直接測得食鹽攝入量, 但是因?yàn)榭刹僮餍? 在多個(gè)大型流行病學(xué)研究中得到使用并且驗(yàn)證了其正確性。本研究針對晨尿鈉濃度進(jìn)行的橫斷面研究。糖尿病合并高血壓患者的晨尿鈉濃度較普通高血壓患者晨尿鈉濃度偏低, 且血糖濃度越高, 尿鈉濃度越低。雖然有RAS激活、腎交感神經(jīng)激活等理論支持糖尿病尿鈉濃度降低, 但是滲透利尿?qū)е滤懦鲈黾? 從而使尿鈉濃度減小, 這個(gè)理論可能更加簡單的解釋這個(gè)問題。盡管本研究調(diào)查有一定創(chuàng)新性, 但由于未能采集入選人員24 h尿量情況, 故難以比較糖尿病患者和非糖尿病患者24 h尿量尿量多少的差異, 這也是下一步需要改進(jìn)的方面。同時(shí)發(fā)現(xiàn)隨著高血壓年限延長, 尿鈉濃度也出現(xiàn)下降。尿鈉濃度升高, 收縮壓升高, 可能是因?yàn)槟蜮c濃度間接的反應(yīng)了食鹽的攝入量。本研究隨著高血壓年限的延長, 收縮壓也同時(shí)上升。但是高血壓年限的延長出現(xiàn)尿鈉濃度下降, 可能的解釋是長期的高血壓導(dǎo)致早期腎臟功能的下降, 排出低滲尿。收縮壓越高則尿鈉濃度越高［4-6］, 收縮壓作為協(xié)變量,經(jīng)過多因素調(diào)整后可見隨著血糖升高及高血壓年限延長, 晨尿尿鈉濃度依然是下降的。相關(guān)研究［7-10］發(fā)現(xiàn)晨尿鈉濃度下降是2型糖尿病心血管病死亡預(yù)測的獨(dú)立危險(xiǎn)因子, 具有人群差異。本研究證實(shí), 血糖越高, 尿鈉濃度越低；高血壓年限越長, 尿鈉隨之降低。

［1］ Peng Y, Wei L, Yang W, et al.Validation and Assessment of Three Methods to Estimate 24-h Urinary Sodium Excretion from Spot Urine Samples in Chinese Adults.Plos One, 2016, 11(2)：e0149655.

［2］ Dyer AR, Elliott P, Shipley M, et al.Body mass index and associations of sodium and potassium with blood pressure in INTERSALT.Hypertension, 1994, 23(6 Pt 1)：729.

［3］ 劉力生, 王文, 姚崇華.2009年基層版《中國高血壓防治指南》(摘錄 ).柳州醫(yī)學(xué) , 2011, 2(2)：104-117.

［4］ 楊國慶, 母義明.2型糖尿病胰島素起始治療——中國2型糖尿病防治指南(2010年版)解讀.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2012, 4(3)：47-51.

［5］ 蔣中平, 陳慧君, 高宗恩.老年高血壓患者清晨收縮壓與空腹血糖的相關(guān)性.中華高血壓雜志, 2016(3)：285-287.

［6］ 陳寒放, 靳晨亭.原發(fā)性高血壓患者血清C反應(yīng)蛋白濃度變化的意義.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2007, 13(10)：15-18.

［7］吳淑杰, 李明昶.血糖與血壓的關(guān)系.中華綜合醫(yī)學(xué), 2001(6)：490-491.

［8］王淼, 王義圍, 辛紅菊, 等.老年人杓型高血壓晨峰現(xiàn)象與尿蛋白和肌酐的關(guān)系.中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 32(9)：937-939.

［9］ 鄒軍.腎鈉重吸收與血壓關(guān)系的臨床研究.上海交通大學(xué), 2012.

［10］ 高政南, 王穎, 孫崴, 等.大連地區(qū)中老年人群高血糖與高血壓相關(guān)性調(diào)查分析.中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2004, 24(7)：424-425.