劉穎，向承發(fā)

橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，CLT）又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病，是兒童及青少年甲狀腺腫大及獲得性甲狀腺功能減退癥最常見的原因。重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis, MG）是累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病 ,多侵犯眼外肌、咀嚼肌、吞咽肌、頸肌、四肢肌及呼吸肌。CLT與MG同為自身免疫性疾病，可合并出現(xiàn)，但在兒童中極少見。國(guó)內(nèi)曾有甲狀腺疾病合并MG的病例報(bào)道，但確診為CLT合并MG者極少。作者對(duì) 2000年 1月至今在本院診斷及治療的CLT伴MG共17例患者的臨床資料進(jìn)行分析并報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

17例CLT患者均進(jìn)行甲狀腺功能及甲狀腺抗體及超聲檢測(cè)，均根據(jù)典型病史、臨床體征、新斯的明試驗(yàn)確診為MG。

1.2 甲狀腺功能、抗體檢測(cè)及超聲檢查

以電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清 T3、T4、游離T3（FT3）、游離T4（FT4）、促甲狀腺素（TSH）濃度及甲狀腺抗體包括甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）濃度。各檢測(cè)值參考同年齡兒童正常值。甲狀腺超聲檢查確定腺體內(nèi)為不均勻低回聲，見結(jié)節(jié)樣回聲，排除其他如占位性病變。

1.3 新斯的明實(shí)驗(yàn)

用新斯的明0.01～0.04mg·kg-1（最大不超過(guò)1mg），肌肉注射或皮下注射，觀察15～45分鐘。如果出現(xiàn)眼裂張大或受累肌群肌力增強(qiáng)則為陽(yáng)性，無(wú)明顯變化為陰性；如果觀察過(guò)程中出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降等不良反應(yīng)，則予阿托品0.01 mg·kg-1肌肉注射。

1.4 胸部影像學(xué)檢查：

所有患兒均行胸部CT或胸片檢查，明確有無(wú)胸腺異常。

1.5 結(jié)果分析

病例數(shù)量少，因此對(duì)結(jié)果進(jìn)行描述性分析。

2 分析結(jié)果

CLT伴MG的患兒共17例，男性患兒2例，女性患兒15例。發(fā)病年齡為3～16歲，平均為9.8歲。

甲狀腺功能檢查提示功能亢進(jìn)者為9例（52.94%），其中男性1例，女性8例；功能正常者為5例（29.41%），男性1例，女性4例；功能減退者為3例（17.65%），全為女性患兒。所有甲狀腺功能檢查提示TgAb及TPOAb均明顯升高，TgAb水平在400以上（參考值小于60），TPOAb均大于1500（參考值小于60）。

17例患兒均有甲狀腺腫大（輕度10例，中度6例，重度1例），超聲檢查提示腺體兩葉彌漫性腫大，腫大程度不均勻，表面凹凸不平，可見結(jié)節(jié)樣回聲。

17例患兒存在不同程度突眼，輕度突眼為8例，無(wú)明顯突眼者為9例。

重癥肌無(wú)力的起病時(shí)間均為橋本氏甲狀腺炎診斷之后3月～16月，平均出現(xiàn)時(shí)間為8.5月。重癥肌無(wú)力的表現(xiàn)均為眼肌型，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)眼瞼下垂，晨輕暮重，無(wú)復(fù)視、斜視，行新斯的明實(shí)驗(yàn)為陽(yáng)性，單側(cè)眼瞼下垂有13例，其中左側(cè)8例，右側(cè)5例，雙側(cè)眼瞼下垂有4例。所有17例均行胸片檢查或CT檢查未發(fā)現(xiàn)胸腺長(zhǎng)大或胸腺瘤存在。

對(duì)MG和CLT同時(shí)治療。予他巴唑或賽治治療甲亢，予優(yōu)甲樂(lè)治療甲減，每月復(fù)查1次，并通過(guò)調(diào)整劑量將甲功維持在正?；蚪咏顟B(tài)；予溴吡斯的明及糖皮質(zhì)激素治療重癥肌無(wú)力，眼瞼下垂癥狀明顯好轉(zhuǎn)，17例均未發(fā)生累及呼吸肌或咽喉肌群的嚴(yán)重情況。

3 討論

橋本氏甲狀腺炎（CLT）和重癥肌無(wú)力（MG）都是自身免疫性疾病，即往多有重癥肌無(wú)力合并甲狀腺功能異常的報(bào)道，但未明確區(qū)分甲狀腺功能異常的病因。故目前這2種疾病合并的發(fā)生率尚無(wú)明確統(tǒng)計(jì)報(bào)道。CLT合并MG在臨床極少見，日本曾報(bào)道了4例老年患者[1]，孟超等人統(tǒng)計(jì)了該院近10年的成人CLT合并MG共有37例[2]，但在兒童中少有相關(guān)報(bào)道。

這兩種病合并發(fā)生的機(jī)制尚不清楚，此兩種疾病都易發(fā)生于有遺傳傾向的人，可能有共同的自身免疫機(jī)制或特殊的遺傳背景[3]。重癥肌無(wú)力與橋本甲狀腺炎伴發(fā)的機(jī)制可能為：(1)抗體的作用：MG是以AChR抗體為主，多種抗體參與的自身免疫性疾病，這些抗體可激活補(bǔ)體和免疫效應(yīng)，而且由于免疫泛化的原因，可能存在著交叉免疫反應(yīng)[4]。(2)遺傳因素:分子遺傳學(xué)研究顯示人類白細(xì)胞抗原基因位點(diǎn)上可能存在MG與CLT的共有遺傳基因[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，CLT合并MG的患兒在性別構(gòu)成上存在明顯性別差異，以女性多見，可能與女性體內(nèi)對(duì)免疫反應(yīng)的敏感性高于男性有關(guān)，女性擁有更發(fā)達(dá)的胸腺，更高的免疫球蛋白水平，在外周血中CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞的比例更高，從而形成了免疫反應(yīng)的差異性[6]。發(fā)病年齡平均為9.8歲，接近青春期啟動(dòng)的年齡，可能與青春期體內(nèi)激素水平，特別是雌激素水平波動(dòng)有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)MG可出現(xiàn)在CLT病程的任何一個(gè)階段，甲功狀態(tài)以甲亢改變?yōu)槎嘁姡赡芘c疾病初期免疫活躍有關(guān)，而甲減的比例相對(duì)較低。兩種疾病合并的患兒，其突眼癥狀表現(xiàn)輕微，無(wú)浸潤(rùn)性突眼表現(xiàn)。

MG合并CLT患兒均表現(xiàn)為眼肌型，但單側(cè)眼肌表現(xiàn)多見，并以左側(cè)為多見。有研究也發(fā)現(xiàn)，合并甲狀腺異常的MG以眼肌型多見[7]，而且，和單純的眼肌型MG相比，合并自身免疫性甲狀腺炎的眼肌型MG，癥狀更輕更溫和[8]，預(yù)后良好。至于眼肌受累以單側(cè)多見的原因尚不明確。

對(duì)于CLT合并MG的治療，以對(duì)癥治療為主，通過(guò)口服甲巰咪唑控制甲功，糖皮質(zhì)激素及溴吡斯的明改善MG癥狀[9]。通常預(yù)后良好。有研究發(fā)現(xiàn)，MG病情緩解率與TSH水平、甲狀腺抗體水平、甲狀腺功能、甲狀腺是否異常等均無(wú)顯著相關(guān)[2]。

本研究納入的CLT合并MG的病例較少，可能無(wú)法全面分析疾病特點(diǎn)。因此，需要增加觀察時(shí)間，對(duì)MG的患兒也需要加強(qiáng)甲狀腺功能方面的檢查[10]，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療。