萬(wàn) 丹 夏 敏王彩霞 王 潔 姚 瑤 毛守信

重慶市中醫(yī)院 重慶 400021

夏敏系重慶市名中醫(yī)，第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，重慶市中醫(yī)院婦科學(xué)學(xué)術(shù)帶頭人。夏敏主任中醫(yī)師從醫(yī)三十載，對(duì)婦科疾病診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)總結(jié)其治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 病因病機(jī)

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中謂“腎旺自能蔭胎，腎氣盛則胎元固，自無(wú)胎漏、胎動(dòng)不安之慮”。腎藏精、主生殖，為先天之本、天癸之源，腎精充盛，胎孕乃成。《傅青主女科》云“夫胞胎雖系于帶脈，而帶脈實(shí)關(guān)于脾腎。脾腎虧損，則帶脈無(wú)力，胞胎即無(wú)以勝任矣”。故安胎重在益腎健脾，先后天同調(diào)，待腎強(qiáng)脾健，則胎元得固?！镀諠?jì)方》中曰：“新血不滋，舊血不下，設(shè)或有子，不以遲晚則必墮?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯(cuò)》中寫道：“常有連傷數(shù)胎者……不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地，胎至三月再長(zhǎng)，其內(nèi)無(wú)容身之地，胎病靠擠，血不能入胞胎，從旁流而下，故先見(jiàn)血；血既不入胞胎，胎無(wú)血養(yǎng)，故小產(chǎn)?！别鲅獌?nèi)阻，沖任氣血運(yùn)行不能暢達(dá)于胞宮；瘀血不去，有礙新血滋生，不能養(yǎng)胎，遂致胎元不固而流產(chǎn)。夏師認(rèn)為,脾腎虧虛是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的根本原因；瘀血是造成復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要致病因素。腎以系胎、血以養(yǎng)胎，先天稟賦不足，腎精虧損，后天脾胃虛弱，氣血生化乏源，胚胎失養(yǎng)；加之手術(shù)金刃損傷胞宮或跌撲損傷瘀血內(nèi)停，瘀血阻礙新血生成，胎元失養(yǎng)，故屢孕屢墮。

2 治療方法

2.1 孕前補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血活血：本病孕前應(yīng)以補(bǔ)腎健脾養(yǎng)血、活血調(diào)周為原則，予以五子衍宗丸合圣愈湯加減治療，用藥：菟絲子、枸杞子、杜仲、續(xù)斷、熟地黃、當(dāng)歸、黨參、黃芪、白芍補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，腎精充足、氣血充盛則能攝精成孕。方中菟絲子溫腎益精；枸杞子補(bǔ)肝腎益精，補(bǔ)血安神；杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，安胎；續(xù)斷補(bǔ)肝益腎，活絡(luò)止痛；熟地黃養(yǎng)血滋陰，補(bǔ)精益髓；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；黨參、黃芪、白芍益氣健脾養(yǎng)血。并加丹參、赤芍、三七、延胡索、桃仁、紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛，改善盆腔微循環(huán)，瘀血去則新血生。

2.2 孕期補(bǔ)腎健脾、活血安胎：孕期予補(bǔ)腎活血安胎法鞏固胎元，以壽胎丸合胎元飲為主方，健脾補(bǔ)腎安胎，加丹參活血化瘀，腎精充足、氣血充盛、瘀血去新血生故胎元穩(wěn)固。用藥：菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、黨參、黃芪、熟地黃、白芍、白術(shù)、丹參、陳皮等。菟絲子、桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)腎益精安胎；黨參、黃芪、白芍益氣健脾養(yǎng)血；白術(shù)益氣健脾安胎；丹參活血化瘀，祛邪不傷胎；陳皮理氣化滯。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者在孕期補(bǔ)腎安胎的基礎(chǔ)上，酌加補(bǔ)血活血藥物，可增強(qiáng)胎盤及胎兒的血液供應(yīng)。

3 醫(yī)案舉隅

徐某某，32歲。2017年1月3日初診。連續(xù)3次稽留流產(chǎn)后，未避孕未孕1年。2013、2015、2016年分別孕2+月稽留流產(chǎn)行清宮術(shù)，近1年有正常性生活，未避孕未孕?；颊卟辉锌贵w、TORCH檢查正常。丈夫精液檢查正常。月經(jīng)初潮13歲，周期30天，經(jīng)期7天，月經(jīng)量偏少，色黯紅，夾血塊，經(jīng)期第1天小腹刺痛，伴乳房脹痛，腰酸。末次月經(jīng)：2016年12月6日?，F(xiàn)頭暈乏力，畏寒，手足不溫，腰酸，情志急躁易怒，納眠可，大便溏，1～2次/天，小便調(diào)，舌質(zhì)淡胖紫黯、苔薄白、舌下脈絡(luò)瘀紫，脈細(xì)弦。中醫(yī)診為不孕癥；滑胎。證屬脾腎兩虛夾血瘀。治宜補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血活血化瘀。方藥：黨參30g，菟絲子、山藥、丹參、茯苓、白芍、杜仲、枳殼各15g，熟地黃、醋艾葉、枸杞子、川芎、延胡索、桃仁、紅花、三七粉（沖服）、柴胡各10g。14劑。水煎服，每日1劑，3次/日。2017年2月14日二診：諸癥好轉(zhuǎn)。末次月經(jīng)：2017年2月7日，7天凈，月經(jīng)量偏少，色黯紅。治法同前。2017年4月25日三診：停經(jīng)49天，腰酸1周。末次月經(jīng)：2017年3月8日。血HCG78674mIU/ml，孕酮28.6ng/ml。B超提示宮腔內(nèi)孕囊回聲，可見(jiàn)卵黃囊及胚芽組織，胚芽長(zhǎng)約4mm，可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)。有腰酸，無(wú)腹痛，無(wú)陰道出血，疲乏無(wú)力，畏寒，納眠可，大便溏，1次/日，小便調(diào)，舌質(zhì)淡胖紫黯、苔薄白、舌下脈絡(luò)瘀紫，脈細(xì)滑。治宜補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血活血化瘀安胎。方擬壽胎丸合胎元飲加減，保胎至妊娠3月。隨訪其于12月16日順產(chǎn)一健康男嬰。