丁佳君 邵征洋浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 杭州 310018

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是兒童最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等）和細(xì)胞組分共同參與的以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾病。兒童哮喘若不及時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)，將遷延不愈發(fā)展至成人哮喘，進(jìn)而導(dǎo)致肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病等，嚴(yán)重危害人體健康。

邵征洋主任中醫(yī)師系杭州市名中醫(yī)，從事兒科的中西醫(yī)治療工作30余年，對(duì)治療小兒疾病有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)小兒哮喘的分期防治亦有許多獨(dú)到見(jiàn)解，筆者現(xiàn)將其整理如下。

1 中醫(yī)分期

“治未病”最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”漢代張仲景在《金匱要略》中提到“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，將“既病防變，病后康復(fù)”納入了“治未病”范疇。唐代孫思邈的《千金要方》中認(rèn)為“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”，將疾病分為“未病”“欲病”“已病”三個(gè)層次，對(duì)應(yīng)了健康、亞健康和疾病這三個(gè)個(gè)體健康狀態(tài)。具體而言，中醫(yī)“治未病”的預(yù)防醫(yī)學(xué)思想包括了“未病養(yǎng)生，防病于先”“欲病救萌，防微杜漸”“已病早治，防其傳變”“瘥后調(diào)攝，防其復(fù)發(fā)”等，是全過(guò)程、多層次的具有中醫(yī)藥特色的預(yù)防保健理論體系[1]。

哮喘是由多種原因引起的小兒時(shí)期常見(jiàn)的肺系疾病?！兜は姆?喘論》首先命名“哮喘”，提出“哮喘必用薄滋味，專主于痰”；《幼科發(fā)揮?哮喘》中亦提到“小兒素有哮喘，遇天雨則發(fā)者”。其病位在肺，可及脾腎；病機(jī)關(guān)鍵正如《證治匯補(bǔ)?卷之五》中所言“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰”，三者相合，發(fā)為哮喘，反復(fù)不已。西醫(yī)常將哮喘分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床緩解期三個(gè)階段。恰對(duì)應(yīng)中醫(yī)學(xué)理論中根據(jù)“治未病”思想，而將疾病分為“已病”“欲病”“未病”三個(gè)不同的階段。

2 階段論治

邵師根據(jù)中醫(yī)學(xué)“治未病”思想，將兒童哮喘分為“未發(fā)”“欲發(fā)”“既發(fā)”三個(gè)階段，并根據(jù)三個(gè)階段不同特點(diǎn)分期防治，取得滿意的臨床效果，減少兒童哮喘的急性發(fā)作和控制并發(fā)癥。未發(fā)階段即為哮喘緩解期，主要針對(duì)可能患哮喘但還未發(fā)（高危兒童）或已患哮喘但臨床緩解的患兒；欲發(fā)階段對(duì)應(yīng)于哮喘的慢性持續(xù)期，是指哮喘患兒在各類誘發(fā)因素（過(guò)敏、感染等）的作用下，哮喘即將發(fā)作的時(shí)期；既發(fā)階段是指哮喘的急性發(fā)作或慢性持續(xù)期急性發(fā)作。

2.1 未發(fā)階段：根據(jù)兒童哮喘中醫(yī)病機(jī)及疾病轉(zhuǎn)變規(guī)律，針對(duì)慢性氣道炎癥，發(fā)揮中醫(yī)治“本”的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合西醫(yī)的緩解期預(yù)防用藥，最大限度地減少哮喘的復(fù)發(fā)。如俞景茂認(rèn)為，小兒哮喘因風(fēng)、痰、瘀、虛相互作用，影響肺之宣發(fā)肅降而發(fā)病，在治療上強(qiáng)調(diào)疏風(fēng)、豁痰、活血三因制宜，注重先證而治，未病先防，以求將哮喘控制于早期發(fā)作階段；董幼祺認(rèn)為，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，治療緩解期哮喘尤應(yīng)注意豁痰平喘，培土生金[2-3]。

邵師認(rèn)為，哮喘緩解期的防治應(yīng)“有證可辨辨虛實(shí)，無(wú)證可辨顧脾腎”，同時(shí)側(cè)重“痰”“瘀”等致“炎”物質(zhì)。治“痰”宜補(bǔ)腎溫肺、益氣健脾以化痰，例如腎氣丸、六君子湯、二陳湯加減，可選用生地、黃芪、半夏、太子參、仙靈脾等；治“瘀”宜活血祛瘀，例如加入赤芍、桃仁、仙鶴草、三棱、丹參等，可以減少哮喘的發(fā)作，提高療效，尤其是病情反復(fù)不愈的患兒。另外，邵師推薦“冬病夏治”穴位貼敷等中醫(yī)外治方法，其能固本扶正，有效預(yù)防哮喘的發(fā)作，且順應(yīng)性好[4]。

2.2 欲發(fā)階段：此階段哮喘患兒易因各類因素而誘發(fā)急性發(fā)作。邵師認(rèn)為，在此階段應(yīng)摸清誘發(fā)因素，采取相應(yīng)的方法加以避免，扭轉(zhuǎn)疾病發(fā)展方向，從而避免發(fā)作。為達(dá)到這一目的，邵師提出了“預(yù)先干預(yù)”治療，也就是“搶先治療”。邵師認(rèn)為，哮喘患兒在哮喘發(fā)作前出現(xiàn)先兆征象（流涕、噴嚏、夜咳等）至急性喘息發(fā)作，通常有約5天的“機(jī)會(huì)窗”時(shí)間。預(yù)先干預(yù)治療可有效預(yù)防后續(xù)可能的哮喘急性發(fā)作，方可選用小青龍湯、定喘湯等，或者在辨證論治選方用藥的基礎(chǔ)上加用宣肺平喘、降氣化痰藥物，如麻黃、旋覆花、葶藶子、白芍等。而“預(yù)先干預(yù)”的方法主要適用以往反復(fù)喘息、咳嗽變異性哮喘、合并有鼻炎或濕疹、API指數(shù)陽(yáng)性、經(jīng)常霧化或口服β受體激動(dòng)劑等患兒。

哮喘屬本虛標(biāo)實(shí)之證，邵師打破了以往的“發(fā)時(shí)祛邪，緩時(shí)扶正”“已發(fā)治肺，未發(fā)治腎”的框架，認(rèn)為無(wú)論發(fā)作期與緩解期均應(yīng)采用標(biāo)本兼治、攻補(bǔ)兼施之法。雖然哮喘慢性持續(xù)期的證候相當(dāng)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)咳喘互現(xiàn)，但痰瘀內(nèi)伏、氣道阻塞、肺失宣降仍是中醫(yī)病理基礎(chǔ)，總結(jié)了“咳喘并存，以喘為主，重在治喘；以咳為主，重在治咳”。治喘當(dāng)分寒熱，選用大青龍湯、小青龍湯、麻杏石甘湯等方；治咳以止嗽散加減治之，必加旋覆花、射干、麻黃，以降氣、平喘，治其之本；當(dāng)只咳不喘，或臨床診斷為咳嗽變異性哮喘時(shí)，此屬“風(fēng)咳”，重在治風(fēng)，祛風(fēng)止咳化痰，自擬“祛風(fēng)止咳方”，方由荊芥、旋覆花、麻黃、地龍、黃芩、防風(fēng)、銀柴胡、蘇葉、百部、桔梗、甘草等組成，臨床研究結(jié)果顯示有改善肺功能作用[5]。

2.3 既發(fā)階段：在既發(fā)階段，應(yīng)當(dāng)采用各類措施以減輕或控制哮喘的發(fā)作，同時(shí)防治并發(fā)癥。氣道變應(yīng)性炎癥是引起哮喘發(fā)作最為關(guān)鍵的發(fā)病機(jī)制，故而糖皮質(zhì)激素類藥物是目前防治哮喘的主要藥物。邵師認(rèn)為，激素與支氣管擴(kuò)張劑的霧化吸入局部用藥與中藥合用可取得較佳的療效。

哮喘急性發(fā)作期屬于中醫(yī)學(xué)的“哮證”，中醫(yī)對(duì)此期治療雖不占優(yōu)勢(shì)，但諸如大青龍湯、小青龍湯、射干麻黃湯、麻杏石甘湯、三拗湯、三子養(yǎng)親湯、定喘湯等均具有良好的治療作用，加用后哮喘發(fā)作明顯減輕。邵師尤推崇“三拗湯”及《傷寒論》的方劑，平素常以麻黃、杏仁、甘草三味為核心藥物，若證偏寒則加用桂枝、干姜、細(xì)辛等，若證偏熱則加用黃芩、石膏、桑白皮等。

另外邵師對(duì)臨床提高哮喘療效提出如下思路：①氣道高反應(yīng)，配伍祛風(fēng)脫敏。過(guò)敏物質(zhì)是引起哮喘發(fā)作的關(guān)鍵，其癥狀特點(diǎn)為發(fā)作來(lái)去無(wú)蹤，與中醫(yī)學(xué)的“風(fēng)邪”相似，而中藥?kù)铒L(fēng)藥（蟬衣、僵蠶、地龍）具有祛風(fēng)脫敏的作用，可增加療效。②重視氣機(jī)調(diào)順，配以理氣調(diào)中。哮喘發(fā)病，痰氣交阻，肺氣壅塞，宣降失調(diào)，氣道攣急；而情緒變化也會(huì)加重或誘發(fā)哮喘發(fā)病，可加用理氣調(diào)肝之品，如柴胡、木香、枳殼、厚樸、白芍、郁金等。③注重祛邪，配伍清熱解毒藥物。呼吸道感染（病毒、細(xì)菌、支原體），是誘發(fā)哮喘的主要因素，在治喘的基礎(chǔ)上加銀花、桑白皮、黃芩、魚(yú)腥草、三葉青等清熱解毒之品，可以增加療效。④重視化痰，配以清溫補(bǔ)瀉之法。有形之痰在嬰幼兒哮喘中地位特殊，咳喘反復(fù)難愈與有形之痰內(nèi)停氣道有密切關(guān)系，而哮喘之病反復(fù)發(fā)作又與無(wú)形之痰內(nèi)阻氣道有關(guān)，中醫(yī)中藥有獨(dú)特的療效，可用“健脾化痰”“溫化痰飲”“清肺化痰”“瀉肺滌痰”等治法，選用三子養(yǎng)親湯、葶藶丸、理中化痰丸等。

3 病案舉例

張某某，女，5歲。2017年3月11日就診?；純阂颉翱人?天”就診，有陣發(fā)性咳嗽，夜間為多，咳劇時(shí)氣急，伴咳痰欠暢，時(shí)有噴嚏、流清涕，胃納欠佳，夜寐欠安，二便尚調(diào)。咽紅，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，舌紅、苔薄略黃，脈浮數(shù)。既往有反復(fù)喘息史，有嬰兒濕疹史，否認(rèn)家族哮喘病史。治宜疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。方選止嗽散加減：黃芩10g，前胡、浙貝、炙百部、紫菀、款冬花、荊芥、陳皮、姜半夏、旋覆花（包）、射干、辛夷各6g，炙麻黃、甘草各3g。7劑。每日1劑，水煎服。2017年3月18日復(fù)診，患兒咳嗽、咳痰緩解，無(wú)噴嚏流涕，無(wú)喘息氣促，胃納欠佳，夜寐尚安，二便暢。咽稍紅，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，舌淡紅、苔薄白，脈浮數(shù)。續(xù)予上方去辛夷，加生山楂10g。7劑，鞏固治療后停藥。隨訪1月，咳嗽未發(fā)。

按語(yǔ)：本例患兒咳喘并存，以咳為主，當(dāng)重治咳。且該患兒既往有反復(fù)喘息史，有嬰兒濕疹史，屬于欲發(fā)階段，需要“搶先治療”。止嗽散原方具有溫而不燥，潤(rùn)而不膩，散寒不助熱，解表不傷正的特點(diǎn)。邵師在原方基礎(chǔ)上加炙麻黃宣肺平喘，旋覆花降氣消痰，射干清熱利咽消痰，黃芩清上焦火熱，改白前為前胡，起散風(fēng)寒、凈表邪、溫肺氣、消痰嗽之效。該患兒在“機(jī)會(huì)窗”期間及時(shí)預(yù)先干預(yù)，有效預(yù)防了可能的哮喘急性發(fā)作。