龐艷陽 曹 毅

1 海南醫(yī)學(xué)院 海南 ?？?570100 2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

脂溢性脫發(fā)(SA)又稱彌散型禿發(fā)[1],是臨床皮膚科的常見疾病和多發(fā)病，占總脫發(fā)人數(shù)的84.8%[2]，該病青壯年男性患者多于女性患者，癥狀也重于女性患者[3]。該病發(fā)病機制尚未完全明了，可能是由多種因素綜合導(dǎo)致的，包括體內(nèi)激素、免疫調(diào)節(jié)、遺傳、局部的微炎癥反應(yīng)、生長因子、細胞因子等導(dǎo)致皮脂分泌物堆積在毛囊周圍，壓迫或堵塞毛囊孔，給毛發(fā)正常生長制造障礙[4]；此外，也與睪酮、二氫睪酮及毛囊單位還原酶與雄激素受體水平的增高有關(guān)。臨床表現(xiàn)為頭皮油膩而亮紅，結(jié)黃色油性痂，瘙癢，頭發(fā)稀少脫落、干枯變細，最終形成高額甚至是禿頂現(xiàn)象，或逐漸自頭頂開始脫發(fā)，蔓延至額部。該病對患者的外表形態(tài)造成影響，加重患者的心理負擔(dān)。

曹毅主任中醫(yī)師系博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥的臨床、教學(xué)及科研工作近30年，在長期的臨床實踐中積累了豐富的經(jīng)驗，尤其是對于脂溢性脫發(fā)等毛發(fā)類疾病的治療，療效顯著。曹師認為，在脂溢性脫發(fā)的整個診療過程中，保證肺氣功能暢達貫穿始終，以臟腑氣血為本，清熱利濕、活血化瘀為治療大法。筆者嘗隨師應(yīng)診，有所體會，現(xiàn)將吾師相關(guān)治療經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)中，脂溢性脫發(fā)歸屬于“白屑風(fēng)”“發(fā)蛀脫發(fā)”“蛀發(fā)癬”“油風(fēng)”等范疇?！爸獯?nèi)，百病之所生，必先于皮毛”，曹師認為，肺主一身之氣，由于宣發(fā)、肅降是肺臟最基本的生理功能,氣血皆通過肺氣進行宣發(fā)肅降，當(dāng)肺氣充足，宣發(fā)肅降功能正常，氣血如注，上達巔頂，則毛發(fā)充盛。當(dāng)外感六淫、七情內(nèi)傷導(dǎo)致氣血不足、肝腎不足、脾虛濕蘊、瘀血阻滯，導(dǎo)致肺氣的宣發(fā)功能失常時，氣血難以達到巔頂，則引起皮毛發(fā)生“焦”“悴”“夭”“敗”等一系列脫發(fā)變化，如《靈樞·經(jīng)脈》亦云：“手太陰氣絕,則皮毛焦……皮毛焦則津液去皮節(jié),津液去皮節(jié)者則爪枯毛折,毛折者毛先死。”簡言之，肺輸精于皮毛，皮膚榮則毛堅。若肺氣失宣，則精微物質(zhì)不能布達于頭，則發(fā)失所養(yǎng)，導(dǎo)致毛發(fā)油膩、空虛、脫落。曹師認為，該病位在發(fā)，本在臟腑，尤其與肺臟的功能密切相關(guān)，治以調(diào)理臟腑功能，并保證肺氣暢達貫穿始終。

2 辨證論治

2.1 益氣養(yǎng)血，健脾補肺，續(xù)生發(fā)之源：《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“夫胃病，其脈緩，脾病，其脈遲……此陽氣衰落，不能生發(fā)……或皮毛枯槁，發(fā)脫落?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，脾胃虛弱，氣血化生不足，毛發(fā)不得濡養(yǎng)，可見毛發(fā)干枯、斷裂?！端貑枴ゐ粽摗分赋觯骸胺沃魃碇っ??！逼っ朔沃希沃饕簧碇畾?，發(fā)生于皮，肺氣足則皮膚堅，“皮膚堅而毛發(fā)長”，反之，肺氣虛弱，肌膚失養(yǎng)，則毛發(fā)枯槁、脫發(fā)。故曹師認為治療此型的脂溢性脫發(fā)，當(dāng)健脾補肺，使氣血充足生化有源，并輸精于皮毛，則毛發(fā)健美。常以黃芪益氣湯為主方加減，所用藥物有黃芪、紅參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、白芍、桂枝等，若血虛明顯，加熟地、阿膠等大補血氣之品；同時兼顧宣發(fā)肺氣，可加入麻黃、桂枝等，引諸藥達表，養(yǎng)發(fā)之源可補。

案例：患者，女，42歲。2016年11月9日就診。自訴脫發(fā)5年余。起初梳頭發(fā)落，頭發(fā)漸疏，頭皮外露，雖多方醫(yī)治，效果不明顯?；颊咚厝辗α?，少言懶動，動則氣喘、汗出，納差，二便可。專科檢查：頭頂毛發(fā)稀疏、干枯無光澤，發(fā)際線后移，舌體胖大有齒痕、苔薄白，脈沉細。診斷：油風(fēng)??；證型：肺脾氣虛。治法：培脾補肺，益氣和血。方以黃芪益氣湯加減，處方：黃芪30g，黨參、茯苓各15g，當(dāng)歸、炒白芍、白術(shù)各9g，甘草6g，桂枝、荊芥、白芷各10g。7劑。每日1劑，分2次口服。二診，自訴乏力緩解，汗出減少，脫發(fā)減輕，藥已中的，效不更方。續(xù)服原方15劑，原有頭發(fā)變黑變硬，繼續(xù)3月，鞏固治療。

2.2 補益肝腎，宣發(fā)肺氣，培生發(fā)之本：《諸病源候論》曰：“足少陰腎之經(jīng)也，腎主骨髓，其華在發(fā)。若血氣盛，則腎氣強，腎氣強，則骨髓充滿，故發(fā)潤而黑。”“腎氣虛損，不能藏精……其病發(fā)落。”可見腎氣的充足與否關(guān)系到毛發(fā)的潤黑與脫落。腎藏精，肝藏血，精血同源，精足則血旺，血能生發(fā)，發(fā)為血之余，發(fā)為腎精之外候，精血充足，則頭發(fā)濃密而有光澤；肝腎不足，則精血虧虛，不能上榮于發(fā)，導(dǎo)致毛發(fā)變白、干枯、脫落、無光澤。故曹師認為，治療此型的脂溢性脫發(fā)，一方面當(dāng)補益肝腎，填精補血，培元固本，另一方面要意識到臨床上脂溢性脫發(fā)多數(shù)屬虛實夾雜證，必須祛邪兼顧，不忘對肺臟氣機的調(diào)理，宣發(fā)肺氣，使肺氣暢達功能正常，布散精微物質(zhì)濡養(yǎng)毛發(fā)。常以七寶美髯湯加減，常用藥物有何首烏、茯苓、當(dāng)歸、枸杞、補骨脂、菟絲子、熟地黃、山藥、牛膝等；同時兼顧肺氣的暢達功能，可加白芷、杏仁、桔梗等，使精微物質(zhì)得散于巔頂，生發(fā)之本可培。

案例：患者，男，45歲。2015年10月9日初診。自訴脫發(fā)10年余，因頭頂脫發(fā)，毛發(fā)稀疏，色黃，呈地中海形，未予治療，近2年來脫發(fā)日漸嚴重，自行用生姜汁涂抹，堅持3個月后未見明顯好轉(zhuǎn)。5個月前脫發(fā)加重，伴腰酸痛，眼花，夜寐夢多，胃口一般，二便正常。?？茩z查：頭頂毛發(fā)稀疏，色黃，質(zhì)軟、細，呈地中海式，發(fā)際線后退，前額呈“M”型，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈沉細。診斷：油風(fēng)?。蛔C型：肝腎不足。治法：補益肝腎，宣發(fā)肺氣。方以六味地黃丸加減，處方：肉蓯蓉、杜仲、桑寄生、白芍、枸杞子、制黃精、制首烏各15g，女貞子、墨旱蓮各12g，伸筋草、防風(fēng)、澤瀉各10g,杏仁、桔梗、藁本各9g。7劑。每日1劑，分2次服。二診，患者自訴腰痛明顯好轉(zhuǎn)，脫發(fā)較前有所減輕，去杜仲、桑寄生，加黑大豆、黑芝麻各15g，白芷、側(cè)柏葉各6g。10劑。繼續(xù)服用，觀察療效。三診，患者自訴腰痛好轉(zhuǎn)，基本不脫發(fā)。繼續(xù)服藥3月，以鞏固治療。

2.3 健脾除濕，暢達肺氣，祛脫發(fā)之標(biāo)：《臨證指南醫(yī)案》云：“濕從內(nèi)生者，必其人膏粱酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物?！薄端貑枴の迮K生成》謂：“其主脾也，是故，多食甘，則骨痛而發(fā)落?！笨梢婏嬍巢还?jié)，水濕內(nèi)生，郁而化熱，濕熱困脾，不得下利，致使上蒸，毛竅閉阻，發(fā)根受侵，可見頭皮油膩、瘙癢、頭皮屑多、頭發(fā)細短軟[5]?！夺t(yī)貫》曰：“大凡形制之失宜,莫不由氣行之失序?！狈螝獾男l(fā)也如此，當(dāng)其受到濕熱、痰濁等阻滯，鼓動無力，則會引起氣機不暢，氣血不得上輸于頭,毛發(fā)失去濡養(yǎng)而脫發(fā)[6]。曹師認為，治療此型脂溢性脫發(fā)，當(dāng)清熱燥濕，健脾利水，使?jié)駸嶂皬娜股⑷?，則巔頂可安。常以除濕胃苓湯、三仁湯加減，常用藥物有蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁、竹葉、茵陳、滑石等，同時兼顧宣散肺經(jīng)濕熱，可選用桑葉、薄荷、蟬蛻、浮萍等，使?jié)駸嶂白弑矶?，則脫發(fā)之癥可去。

案例：患者，男，40歲。2016年6月16日初診。自訴脫發(fā)3年余，平素嗜食肥甘厚味，頭發(fā)逐漸脫落增多，洗頭、梳頭時加重，未予重視。2月前脫發(fā)嚴重，瘙癢難忍，每天都需洗頭，發(fā)質(zhì)變軟，色黃，胃納差，不思飲食，四肢乏力，睡眠不佳，大便粘膩，小便黃。專科檢查：頭頂毛發(fā)稀疏，頭皮油膩，有黃痂，發(fā)質(zhì)軟、細，發(fā)際線后退，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。診斷：油風(fēng)?。蛔C型：濕熱蘊膚。治法：健脾益氣，清熱利濕。方以除濕胃苓湯加減，處方：蒼術(shù)、白術(shù)、豬苓、澤瀉、車前子各10g，黨參、茯苓各15g，薏苡仁 30g，甘草6g，桑葉、蟬蛻、浮萍、白鮮皮各9g。7劑。每日1劑，分2次服。并輔以藥物煎水外洗，以減少油脂分泌，促進毛囊恢復(fù)。具體方藥：透骨草60g，桑葉30g，側(cè)柏葉20g，苦參15g。二診，自訴頭發(fā)油膩感較前好轉(zhuǎn)，可2天洗1次頭，大便不粘膩，小便黃，胃口不佳，仍有乏力，去豬苓，加生黃芪30g,淡竹葉6g，高良姜10g。14劑。每日1劑，分2次服。三診，患者自訴小便不黃，納可，脫發(fā)減少，頭發(fā)出油減少，額部可見少許絨毛，原有頭發(fā)變粗，原方繼續(xù)服用7天鞏固療效。

2.4 活血通絡(luò)，疏肝理肺，保生發(fā)之效：《醫(yī)林改錯》云：“頭發(fā)脫落，各醫(yī)書皆言傷血，不知皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能養(yǎng)發(fā)，故發(fā)脫落?！薄肚Ы鹨矸健吩疲骸皯n愁早白發(fā)落?！被蚱咔閮?nèi)傷日久，情志抑郁，氣機不暢，氣滯血瘀，或外感六淫侵襲肌膚，腠理不固，久病入絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻，產(chǎn)生瘀血。瘀血不去，新血不生，阻礙了肺傳輸精微物質(zhì)的途徑，使毛囊失去濡養(yǎng)，則可見頭發(fā)斷裂、干枯、脫落。如《血證論·瘀血》曰：“凡系離經(jīng)之血，與養(yǎng)榮周身之血已睽絕而不合……瘀血在上焦，或發(fā)脫而不生?！辈軒熣J為，治療此型脂溢性脫發(fā)，當(dāng)活血化瘀，疏肝理肺，使瘀血得去，則新血可生，巔頂氣血可復(fù)。常以通竅活血湯加減，常用藥物有赤芍、桃仁、紅花、川芎、大棗、藁本等，同時兼顧疏肝理肺，可選用萊菔子、柴胡、厚樸、薤白等歸肝肺經(jīng)藥，助瘀血消散更快，使新血暢達無阻，生發(fā)之效可保。

案例：患者，女，20歲。2015年12月16日初診。自訴頭頂發(fā)少5年余，疑因少時綁發(fā)過緊致掉發(fā)過多，頭頂發(fā)稀疏，素多思慮，喜食酸，經(jīng)行腹痛，色黯有血塊，睡眠可，多夢，二便調(diào)。專科檢查：頭頂頭發(fā)稀疏，瘙癢，頭屑如雪，舌質(zhì)黯紅有瘀點、苔白膩有齒痕，脈細弦弱。診斷：油風(fēng)?。蛔C型：肝郁脾虛，瘀血內(nèi)阻。治法：健脾疏肝，活血化瘀。方以逍遙散合通竅活血湯加減，處方：柴胡、赤芍、白芍、蒼術(shù)各12g，黨參15g，當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎各10g,藁本、荊芥、防風(fēng)各9g。7劑。每日1劑，分2次服。二診自訴洗頭時脫發(fā)減少，惟覺頭皮發(fā)癢，略有口干，入睡困難，眠中多夢，上方去蒼術(shù)、川芎，加天花粉、麥冬各10g。7劑。每日1劑，分2次服。3個月后隨訪得知，雖然因故停藥，但兩次治療后效果明顯，二便及帶下異常均已痊愈，脫發(fā)減輕，睡眠改善。

3 病后調(diào)護

曹師認為，飲食不節(jié)、先天不足、情志失和導(dǎo)致肺氣宣發(fā)功能失常是促使本病發(fā)作和復(fù)發(fā)的主要原因。因此脂溢性脫發(fā)患者應(yīng)做到以下幾點：早睡早起，保證充足的睡眠，睡眠充足有助于毛發(fā)正常新陳代謝；盡量避免頭發(fā)的燙染和吹風(fēng)機的使用，過多的燙染和高溫會對頭發(fā)造成一定的損害，損害頭發(fā)組織，損傷頭皮，使頭發(fā)失去彈性和光澤，甚至還影響正常的新陳代謝，使掉發(fā)嚴重；均衡膳食，補充適量的蛋白質(zhì)和微量元素，少食高糖食品；保持心情愉悅，適量運動，焦慮及過度的壓抑能增快脫發(fā)的速度。

4 結(jié)語

隨著社會發(fā)展、工作節(jié)奏加快、生活方式改變等諸多外在因素變化，脂溢性脫發(fā)不只是由虛而致，更是由于精神壓力的增加以及飲食的失衡所造成的一種虛實夾雜的病癥。由于尚未完全明確發(fā)病機制，西藥很難徹底治愈此病，并且治療后不良反應(yīng)頗多，停藥后易復(fù)發(fā)，難以維持療效[7]。中藥治療方法較多，尤其應(yīng)用復(fù)方湯劑，可以進行辨證治療，臨床療效滿意[8]。

脫發(fā)為一種病理狀態(tài)，乃各種病邪阻滯凝結(jié)虛體而產(chǎn)生，多為虛實夾雜或本虛標(biāo)實證。曹師認為，肺主一身之氣，臟腑失調(diào)的過程中常伴發(fā)肺氣的功能失常，若肺臟宣發(fā)功能失常不消除，氣血津液難以正常輸布，藥物也不易到達病所，邪氣亦無出路。故而，在辨證論治的基礎(chǔ)上，應(yīng)從氣、血、肝、腎、脾入手，或益氣養(yǎng)血，健脾補肺，續(xù)生發(fā)之源；或補益肝腎[9]，宣發(fā)肺氣，培生發(fā)之本；或健脾利濕，暢達肺氣，祛脫發(fā)之標(biāo)；或活血通絡(luò)，疏肝理肺，保生發(fā)之效。根據(jù)肺外合皮毛這一理論[10]，保證肺氣功能暢達貫穿始終，一方面實現(xiàn)肺氣的充足，一方面恢復(fù)肺氣的宣發(fā)肅降功能，或補益肺氣，或宣發(fā)肺氣，或透達肺熱，幾味藥量雖少，卻可為開路先鋒，一路奇兵，直達體表，促進毛竅開合，開通閉塞，解郁病之狀態(tài)，逐邪有徑，使驅(qū)邪藥和補益藥各得其位，各盡其用，各致其理，疾病弭除。