蒙金華

肩難產(chǎn)即胎頭娩出到胎體娩出時間＞1 min、需通過產(chǎn)科方法進行助產(chǎn)的難產(chǎn)，發(fā)生主要受胎兒體重影響[1]。Hill等[2]的研究顯示，2 500～4 000 g體重的胎兒發(fā)生率是 0.3%～1.0%，4 000～4 500 g發(fā)生率為5.0%～7.0%，但約50.0%的肩難產(chǎn)發(fā)生于體重正常的新生兒中，且無法預計，當前仍無有效的預防方法。HELPERR口訣包括Help（請求幫助）、Episiotony（充分會陰側(cè)切）、Leg（協(xié)助產(chǎn)婦大腿向腹壁屈曲）、Pressure（恥骨聯(lián)合上方加壓）、Eenter（陰道內(nèi)操作）、Remove（后肩先娩法）、Roll（四肢著床位），可有效促進肩難產(chǎn)胎兒娩出，對母嬰結(jié)局進行改善[3-4]。近年來。臨床上已逐漸將HELPERR口訣廣泛應用于肩難產(chǎn)防治中，本文對應用情況進行總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。

1 HELPERR口訣操作流程與實際應用

HELPERR口訣是由美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會推薦對肩難產(chǎn)進行處理的一種專業(yè)性操作規(guī)程，主要包括以下流程：（1）Help（H，請求幫助）。肩難產(chǎn)發(fā)生后，立即通知經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士以及麻醉醫(yī)生等專業(yè)人員，請求其幫助。Huntley等[5]認為，肩難產(chǎn)在臨床上表現(xiàn)出緊急性特征，且處理難度大，因此需展開多學科合作，肩難產(chǎn)發(fā)生后，相關(guān)醫(yī)務人員應保持鎮(zhèn)定，及時與相關(guān)學科的醫(yī)護人員聯(lián)系，通過共同協(xié)作，達到減少母嬰并發(fā)癥的效果。（2）Episiotony（E，會陰側(cè)切）。肩難產(chǎn)現(xiàn)象發(fā)生時，多需將會陰切開，以便于胎兒順利娩出，但肩難產(chǎn)屬于嵌頓性難產(chǎn)的一種，單靠將會陰切開并不能達到對胎兒肩膀進行松解的效果，僅可增加空間，便于助產(chǎn)人員進行操作。然而在臨床實際工作中，易海艷等[6]的研究指出，大多數(shù)肩難產(chǎn)產(chǎn)婦對大腿進行屈曲、于恥骨上加壓后可松脫，不僅能夠免于會陰切開，而且還可以減少產(chǎn)婦損傷，因此不可盲目依照HELPERR操作流程進行處理，需正確評估產(chǎn)婦具體情況，判斷是否需要側(cè)切會陰。（3）Leg（L，協(xié)助產(chǎn)婦大腿向腹壁屈曲）。即通過McRobert手法協(xié)助產(chǎn)婦對大腿體位進行調(diào)整，使其維持屈曲狀態(tài)，并壓向腹部。此體位與蹲位具有相似性，不僅可使骨盆入口徑增大，使腰骶部的脊柱前凸拉直，而且還能促使骶骨岬變平，解除其對產(chǎn)道造成的阻塞。同時，通過協(xié)助產(chǎn)婦大腿向腹壁屈曲，還能夠促使胎兒的脊柱彎曲，可使胎兒后肩順利從骶骨岬越過，降至骶骨窩內(nèi)，使恥骨聯(lián)合處能夠旋轉(zhuǎn)至嵌頓的胎肩以上。祁志宇等[7]的研究認為，協(xié)助產(chǎn)婦大腿向腹壁屈曲是肩難產(chǎn)處理的首選方式，預計產(chǎn)婦可能會出現(xiàn)肩難產(chǎn)時，臨床上可事先向產(chǎn)婦及其家屬對上述操作進行講解與示范，約有40%以上的肩難產(chǎn)可通過此方法妥善解決。（4）Pressure（P，恥骨聯(lián)合上方加壓）。助產(chǎn)士持續(xù)對胎兒進行向外牽拉時，助手于產(chǎn)婦恥骨上予以30～60 s的持續(xù)減壓，加壓時，手置于胎兒前肩，從產(chǎn)婦側(cè)方施加壓力，以對胎兒肩后部產(chǎn)生作用。同時，恥骨聯(lián)合上方加壓操作開始時，可予以持續(xù)性加壓，若無明顯效果，結(jié)合產(chǎn)婦具體情況酌情轉(zhuǎn)變?yōu)檎饎邮?，以促進胎兒肩部從恥骨聯(lián)合處解脫。Jenkins等[8]指出，進行HELPERR口訣的Pressure操作過程中，要注意的是，對恥骨聯(lián)合上方進行加壓時，不可于宮底進行加壓，可能會導致嵌頓加重。（5）Eenter（E，陰道內(nèi)操作）。陰道內(nèi)操作的主要目的在于將胎兒前肩轉(zhuǎn)至斜徑，使其能夠進入恥骨下。陰道內(nèi)操作可通過Woods、Rubin手法完成。文獻[9-10]對陰道內(nèi)操作具體流程進行了總結(jié)：Rubin手法即助產(chǎn)士將一手的手指伸入至產(chǎn)婦陰道，并置于胎兒前肩背側(cè)，通過緩慢向胸側(cè)推動肩膀，以促進肩內(nèi)收。若仍未奏效，考慮與Woods手法聯(lián)用，即助產(chǎn)士將另一只手置于胎兒后肩處，與Rubin手法協(xié)同使用，使胎兒肩部于恥骨聯(lián)合下轉(zhuǎn)動。（6）Remove（R，后肩先娩法）。將胎兒后臂從產(chǎn)道拉出，以使其雙肩徑縮短，并促使胎兒降入至產(chǎn)婦骨盆凹陷處，促進肩部維持內(nèi)收狀態(tài)，達到解除嵌頓的效果。袁平等[11]認為，后肩先娩法具體操作環(huán)節(jié)，助產(chǎn)士需在產(chǎn)婦陰道內(nèi)深深插入雙手，直至探尋到胎兒后臂，再使其肘關(guān)節(jié)于胸前維持屈曲狀，并以洗臉的方法從胸前將此其前臂娩出，避免直接大力抓拉上臂，以免導致胎兒肱骨骨折。（7）Roll（R，四肢著床位）。當上述方法均完成操作且不能奏效時，助產(chǎn)士需協(xié)助產(chǎn)婦對體位進行變化，轉(zhuǎn)換為四肢著床位，有助于胎肩順利移出。Santos等[12]的研究指出，四肢著床位可使產(chǎn)婦骨盆產(chǎn)生變化，促進嵌頓肩胎娩出，并使產(chǎn)科真結(jié)合徑、骨盆出口矢狀徑增加，加之重力產(chǎn)生的作用，可有效促進胎肩解脫，確保胎兒順利娩出。

2 HELPERR口訣在我國肩難產(chǎn)防治中的應用情況

肩難產(chǎn)的高危因素主要有巨大兒、產(chǎn)程異常以及多產(chǎn)等，路云霞等[13]的研究對41例肩難產(chǎn)和41例正常陰道分娩產(chǎn)婦臨床資料進行回顧性分析后，發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)組產(chǎn)婦不僅腹圍較大、妊娠次數(shù)較多、產(chǎn)程較長，而且肩難產(chǎn)組新生兒平均出生體重為（3 891.1±34.2）g，比正常陰道分娩組新生兒體重高，同時頭圍、雙頂徑以及脛骨長度也較大，因此其研究得出的結(jié)論為：巨大兒是肩難產(chǎn)發(fā)生的主要危險因素。鑒于此，為對肩難產(chǎn)進行綜合性、有效性預防，臨床上應展開全面的、專業(yè)的健康宣教，通過指導產(chǎn)婦定期接受專業(yè)產(chǎn)檢，同時優(yōu)化及完善孕期保健工作，配合予以科學的飲食指導干預，在防止巨大兒發(fā)生的同時，實現(xiàn)對肩難產(chǎn)的綜合防治[14-15]。

近年來，對于存在以下肩難產(chǎn)警告體征的產(chǎn)婦，臨床上多會通過HELPERR口訣進行處理：（1）第一產(chǎn)程活躍期的進展速度較為緩慢者；（2）第二產(chǎn)程時間異常較長，且可見胎頭原地拔露者；（3）需通過胎頭吸引器、產(chǎn)鉗進行助產(chǎn)者[16-18]。俞玉蓮等[19]研究認為，若產(chǎn)婦骨盆過于狹窄，或者產(chǎn)婦為扁平骨盆，應該對肩難產(chǎn)的發(fā)生進行警惕，必要時予以剖宮產(chǎn)，對于骨盆過度傾斜、恥骨弓較低的產(chǎn)婦，分娩時應注意指導其對大腿進行屈曲，或者將其臀部墊高，以減少肩難產(chǎn)。另外，在陰道分娩的過程中，可見胎頭娩出后，不可立即行復位、外旋轉(zhuǎn)處理，應該靜待胎頭自然復位，并指導產(chǎn)婦屏氣，促進胎兒肩部自然下降，以達到減少肩難產(chǎn)的效果[20]。對于可疑巨大兒、第二產(chǎn)程延長在1 h以上的產(chǎn)婦，應該高度警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生。Gauthaman等[21]的研究認為，肩難產(chǎn)發(fā)生后，應該及時與經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生進行聯(lián)系，多學科協(xié)同進行處理，以達到減少母嬰并發(fā)癥的效果。

但HELPERR口訣由美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會推薦，其具體操作流程與美國具體國情更為符合，而我國醫(yī)療條件與美國有一定差異，大多數(shù)產(chǎn)房中無麻醉醫(yī)師進駐，且產(chǎn)科醫(yī)護人員對HELPERR口訣的認知不足。HELPERR口訣雖可對肩難產(chǎn)進行有效處理，但前提為對醫(yī)護人員展開規(guī)范化培訓，使醫(yī)護人員能夠全面掌握HELPERR口訣，能夠依據(jù)具體情況對HELPERR口訣進行改良，使HELPERR口訣更符合于臨床實際。文獻[22-23]研究指出，通過HELPERR口訣對肩難產(chǎn)進行處理時，上述每項操作時間控制為30～69 s，助手需注意每項處理時間的記錄，并提醒醫(yī)生，以便于及時轉(zhuǎn)向下一項操作，避免滯留于無效操作上，導致救治時間延誤。李艷[24]以175例肩難產(chǎn)產(chǎn)婦為對象，對照組以常規(guī)HELPERR口訣進行處理，研究組以改良HELPERR口訣進行處理，發(fā)現(xiàn)研究組重度窒息、臂叢神經(jīng)損傷、骨骼損傷發(fā)生率均較對照組低，且研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥較對照組少，研究組產(chǎn)褥期抑郁癥發(fā)生率為4.3%，低于對照組的12.0%，研究組滿意度為97.3%，高于對照組的83.4%。朱麗紅等[25]的研究對南疆地區(qū)產(chǎn)科醫(yī)護人員的HELPERR處理流程知信行情況進行分析，發(fā)現(xiàn)此地區(qū)產(chǎn)科醫(yī)護人員大多對HELPERR口訣認知程度不夠，指出臨床上需展開系統(tǒng)性、針對性培訓工作，以提升產(chǎn)科醫(yī)護人員的肩難產(chǎn)處理水平，減少肩難產(chǎn)并發(fā)癥，確保母嬰安全。吳榮[26]在助產(chǎn)士肩難產(chǎn)急救情景模擬演練中對HELPERR口訣進行應用，發(fā)現(xiàn)培訓后助產(chǎn)士肩難產(chǎn)處理的考核評分達到了98.93分。Van等[27]將HELPERR口訣應用于35例肩難產(chǎn)處理中，發(fā)現(xiàn)胎兒均順利娩出，僅2例患兒出現(xiàn)輕度窒息，1例出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷。

本院改良應用HELPERR口訣對肩難產(chǎn)進行了防治，對本院產(chǎn)科人員作全體動員、全員培訓，使全科人員都了解肩難產(chǎn)的危害性，并熟悉肩難產(chǎn)的高危因素，使全員掌握處理肩難產(chǎn)的HELPERR口訣和操作規(guī)程；針對具有肩難產(chǎn)高危因素的產(chǎn)婦提前啟用HELPERR口訣中的“HEL”，可以降低肩難產(chǎn)的發(fā)生率；發(fā)生肩難產(chǎn)時醫(yī)護人員保持沉著、冷靜，立即改良應用HELPR（R：四肢著床）處理肩難產(chǎn)可以減少軟產(chǎn)道損傷及新生兒窒息、新生兒產(chǎn)傷，更適合運用于沒有麻醉科醫(yī)生進駐產(chǎn)房的基層醫(yī)院。

肩難產(chǎn)屬于常見產(chǎn)科急癥的一種，常于胎頭娩出后發(fā)生，可導致新生兒殘疾，并引發(fā)醫(yī)患糾紛，降低肩難產(chǎn)發(fā)生、減少肩難產(chǎn)并發(fā)癥已經(jīng)成為當前產(chǎn)科臨床上重點研究問題之一。HELPERR口訣能夠有效對肩難產(chǎn)進行處理，使母嬰并發(fā)癥減少，大量臨床研究及實踐已經(jīng)證實其應用價值。但在具體的肩難產(chǎn)處理過程中，無需完全按照HELPERR口訣流程逐一操作，應依據(jù)本院實情及產(chǎn)婦情況進行靈活調(diào)整，以盡快解除胎兒肩部嵌頓，使其順利娩出?？傊?，對于肩難產(chǎn)，目前仍然難以準確預測，臨床上應該注重孕期保健，科學管理飲食、運動及體重，減少巨大兒的發(fā)生率；每個助產(chǎn)醫(yī)療機構(gòu)均應該對所有可能參與肩難產(chǎn)搶救的人員進行培訓，使全員掌握HELPERR口訣和操作規(guī)程，根據(jù)本院情況優(yōu)化HELPERR口訣流程步驟，制定本院肩難產(chǎn)處理的預案及流程，發(fā)生肩難產(chǎn)時，按照預案及流產(chǎn)處理，以保障母嬰安全。