孫創(chuàng)斌 徐元元 譚 磊

西藏軍區(qū)總醫(yī)院采購(gòu)辦，西藏拉薩 850007

藥品招標(biāo)采購(gòu)工作是醫(yī)院藥品供應(yīng)保障的重要組成部分，在保證臨床用藥質(zhì)量、降低藥品虛高價(jià)格、規(guī)范藥品流通秩序、推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、優(yōu)化及遏制醫(yī)藥領(lǐng)域不正之風(fēng)等方面有重要作用[1]。醫(yī)院藥品采購(gòu)部門不僅要保證為患者提供安全有效、質(zhì)量合格的藥品，而且要保證患者能及時(shí)使用[2]。我院藥品招標(biāo)采購(gòu)在完善藥品采購(gòu)管理制度、創(chuàng)新藥品采購(gòu)方式等方面進(jìn)行了積極的探索?，F(xiàn)將近年來(lái)我院在藥品采購(gòu)管理工作中存在的問題進(jìn)行深入分析并探討其應(yīng)對(duì)措施。

1 我院藥品招標(biāo)采購(gòu)管理的現(xiàn)狀

我院藥品招標(biāo)采購(gòu)嚴(yán)格按照藥事委員會(huì)集體審定的程序，遵循“公開、公平、公正”和臨床需要的原則[3]，以自治區(qū)掛網(wǎng)采購(gòu)為基礎(chǔ)，合理確定本單位藥品采購(gòu)使用目錄。

1.1 掛網(wǎng)采購(gòu)

我院掛網(wǎng)采購(gòu)流程：藥庫(kù)管理員制定藥品采購(gòu)計(jì)劃；藥劑科主任及醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批藥品采購(gòu)計(jì)劃；藥品采購(gòu)員將藥品招標(biāo)公告于西南物資采購(gòu)網(wǎng)；醫(yī)院藥事委員會(huì)根據(jù)“質(zhì)量?jī)?yōu)先，價(jià)格合理”的原則，與藥品配送企業(yè)簽訂藥品購(gòu)銷合同，確立配送關(guān)系；配送企業(yè)攜帶發(fā)票、隨貨單和藥品檢驗(yàn)報(bào)告等文件與中標(biāo)藥品一同送至藥庫(kù)，藥品保管員與采購(gòu)員共同驗(yàn)收合格后，藥品入庫(kù)，完成交易。

掛網(wǎng)采購(gòu)方式是我院最主要的藥品采購(gòu)方式，其采購(gòu)品種占全部采購(gòu)品種的80%以上，采購(gòu)金額約占全部采購(gòu)金額的90%以上，配送方式采取主渠道進(jìn)行配送的方式。

1.2 緊急采購(gòu)

當(dāng)個(gè)別藥品庫(kù)存嚴(yán)重不足而臨床又緊急需要時(shí)，醫(yī)院?jiǎn)?dòng)緊急采購(gòu)計(jì)劃。藥品采購(gòu)員經(jīng)在線詢價(jià)后，與配送企業(yè)達(dá)成口頭協(xié)議，配送企業(yè)需24 h內(nèi)將緊急采購(gòu)藥品送至藥庫(kù)。當(dāng)主渠道配送企業(yè)對(duì)中標(biāo)藥品不配送或配送延后時(shí)，也采用緊急采購(gòu)方式。

1.3 臨時(shí)采購(gòu)

在醫(yī)院基本用藥目錄外且需長(zhǎng)期服用的藥品品種，經(jīng)藥事委員會(huì)批準(zhǔn)，可以采取臨時(shí)采購(gòu)計(jì)劃。臨時(shí)采購(gòu)一般針對(duì)特殊患者制定的采購(gòu)計(jì)劃，如腫瘤、精神病癥、慢性心血管病患者[4]。

2 我院藥品招標(biāo)采購(gòu)管理的問題分析及應(yīng)對(duì)措施

2.1 醫(yī)院方面的因素

2.1.1 醫(yī)院信息化建設(shè)滯后的問題分析與應(yīng)對(duì)措施醫(yī)院藥品采購(gòu)辦公電腦未聯(lián)接互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，國(guó)家、軍隊(duì)或自治區(qū)的藥品信息查詢比較困難，自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委每年掛網(wǎng)更新的近五千種藥品信息不能及時(shí)查詢，造成信息化建設(shè)滯后。應(yīng)對(duì)措施：將辦公電腦聯(lián)入互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，及時(shí)查詢各類藥品信息[5]。

2.1.2 流標(biāo)或廢標(biāo)的問題分析與應(yīng)對(duì)措施 醫(yī)院招標(biāo)程序不符合法定程序、投標(biāo)企業(yè)數(shù)量未達(dá)到要求等都可能造成流標(biāo)或廢標(biāo)。應(yīng)對(duì)措施：按規(guī)定程序進(jìn)行招標(biāo)，多與投標(biāo)企業(yè)進(jìn)行溝通，或邀請(qǐng)優(yōu)質(zhì)企業(yè)參加投標(biāo)，使投標(biāo)企業(yè)數(shù)量達(dá)到規(guī)定的數(shù)量[6]。

2.1.3 評(píng)標(biāo)人員重價(jià)格輕質(zhì)量的問題分析與應(yīng)對(duì)措施醫(yī)院評(píng)標(biāo)人員一般由主管領(lǐng)導(dǎo)、臨床醫(yī)師、藥師、紀(jì)檢、財(cái)務(wù)等人員組成。在評(píng)標(biāo)過程中，由于評(píng)標(biāo)人員專業(yè)不同、水平各異，對(duì)藥品的質(zhì)量評(píng)價(jià)缺乏藥業(yè)知識(shí)，單純以藥品的價(jià)格作為主導(dǎo)來(lái)進(jìn)行評(píng)定，片面強(qiáng)調(diào)低價(jià)格在評(píng)標(biāo)中勝出，容易造成“劣勝優(yōu)汰”，不利于市場(chǎng)的良性循環(huán)。應(yīng)對(duì)措施：應(yīng)以“質(zhì)量?jī)?yōu)先，價(jià)格合理”作為評(píng)標(biāo)依據(jù)，盡量選擇基本藥物目錄內(nèi)安全有效、經(jīng)濟(jì)合理、市場(chǎng)評(píng)價(jià)良好的藥品；對(duì)評(píng)標(biāo)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高評(píng)標(biāo)人員的業(yè)務(wù)水平和準(zhǔn)入門檻[7]。

2.1.4 單一報(bào)價(jià)藥品二次議價(jià)的問題分析與應(yīng)對(duì)措施某些基本藥物目錄外的品種，往往只有1家公司提供報(bào)價(jià)，缺乏可比性，藥價(jià)可能虛高，這時(shí)需要二次議價(jià)。醫(yī)院在二次議價(jià)的談判過程中，處于劣勢(shì)地位，結(jié)果通常都是原來(lái)報(bào)價(jià)，不利于患者利益。應(yīng)對(duì)措施：利用藥品信息平臺(tái)，查詢藥品價(jià)格信息，制定最高限價(jià)。

2.1.5 回款延后的問題分析與應(yīng)對(duì)措施 醫(yī)院在收貨后，一般會(huì)在3個(gè)月內(nèi)將所欠貨款匯給藥品配送企業(yè)，但當(dāng)配送企業(yè)資料不齊、不嚴(yán)格履行合同以及醫(yī)院手續(xù)繁雜等因素都可能導(dǎo)致回款延后的問題，造成配送企業(yè)資金困難，甚至現(xiàn)金流斷鏈。應(yīng)對(duì)措施：配送企業(yè)應(yīng)及時(shí)將發(fā)票、隨貨單、藥品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單、合同復(fù)印件等及時(shí)送達(dá)醫(yī)院；醫(yī)院應(yīng)簡(jiǎn)化手續(xù)，避免流程繁瑣，及時(shí)回款；雙方認(rèn)真履行合同，不發(fā)生違約事件。

2.1.6 特殊藥品品種的問題分析與應(yīng)對(duì)措施 麻醉藥品、一類精神藥品、毒性藥品等特殊藥品，醫(yī)院采取與國(guó)內(nèi)某大型藥品供應(yīng)基地簽訂合同的方式，長(zhǎng)期供應(yīng)。但這些特殊藥品需要人工攜帶進(jìn)藏，造成諸多不便。應(yīng)對(duì)措施：詳細(xì)制定特殊藥品年度需求計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)特殊藥品的網(wǎng)上采購(gòu)，選擇特殊的綠色運(yùn)輸通道。

2.2 企業(yè)方面的因素

2.2.1 配送企業(yè)“兩票制”執(zhí)行較為困難的問題分析與應(yīng)對(duì)措施 2017年1月原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在試點(diǎn)公立醫(yī)院推行“兩票制”，其能有效減少藥品從藥廠到醫(yī)院的流通環(huán)節(jié)，提高了效率，保證了用藥安全，也有利于政府對(duì)藥品的監(jiān)管。西藏自治區(qū)也于2018年1月在公立醫(yī)院開始推行“兩票制”，但在執(zhí)行過程中，配送企業(yè)可配送的品種減少、庫(kù)存數(shù)量較少，僅與個(gè)別藥品生產(chǎn)企業(yè)簽訂合同的現(xiàn)象較為突出，造成執(zhí)行難度較大。應(yīng)對(duì)措施：配送企業(yè)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院需求計(jì)劃，廣泛與藥品生產(chǎn)企業(yè)簽訂合同，滿足醫(yī)院藥品品種和數(shù)量的需求[8]。

2.2.2 中標(biāo)藥品價(jià)格倒掛的問題分析與應(yīng)對(duì)措施 藥品生產(chǎn)企業(yè)對(duì)中標(biāo)藥品的生產(chǎn)處于壟斷地位，對(duì)中標(biāo)藥品的價(jià)格有主導(dǎo)權(quán)。由于市場(chǎng)價(jià)格變動(dòng)較大，當(dāng)中標(biāo)配送企業(yè)簽訂的合同價(jià)格低于中標(biāo)藥品的采購(gòu)價(jià)格時(shí)，會(huì)導(dǎo)致藥品價(jià)格倒掛。為了避免利潤(rùn)的損失，中標(biāo)配送企業(yè)往往不配送或者延遲配送中標(biāo)藥品，導(dǎo)致了醫(yī)院無(wú)藥可用的局面，損害了醫(yī)院和患者的利益。如異煙肼注射液、山莨菪堿注射液、去乙酰毛花苷注射液、異丙腎上腺素注射液等均出現(xiàn)過嚴(yán)重的價(jià)格倒掛。應(yīng)對(duì)措施：切實(shí)履行合同；加強(qiáng)與中標(biāo)配送企業(yè)的協(xié)商，如果市場(chǎng)價(jià)格確實(shí)高出中標(biāo)價(jià)格很多，配送企業(yè)虧損嚴(yán)重的情況下，經(jīng)雙方協(xié)商，可重新簽訂合同[9]。

2.2.3 投標(biāo)企業(yè)報(bào)價(jià)品種不齊的問題分析與應(yīng)對(duì)措施醫(yī)院掛網(wǎng)招標(biāo)后，投標(biāo)企業(yè)的報(bào)價(jià)品種不齊全，有的甚至不到招標(biāo)品種的30%。主要是投標(biāo)企業(yè)規(guī)模小、庫(kù)存品種少、采購(gòu)零庫(kù)存等原因造成。應(yīng)對(duì)措施：醫(yī)院與投標(biāo)企業(yè)協(xié)商，盡量讓報(bào)價(jià)品種齊全；醫(yī)院與大型優(yōu)質(zhì)藥品經(jīng)營(yíng)配送企業(yè)建立良好的關(guān)系。

2.2.4 配送企業(yè)配送不及時(shí)的問題分析與應(yīng)對(duì)措施配送企業(yè)在庫(kù)存中標(biāo)藥品數(shù)量不夠或無(wú)的情況下，需要從別的地方購(gòu)進(jìn)，耽擱了時(shí)間，造成配送不及時(shí)，影響了醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。應(yīng)對(duì)措施：醫(yī)院提前制定采購(gòu)計(jì)劃；提高配送企業(yè)準(zhǔn)入門檻，履行保證金制度；配送企業(yè)根據(jù)醫(yī)院年度或季度藥品消耗情況，庫(kù)存足夠數(shù)量的中標(biāo)藥品[10]。

2.2.5 掛網(wǎng)招標(biāo)后投標(biāo)企業(yè)積極性不高的問題分析與應(yīng)對(duì)措施 醫(yī)院掛網(wǎng)藥品品種少、采購(gòu)數(shù)量少時(shí)，投標(biāo)企業(yè)積極性不高。投標(biāo)企業(yè)承擔(dān)了招標(biāo)交易的大部分費(fèi)用，如果中標(biāo)結(jié)果達(dá)不到其應(yīng)有的利潤(rùn)，就缺乏內(nèi)在動(dòng)力。應(yīng)對(duì)措施：醫(yī)院應(yīng)采取帶量采購(gòu)方法，掛網(wǎng)藥品品種應(yīng)達(dá)到一定的數(shù)量；醫(yī)院不應(yīng)過度壓價(jià)，在確保質(zhì)量的前提下，保證投標(biāo)企業(yè)應(yīng)有的利潤(rùn)[11]。

2.2.6中標(biāo)配送企業(yè)不續(xù)簽合同的問題分析與應(yīng)對(duì)措施中標(biāo)配送企業(yè)在合同期滿后，由于個(gè)別藥品品種市場(chǎng)價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中標(biāo)價(jià)，或者中標(biāo)藥品的利潤(rùn)非常薄，從而不與醫(yī)院續(xù)簽合同，尤其是中藥飲片的市場(chǎng)價(jià)格變化更大。應(yīng)對(duì)措施：個(gè)別藥品價(jià)格倒掛的品種重新簽訂合同。

2.2.7 中標(biāo)配送企業(yè)缺貨、斷貨的問題分析與應(yīng)對(duì)措施個(gè)別高值中標(biāo)藥品，中標(biāo)企業(yè)往往庫(kù)存數(shù)量有限，當(dāng)醫(yī)院需求較大時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生缺貨、斷貨現(xiàn)象。此外，當(dāng)效期過近、原料短缺、藥價(jià)畸高等原因都可能導(dǎo)致缺貨、斷貨。缺貨、斷貨現(xiàn)象是醫(yī)院普遍存在的一種現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的正常用藥[12]。應(yīng)對(duì)措施：中標(biāo)配送企業(yè)與醫(yī)院積極溝通缺貨、斷貨原因，采取多方面?zhèn)湄洿胧?；醫(yī)院應(yīng)設(shè)置缺貨、斷貨藥品的替代品種。

2.3 政府監(jiān)管方面的因素

2.3.1 中標(biāo)藥品價(jià)格異常波動(dòng)的問題分析與應(yīng)對(duì)措施個(gè)別西藥品種由于原材料價(jià)格的高企、生產(chǎn)企業(yè)的壟斷地位，使藥品價(jià)格一路高漲，如去乙酰毛花苷注射液，2017年的中標(biāo)價(jià)為每支11元，2018年的中標(biāo)價(jià)高達(dá)每支57元，加重了患者的負(fù)擔(dān)。中藥飲片受市場(chǎng)的影響更明顯，價(jià)格波動(dòng)較大。應(yīng)對(duì)措施：政府物價(jià)管理部門應(yīng)制定藥品壟斷企業(yè)的最高限價(jià)，對(duì)市場(chǎng)上供不應(yīng)求的藥品品種應(yīng)增加藥品生產(chǎn)企業(yè)的數(shù)量，形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；中藥飲片價(jià)格應(yīng)以全國(guó)大型中藥材批發(fā)市場(chǎng)的價(jià)格作為參考，乘以系數(shù)，形成省一級(jí)的中藥飲片價(jià)格，供各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行參考[13-14]。

2.3.2 自治區(qū)掛網(wǎng)品種不齊全的問題分析與應(yīng)對(duì)措施自治區(qū)掛網(wǎng)品種主要是基本藥物目錄內(nèi)的西藥品種，但中成藥、中藥飲片、藏成藥等基本藥物品種不在掛網(wǎng)目錄內(nèi)，且藥品信息更新不及時(shí)，影響了醫(yī)療質(zhì)量，造成患者用藥困難。應(yīng)對(duì)措施：政府組織藥事管理專家委員會(huì)，制定全覆蓋的藥品目錄，定期評(píng)審目錄內(nèi)藥品的質(zhì)量，并定期更新藥品信息。

2.3.3 主渠道不能配送的問題分析與應(yīng)對(duì)措施 醫(yī)院主渠道配送企業(yè)主要指藥品質(zhì)量保證、價(jià)格低廉、配送及時(shí)的大型藥品經(jīng)營(yíng)配送企業(yè)。但由于主渠道品種不齊、庫(kù)存量不足以及藥品價(jià)格倒掛等因素，某些品種發(fā)生缺貨而不能配送。應(yīng)對(duì)措施：政府采取制定嚴(yán)格的配送政策，定期更換實(shí)力較弱、惡意不配送的主渠道配送企業(yè)；主渠道配送企業(yè)對(duì)中標(biāo)藥品應(yīng)有足夠庫(kù)存量[15]。

2.3.4 零加成背景下醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的問題分析與應(yīng)對(duì)措施 醫(yī)院取消藥品加成后，其凈利潤(rùn)大幅下降，但政府對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償不足以抵消藥品利潤(rùn)的下降，醫(yī)護(hù)人員的待遇可能不升反降。應(yīng)對(duì)措施：政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的合理補(bǔ)償；醫(yī)院加強(qiáng)人力資源管理、節(jié)約成本、提高效率[7，16]。

3 小結(jié)

醫(yī)院藥品采購(gòu)是聯(lián)系藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)院藥劑科的橋梁與紐帶。藥品采購(gòu)工作復(fù)雜，程序繁多，風(fēng)險(xiǎn)較高，需要采購(gòu)員有較高的事業(yè)心和責(zé)任感。藥品采購(gòu)存在的問題需要醫(yī)院、企業(yè)和政府三方的共同努力才能徹底解決。做好藥品采購(gòu)工作，對(duì)降低患者醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)院聲譽(yù)和促進(jìn)軍民融合等方面均有重要作用。