林建樹 張延祥 周根娣

2017年1月國務(wù)院發(fā)布的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》[1]將“建立科學(xué)合理的分級診療制度”列為綜合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項制度的第一項。2018年全國衛(wèi)生計生工作會議提出了10項重點(diǎn)工作，第一項也是要“持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推動分級診療取得更大進(jìn)展”[2]。作為實現(xiàn)分級診療的重要抓手，醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)是促進(jìn)醫(yī)療資源下沉的有效手段之一。不論是哪種形式的醫(yī)療聯(lián)合體，目標(biāo)都是為了形成有序的就醫(yī)格局、提升基層綜合服務(wù)能力、實現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部資源共享、控制醫(yī)療費(fèi)用增長、改善群眾就醫(yī)體驗。但從目前來看，運(yùn)作效果離國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)還有一定距離，究其原因，主要在頂層設(shè)計、激勵約束機(jī)制和患者支持等方面存在問題。

1 試點(diǎn)城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)新模式

目前，全國已有近90%的三級醫(yī)院參與醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)[3]。深圳羅湖、安徽天長、上海等試點(diǎn)城市也探索出了值得推廣的經(jīng)驗。醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)呈現(xiàn)出多元化的特點(diǎn)，其內(nèi)涵和外延也在不斷擴(kuò)展，從過去較為單一的醫(yī)療幫扶、學(xué)科扶持向醫(yī)療數(shù)據(jù)、醫(yī)院管理和人才培養(yǎng)等資源共享轉(zhuǎn)變，醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行體制機(jī)制不斷創(chuàng)新，管理紐帶更為緊密。

1.1 以打造“基層醫(yī)療集團(tuán)”緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的深圳羅湖模式

2015年8月，深圳市羅湖區(qū)作為試點(diǎn)地區(qū)開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)化改革，區(qū)屬5家醫(yī)院和23家社康中心整合成統(tǒng)一法人的羅湖醫(yī)院集團(tuán)，探索“重預(yù)防、少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式。一是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，建立法人治理結(jié)構(gòu)，成立集團(tuán)理事會、經(jīng)營管理層和監(jiān)事會，區(qū)政府履行出資人職責(zé)，委托理事會履行決策權(quán)和管理權(quán)，監(jiān)事會負(fù)責(zé)監(jiān)督，取消原有區(qū)屬醫(yī)院的行政級別和領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)，實行全員聘用及評聘分開改革。二是改革醫(yī)保基金管理方式，推行“總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的醫(yī)保支付方式改革，實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。三是做強(qiáng)社康中心，完善硬件設(shè)備和藥品配置，組建238支由全科、專科、公衛(wèi)、護(hù)理等多學(xué)科專家組成的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊[4]。2017年，社康中心門急診診療人次同比增長55.4%，達(dá)到240.6萬。集團(tuán)醫(yī)院的診療量占比與改革前相比呈下降趨勢。集團(tuán)醫(yī)院、社康中心醫(yī)務(wù)人員的平均薪酬分別提高了21%、30%。

1.2 以實現(xiàn)“農(nóng)村分級診療”縣域醫(yī)共體的安徽天長模式

安徽省天長市作為公立醫(yī)院綜合改革國家示范縣（市），確立了“以縣級醫(yī)院為龍頭，上聯(lián)三甲，下聯(lián)鄉(xiāng)村，組建醫(yī)共體，造福天長人”的改革思路，探索出一套符合縣域特點(diǎn)的農(nóng)村分級診療服務(wù)模式。一是整合縣域醫(yī)療資源，建設(shè)服務(wù)共同體。按照“自愿組合、雙向選擇”的原則，以3個縣級醫(yī)院為牽頭單位，與全市14個鎮(zhèn)衛(wèi)生院和2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，分別組建了以技術(shù)協(xié)作、人、財、物統(tǒng)一管理調(diào)配為主的縣域醫(yī)共體。二是以醫(yī)共體為單位實行按人頭總額預(yù)付制，構(gòu)建利益共同體。醫(yī)療保險管理中心將預(yù)算總額分別交由3個醫(yī)共體的牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌管理，年終結(jié)算時，超支部分由縣級醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余由縣級醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室按一定比例分配。三是建立分工協(xié)作機(jī)制，建立責(zé)任共同體。確定縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治病種目錄，確?；鶎有l(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少承擔(dān)不少于50種以上的常見病、多發(fā)病及慢性病診治，縣級公立醫(yī)院承擔(dān)100種以上。四是成員單位協(xié)同發(fā)展，組建發(fā)展共同體。縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別預(yù)留3%的流動送醫(yī)崗位和5%流動送培崗位，用于縣鄉(xiāng)醫(yī)護(hù)人員“雙派送”[5]。2016年，天長市基本實現(xiàn)了“小病不出村、大病不出縣”的目標(biāo)，縣域內(nèi)就診率達(dá)到92.2%，基層衛(wèi)生院同比就診人次增加了11%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院、縣級醫(yī)院住院患者數(shù)同比增加了12.5%、6.8%。

1.3 以專科協(xié)作為紐帶的上海兒科醫(yī)療聯(lián)合體模式

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會緊緊圍繞“健康中國”“健康上?！睉?zhàn)略和“治未病、抓醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、補(bǔ)短板”精神，全面推進(jìn)實施《上海市兒童健康服務(wù)能力建設(shè)專項規(guī)范（2016-2020年）》[6]，構(gòu)建五大兒科聯(lián)合體。一是強(qiáng)化頂層設(shè)計，深入推進(jìn)兒科分級診療。出臺兒童健康專項規(guī)劃，依托上海兒童醫(yī)學(xué)中心、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、上海市兒童醫(yī)院、新華醫(yī)院和瑞金醫(yī)院等三級兒童專科醫(yī)院或優(yōu)勢醫(yī)院，在全市分片構(gòu)建“東、南、西、北、中”五大兒科醫(yī)療聯(lián)合體，推動區(qū)域內(nèi)兒科聯(lián)合體縱向發(fā)展，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射到社區(qū)。目前，五大兒科醫(yī)療聯(lián)合體已簽約222家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推廣20余項兒科適宜技術(shù)[7]，兒科就診下沉和專科優(yōu)勢集聚效應(yīng)明顯。二是注重醫(yī)防融合，提升兒科健康服務(wù)質(zhì)量和水平。通過“兒科強(qiáng)基層”繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目和全科醫(yī)生兒科能力專項培訓(xùn)，不斷提升基層全科醫(yī)生兒科服務(wù)能力。設(shè)立上海市出生缺陷防治重點(diǎn)實驗室、復(fù)旦大學(xué)生殖發(fā)育研究院，從出生缺陷防治與生殖健康兩個方面共同提高出生人口素質(zhì)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診總量上升的情況下，上海市兒科聯(lián)合體五家牽頭醫(yī)院普通兒內(nèi)科門急診量下降6%左右，未出現(xiàn)往年同期普通感冒發(fā)燒與?？崎T診高峰疊加狀況，兒科門急診就診情況有序平穩(wěn)。

2 醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)中存在的問題分析

2.1 醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展缺乏頂層設(shè)計

一是在制度層面缺乏統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部管理制度形同虛設(shè)、權(quán)責(zé)不明，制約了其資源的有效配置。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬于不同的主管部門和財政預(yù)算部門，多頭管理制約了醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的資源流動。二是我國現(xiàn)階段的醫(yī)療聯(lián)合體多為不完善的非緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)沒有進(jìn)行整合，內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然獨(dú)立經(jīng)營。大醫(yī)院往往出于公益性目的，開展人才和技術(shù)幫扶為主，缺乏共同利益的激勵，優(yōu)質(zhì)資源下沉困難。三是多數(shù)醫(yī)療聯(lián)合體中，上下級醫(yī)院合作關(guān)系不對等，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)虹吸基層的醫(yī)療資源?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)處于劣勢，也容易成為大醫(yī)院“跑馬圈地”、劃分勢力范圍、搶占醫(yī)療市場的工具[8]。

2.2 醫(yī)保制度激勵約束不足

2.2.1 醫(yī)保支付方式改革緩慢，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立結(jié)算

一是許多醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各醫(yī)院依然實行傳統(tǒng)的按項目付費(fèi)制度，將業(yè)務(wù)與收入掛鉤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員為追求自身利益的最大化，不會主動控制成本，同時也沒有動力將患者下轉(zhuǎn)至基層。二是對于醫(yī)療聯(lián)合體整體而言，雖然醫(yī)保對內(nèi)部成員機(jī)構(gòu)實行獨(dú)立結(jié)算，但尚未出臺針對整體進(jìn)行控費(fèi)的實施方案，不利于醫(yī)療聯(lián)合體的整體財務(wù)規(guī)劃與費(fèi)用控制。

2.2.2 醫(yī)保差異化支付不明顯且雙向轉(zhuǎn)診效果不佳

醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)杠桿作用是促進(jìn)分級診療、引導(dǎo)就醫(yī)流向的重要激勵約束手段，但目前醫(yī)保支付差異過小，對于醫(yī)療聯(lián)合體的作用并不明顯。以2018年的杭州市醫(yī)保新政策為例，參保人員參加家庭醫(yī)生簽約且在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，雖然能享受門診起付標(biāo)準(zhǔn)降低300元、報銷比例提高3個百分點(diǎn)的優(yōu)惠政策[9]，但卻取消了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到省市級醫(yī)院享受社區(qū)報銷比例的政策，對分級診療的引導(dǎo)效果并不明顯。針對醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診，往往出現(xiàn)“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的局面。對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，因為自身醫(yī)療技術(shù)水平較低，傾向于將無法治療的患者上轉(zhuǎn)，以此避免不必要的醫(yī)療糾紛的發(fā)生。對上級醫(yī)院而言，下轉(zhuǎn)患者會直接降低醫(yī)院收入，同時醫(yī)保部門沒有對此進(jìn)行合理的激勵與補(bǔ)償，因此上級大醫(yī)院受自身利益的驅(qū)動，往往以各種方式將病情穩(wěn)定等符合下轉(zhuǎn)條件的患者留在大醫(yī)院治療。另外，患者對條件受限的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任度也不高，拒絕下轉(zhuǎn)的情況普遍存在。

2.3 醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)人才資源缺乏

全科醫(yī)生缺乏，人才資源分布不合理?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著公共衛(wèi)生服務(wù)和基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)量，但人才資源嚴(yán)重缺乏且分布不合理。截至2016年底，我國培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生已達(dá)20.9萬名，每萬人口擁有全科醫(yī)生1.5名，較制度實施前增長了近1倍，但與人民群眾健康需求相比有較大差距[10]。全科醫(yī)生的缺乏和人才資源分布的不合理，是限制基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力提升的重要原因，制約了醫(yī)療聯(lián)合體的整體發(fā)展。

2.4 雙向轉(zhuǎn)診不暢通且患者支持度不高

目前雙向轉(zhuǎn)診制度銜接不當(dāng)，增加了基層首診和上下轉(zhuǎn)診的經(jīng)濟(jì)成本、時間成本和醫(yī)療風(fēng)險，是造成老百姓不愿意到基層首診的重要原因。首先，就經(jīng)濟(jì)成本而言，患者在轉(zhuǎn)診過程中往往出現(xiàn)多次掛號、重復(fù)檢查、醫(yī)保起付線重新計算等現(xiàn)象，增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出。其次，患者在就醫(yī)過程中需要經(jīng)歷基層首診和較為繁瑣的轉(zhuǎn)診程序，在上級醫(yī)院無床位的情況下，還需要排隊等候。在繁瑣的轉(zhuǎn)診過程中，既增加了患者就醫(yī)的時間成本，又可能耽誤病情，增加患者的醫(yī)療風(fēng)險。

3 新形勢下醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的對策

3.1 加強(qiáng)頂層設(shè)計

頂層設(shè)計是任何一項制度實施的基礎(chǔ)。一是要推廣緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，建立醫(yī)療聯(lián)合體法人治理結(jié)構(gòu)，明確規(guī)定各成員的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，建立長效、穩(wěn)定的醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療同質(zhì)化，真正在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部實現(xiàn)人員互通、醫(yī)療互通和財務(wù)互通；二是政府應(yīng)嚴(yán)格控制醫(yī)療聯(lián)合體的規(guī)模和成員機(jī)構(gòu)的數(shù)量，在一個區(qū)域內(nèi)鼓勵2家及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭組建醫(yī)療聯(lián)合體，促進(jìn)良性競爭，防止醫(yī)療聯(lián)合體壟斷。

3.2 加快醫(yī)保支付方式改革

現(xiàn)行雙向轉(zhuǎn)診制度開展不順利的重要原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益沖突。醫(yī)保作為醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)方，應(yīng)充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿作用，成為醫(yī)療聯(lián)合體激勵約束的重要手段。一是改革醫(yī)保支付方式，實行針對醫(yī)療聯(lián)合體整體的總額預(yù)算和打包支付，促使醫(yī)療聯(lián)合體形成利益共同體和責(zé)任共同體，進(jìn)行主動控費(fèi)。同時要實行精細(xì)化管理，不能簡單地進(jìn)行總額控制，保證醫(yī)療聯(lián)合體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在合理控費(fèi)過程中的目標(biāo)一致，避免利益沖突。二是醫(yī)保部門作為醫(yī)療服務(wù)的購買方，通過加大不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報銷比例差距，調(diào)整起付線、封頂線，來引導(dǎo)患者就醫(yī)流向，并激勵和約束醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，避免其因為各自利益而阻礙醫(yī)療聯(lián)合體的整體運(yùn)行。

3.3 完善人事薪酬制度

加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的激勵與約束，從而保證醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。一是加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育和全科醫(yī)生培養(yǎng)，保證基層全科醫(yī)生的數(shù)量，保障其合理的薪酬水平，鼓勵全科醫(yī)生留在基層。二是轉(zhuǎn)變“收支兩條線”的財政模式，實行醫(yī)療收入結(jié)余留用激勵機(jī)制，激勵基層積極提升自身醫(yī)療服務(wù)能力，接收下轉(zhuǎn)患者；允許家庭醫(yī)生簽約費(fèi)用結(jié)余留用，激勵其簽約服務(wù)積極性。三是醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)和薪酬體系，鼓勵優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才下沉，保證上級醫(yī)院下沉基層的人才享有同等的薪酬待遇和職稱晉升的傾斜政策，實現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)人才互通。

3.4 加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)

患者的支持與信任是醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展的重要保障。一是要減少轉(zhuǎn)診患者不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出和時間成本。通過全市統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診平臺，聯(lián)通市級公立醫(yī)院和城區(qū)社區(qū)服務(wù)中心，在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診的患者可免收掛號費(fèi)，轉(zhuǎn)診后檢查結(jié)果互認(rèn)互通。同時，醫(yī)院可預(yù)留部分床位，針對醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部轉(zhuǎn)診患者設(shè)置綠色就醫(yī)通道，直接由醫(yī)院對應(yīng)科室安排就診，減少轉(zhuǎn)診患者等候時間。二是要加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)與宣傳，逐步改變居民的就醫(yī)觀念與就醫(yī)模式。要重點(diǎn)做好全科醫(yī)生培養(yǎng)和家庭醫(yī)生簽約制度，起好“守門人”的作用，在家庭醫(yī)生服務(wù)過程中，逐步加強(qiáng)居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療聯(lián)合體的信任。

3.5 強(qiáng)化信息技術(shù)支撐體系

搭建信息平臺，發(fā)揮智慧醫(yī)療紐帶作用。一是加強(qiáng)全市區(qū)域人口健康信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)居民電子健康檔案實時源頭采集、互通共享。二是加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)，依托省、市級三級甲等醫(yī)院，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立影像、心電、消毒、慢病聯(lián)合診療等“四大中心”；縣域由縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立臨床檢驗、影像、病理、心電、消毒供應(yīng)等“五大中心”，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共建共享，為醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)搭建便捷通道。