許巖

2018年4月28日,國務(wù)院辦公廳正式發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[1]，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務(wù)高效協(xié)同。發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是通過讓數(shù)據(jù)多跑路，讓患者少跑腿、就醫(yī)更便利，使更多群眾能分享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，是提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，進(jìn)而提升醫(yī)療衛(wèi)生體系整體績效的有效方法。然而，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的大規(guī)模發(fā)展尚需突破醫(yī)療健康信息標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)質(zhì)量、信息安全和共享等方面的瓶頸，以去中心化、分布式、可信性、低成本、強(qiáng)安全為主要特點(diǎn)的區(qū)塊鏈技術(shù)，有潛力解決醫(yī)療健康信息共享、互通領(lǐng)域一些長期存在的難題，很多行業(yè)專家認(rèn)為其會(huì)帶來“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”領(lǐng)域的顛覆式創(chuàng)新。

1 我國醫(yī)療健康信息領(lǐng)域現(xiàn)存的主要問題

醫(yī)療健康信息共享是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的基礎(chǔ)，更充分地發(fā)揮醫(yī)療健康信息的作用是進(jìn)一步提升醫(yī)療衛(wèi)生體系績效的有效途徑。然而，目前我國醫(yī)療健康信息共享仍存在很多問題，制約其充分發(fā)揮支撐作用。

1.1 信息不完整和碎片化

醫(yī)療健康信息不完整和碎片化問題嚴(yán)重，制約醫(yī)療健康信息價(jià)值的發(fā)揮。隨著物聯(lián)網(wǎng)、穿戴設(shè)備、測序技術(shù)的飛速發(fā)展，獲取醫(yī)療健康信息越來越便捷，但是不同的醫(yī)療健康信息由不同的醫(yī)療主體保存，難以形成以患者為核心的縱向醫(yī)療健康數(shù)據(jù)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，通過標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、數(shù)據(jù)集成技術(shù)發(fā)展，正在建立機(jī)構(gòu)內(nèi)部的患者主索引系統(tǒng)。由于立法相對(duì)滯后，醫(yī)療服務(wù)本身具有多中心的特點(diǎn)，難以在不同機(jī)構(gòu)或其他組織間實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康信息共享，通過區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)，形成集中式的數(shù)據(jù)中心，存在投入大、周期長、信息質(zhì)量參差不齊的問題，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系績效提升的支撐作用受限。

1.2 信息安全風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療健康信息安全風(fēng)險(xiǎn)會(huì)加劇醫(yī)療健康各參與方間共享信息的顧慮。當(dāng)前，醫(yī)療信息主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等主體集中保存，由于外部黑客攻擊、內(nèi)部管理漏洞等問題，造成醫(yī)療信息泄露事件頻發(fā)，多中心共享信息并接入互聯(lián)網(wǎng)，必然會(huì)引發(fā)信息安全的擔(dān)憂。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)心數(shù)據(jù)在共享時(shí)被篡改，加劇了醫(yī)患間的不信任甚至直接導(dǎo)致糾紛，另一方面，醫(yī)療信息在共享過程中可能被濫用，而數(shù)據(jù)提供方無法知情并泄露隱私，這是現(xiàn)有醫(yī)療信息存儲(chǔ)和管理架構(gòu)下難以解決的矛盾。

1.3 數(shù)據(jù)歸屬權(quán)責(zé)模糊

由于立法滯后，在醫(yī)療健康數(shù)據(jù)所有權(quán)、使用權(quán)問題上，存在灰色地帶。理論上醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的擁有者是那些被服務(wù)的個(gè)體，事實(shí)上個(gè)體無法存儲(chǔ)、使用，以及知曉這些數(shù)據(jù)保存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中是否被濫用。即使立法有助于減少數(shù)據(jù)被濫用的可能，但在現(xiàn)存的體制和法律框架下，居民個(gè)人不具備支配這些數(shù)據(jù)的基本能力，更沒有可能將數(shù)據(jù)作為資產(chǎn)來使用，難以委托可信的第三方建立縱向的個(gè)人健康數(shù)據(jù)庫。保存數(shù)據(jù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是大型醫(yī)院對(duì)數(shù)據(jù)共享缺乏內(nèi)在動(dòng)力，跨機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)使用權(quán)利和責(zé)任邊界模糊。對(duì)臨床科研、個(gè)體健康管理、第三方支付、健康險(xiǎn)產(chǎn)品精算、核保、理賠等產(chǎn)生了高昂的成本。這些成為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的瓶頸之一。

1.4 信息管理成本劇增

信息管理成本已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)管理機(jī)構(gòu)越來越沉重的負(fù)擔(dān)。Trustwave發(fā)布的2015年醫(yī)療行業(yè)安全報(bào)告顯示，全球電子醫(yī)療保健記錄系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)以每年5.5%的速度增長，信息存儲(chǔ)、傳輸成本也會(huì)相應(yīng)不斷上漲。同時(shí)，醫(yī)療數(shù)據(jù)安全管理和風(fēng)險(xiǎn)控制的要求不斷提高，加上信息孤島造成的重復(fù)建設(shè)、不同系統(tǒng)之間的溝通等問題，醫(yī)療信息的管理成本會(huì)以更快的速度上升。

2 區(qū)塊鏈技術(shù)及其特點(diǎn)

2.1 區(qū)塊鏈的概念

區(qū)塊鏈由中本聰于2008年在密碼學(xué)郵件列表中首次公開的白皮書《比特幣:一種點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的電子現(xiàn)金系統(tǒng)》[2]中提出，互聯(lián)網(wǎng)交易需要借助金融機(jī)構(gòu)作為可資信賴的第三方來處理電子支付信息的方式，也會(huì)增加交易成本，限制互聯(lián)網(wǎng)貿(mào)易的進(jìn)一步發(fā)展。為此，文章提出一種基于密碼學(xué)原理而不基于信用，使得任何達(dá)成一致的雙方能夠直接進(jìn)行支付而不需要第三方中介的參與，即通過點(diǎn)對(duì)點(diǎn)分布式的時(shí)間戳服務(wù)器來生成依照時(shí)間前后排列并加以記錄的電子交易證明，這就是區(qū)塊鏈技術(shù)。區(qū)塊鏈技術(shù)可以理解為一種公共記賬的機(jī)制，通過建立一組互聯(lián)網(wǎng)上的公共賬本，由網(wǎng)絡(luò)中所有的用戶共同在賬本上記賬與核賬，從而形成分布式的、不可篡改的數(shù)字事件的記錄。

2.2 區(qū)塊鏈的特點(diǎn)

區(qū)塊鏈技術(shù)具有去中心化、去信用化、分布式和開放性的特點(diǎn)。第一，由于區(qū)塊鏈?zhǔn)强扛鱾€(gè)節(jié)點(diǎn)平等地實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的維護(hù)和保證信息傳遞的真實(shí)性，基于分布式存儲(chǔ)數(shù)據(jù)，而沒有某個(gè)中心進(jìn)行集中管理，因此也不會(huì)因?yàn)橹行墓?jié)點(diǎn)受到攻擊和篡改而影響整個(gè)網(wǎng)絡(luò)的健康運(yùn)作，進(jìn)而降低了數(shù)據(jù)存儲(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)。第二，任意兩個(gè)節(jié)點(diǎn)之間進(jìn)行數(shù)據(jù)交換無需以互相信任作為基礎(chǔ)，任意節(jié)點(diǎn)之間的活動(dòng)均受到全網(wǎng)的監(jiān)督，由于不需要經(jīng)過第三方，從而會(huì)明顯降低交易成本。第三，區(qū)塊鏈中數(shù)據(jù)采用分布式存儲(chǔ)，鏈中的每條記錄都包含關(guān)于何時(shí)創(chuàng)建的精確信息以及鏈中前面記錄的密碼簽名，改變?nèi)魏斡涗浂紩?huì)改變它的簽名，因此會(huì)在鏈中創(chuàng)建一個(gè)容易檢測的中斷，只有在分布式副本的維護(hù)者一致同意的情況下，才能添加記錄，因此區(qū)塊鏈中信息不可篡改。第四，區(qū)塊鏈?zhǔn)且环N底層開源技術(shù)，在此基礎(chǔ)上可以實(shí)現(xiàn)各類擴(kuò)展應(yīng)用，其最廣為人知的應(yīng)用是比特幣，自2009年上線以來，在無人管理的情況下，已經(jīng)在全球范圍內(nèi)7×24小時(shí)運(yùn)行超過8年，其間單筆交易過億美元，完成數(shù)百萬筆交易，未出現(xiàn)過重大故障。2017年12月比特幣流通中的總市值達(dá)到1900億美元，已經(jīng)超過新西蘭的GDP。

3 區(qū)塊鏈在醫(yī)療健康領(lǐng)域的應(yīng)用前景

由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，醫(yī)療健康信息服務(wù)必須兼顧信息的隱私、訪問及完整性，同時(shí)，醫(yī)療行業(yè)的巨大規(guī)模也放大了成本控制的重要性。2011年麥肯錫的1項(xiàng)研究估計(jì)，通過創(chuàng)造性的、有效的利用健康數(shù)據(jù)，每年可以節(jié)約超過3000億美元衛(wèi)生支出，約相當(dāng)于2010年醫(yī)療支出的8%。2017年《福布斯》發(fā)布了醫(yī)療衛(wèi)生九大趨勢預(yù)測，認(rèn)為區(qū)塊鏈將成為衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)最重要的技術(shù)之一，會(huì)改變醫(yī)療信息的存儲(chǔ)、分享和支付方式，有望解決醫(yī)療信息管理中現(xiàn)存的巨大挑戰(zhàn)。區(qū)塊鏈可以匯集以患者為核心的縱向醫(yī)療健康數(shù)據(jù)，從而顯著提升醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的價(jià)值[3-4]。區(qū)塊鏈提供了一種最大限度的隱私保護(hù)機(jī)制，加上在其之上構(gòu)建的應(yīng)用程序?qū)?，確保獲得權(quán)限的用戶可以方便地訪問和共享信息，有利于充分發(fā)揮數(shù)據(jù)價(jià)值[3-4]。區(qū)塊鏈通過直接將利益相關(guān)者相連接，可以有效降低成本。

3.1 通過共享和集成建立縱向個(gè)人健康檔案

我國居民健康檔案尚處于建設(shè)階段，完整的個(gè)人健康縱向數(shù)據(jù)難以獲得。一方面，現(xiàn)有信息難以共享，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)投入不斷增加，信息化水平逐步提高，但由于前述原因，難以共享和互通。另一方面，新的碎片化的信息大量產(chǎn)生，隨著物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和智能終端的普及，生命體征等健康數(shù)據(jù)將大量被采集。據(jù)IBM發(fā)布的一份研究報(bào)告顯示[5]，在醫(yī)療保健業(yè)中，僅10%的數(shù)據(jù)包含臨床因素，而60%的數(shù)據(jù)都是臨床環(huán)境之外的因素，到2019年，可穿戴生物體征檢測移動(dòng)設(shè)備用戶將會(huì)達(dá)到55億人。如果可以獲得包括完整的生命體征、用藥、就診、疾病和手術(shù)等相關(guān)信息的縱向數(shù)據(jù)，醫(yī)療服務(wù)體系的質(zhì)量和協(xié)調(diào)性將會(huì)有所提高，而且相關(guān)成本和風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之降低，而縱向數(shù)據(jù)正是區(qū)塊鏈所擅長的領(lǐng)域。

2016年德勤[6]發(fā)布報(bào)告提出，區(qū)塊鏈有潛力解決醫(yī)療健康數(shù)據(jù)存儲(chǔ)中的建立信任網(wǎng)絡(luò)、降低交易成本、構(gòu)建患者主索引、統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、健康數(shù)據(jù)智能契約和安全訪問等痛點(diǎn)。區(qū)塊鏈不需要組織放棄當(dāng)前數(shù)據(jù)庫，而是對(duì)當(dāng)前數(shù)據(jù)庫進(jìn)行集成，數(shù)據(jù)記錄可以存儲(chǔ)在原有的系統(tǒng)中，在使用時(shí)鏈接至區(qū)塊鏈。

3.2 醫(yī)療健康數(shù)據(jù)安全共享

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立良好的數(shù)據(jù)共享和互通，有助于進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性，改善治療效果，降低醫(yī)療成本。根據(jù) Premier醫(yī)療保健聯(lián)盟報(bào)告的數(shù)據(jù)，僅在美國范圍內(nèi)，跨組織數(shù)據(jù)共享在5年內(nèi)便可為各大醫(yī)院節(jié)省930億美元。在區(qū)塊鏈中，信息或者記錄被放在一個(gè)個(gè)的區(qū)塊中，然后用密碼簽名的方式鏈接到下一個(gè)區(qū)塊，系統(tǒng)的每一個(gè)節(jié)點(diǎn)上都有完整的拷貝，所有的信息都帶有時(shí)間戳，是可追溯的，無法在事后進(jìn)行篡改。在沒有權(quán)限限制的區(qū)塊鏈上，各方可以查看所有記錄；在有權(quán)限限制的區(qū)塊鏈上，各方可以通過協(xié)定，確定各參與方可以查看的信息，必要時(shí)作為個(gè)體的信息提供方可以隱藏自己的身份，從而維持隱私性。區(qū)塊鏈通過算法確保數(shù)據(jù)庫的安全性，能夠避免單點(diǎn)故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)庫整體性崩潰。因此，區(qū)塊鏈有望實(shí)現(xiàn)更加安全、高效的醫(yī)療健康信息共享，同時(shí)節(jié)約大量的醫(yī)療開支，以去中心化為特點(diǎn)的區(qū)塊鏈的廣泛應(yīng)用，甚至可能重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)。

區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用，為將數(shù)據(jù)控制權(quán)歸還到個(gè)人手中提供了可能，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和第三方支付方將數(shù)據(jù)加載到區(qū)塊鏈后，個(gè)人可以跨機(jī)構(gòu)訪問記錄，查看自己的完整健康歷史記錄，并可以授權(quán)哪些醫(yī)生可以查看哪些記錄。

國際上很多企業(yè)和機(jī)構(gòu)積極探索區(qū)塊鏈技術(shù)在醫(yī)療健康領(lǐng)域的應(yīng)用?？偛课挥谌鹗康?Healthbank公司致力于利用區(qū)塊鏈技術(shù)將患者個(gè)人健康數(shù)據(jù)與傳統(tǒng)醫(yī)療信息進(jìn)行集成，從可穿戴設(shè)備和其他設(shè)備中提取睡眠模式、血糖水平和心率等數(shù)據(jù)，同時(shí)從醫(yī)生診斷、醫(yī)療記錄和醫(yī)療設(shè)備提取醫(yī)療信息，并將這些數(shù)據(jù)置于患者個(gè)人的手中。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療管理的核心，是患者價(jià)值的集中體現(xiàn)。隨著醫(yī)療水平的提高，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求也逐步提高。2016年原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中嚴(yán)格執(zhí)行18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，同時(shí)強(qiáng)調(diào)客觀數(shù)據(jù)在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)熟練運(yùn)用全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評(píng)價(jià)，根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時(shí)收集相關(guān)信息，形成本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。然而，在目前的醫(yī)療質(zhì)量管理和評(píng)價(jià)中，量化指標(biāo)的使用較少，尤其是外部質(zhì)量管理部門和第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，目前能夠獲得的質(zhì)量數(shù)據(jù)較為局限，且數(shù)據(jù)質(zhì)量欠佳。通過區(qū)塊鏈技術(shù)，可以建立可即時(shí)驗(yàn)證的、可信的質(zhì)量跟蹤機(jī)制，不僅能夠跟蹤質(zhì)量的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果，還可以在事前預(yù)防不良行為。

3.4 支撐臨床科研

臨床科研創(chuàng)新是推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要手段，而完整規(guī)范的臨床數(shù)據(jù)則是支撐臨床科研創(chuàng)新的首要基礎(chǔ)。臨床數(shù)據(jù)的缺陷至少在兩個(gè)方面制約臨床科研的發(fā)展：一方面會(huì)限制臨床科研的開展，雖然我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病例數(shù)量在世界上具有絕對(duì)優(yōu)勢，但臨床數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)和開放共享等方面缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和有效機(jī)制，在一定程度上造成我國符合國際規(guī)范的高水平臨床研究較少，臨床研究成果占各類科研成果的比例低，轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)際應(yīng)用的研究成果比例遠(yuǎn)低于國際先進(jìn)水平；另一方面會(huì)造成臨床研究成果的“發(fā)表偏倚”。2015年《新英格蘭醫(yī)學(xué)》上的1篇論文對(duì)醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)按要求上報(bào)的情況進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，在超過13 000項(xiàng)本應(yīng)進(jìn)行數(shù)據(jù)公開的臨床研究中，真正按時(shí)上報(bào)了研究數(shù)據(jù)的僅占13%，由于無法對(duì)臨床數(shù)據(jù)實(shí)施有效監(jiān)督，導(dǎo)致讀者難以了解全部真相，甚至將后續(xù)研究引入錯(cuò)誤的方向，阻礙醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展[7]。

區(qū)塊鏈可以為解決上述問題提供有效的技術(shù)支持方案，通過區(qū)塊鏈捕獲臨床試驗(yàn)所有的歷史記錄，事后不可篡改，且可通過權(quán)限設(shè)置安全共享數(shù)據(jù)，這將大大提高臨床試驗(yàn)的可重復(fù)性和臨床數(shù)據(jù)的可信性，也有助于科研數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化程度的提高，提升臨床數(shù)據(jù)對(duì)科研的支撐作用。

3.5 提高藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量和效率

藥品研發(fā)過程中的臨床試驗(yàn)，產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)需要在臨床醫(yī)生、倫理委員會(huì)、藥廠和監(jiān)管部門間共享，并且要保證數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)性和不可篡改，區(qū)塊鏈幾乎可以完美地低成本解決這個(gè)問題。如荷蘭DDQ公司開發(fā)的Labchain是一種分散的區(qū)塊鏈解決方案，最初由馬斯特里赫特大學(xué)開發(fā)，可以連接到標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)，以安全地交換不同實(shí)驗(yàn)室之間的檢驗(yàn)結(jié)果等實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)本身并不存儲(chǔ)在區(qū)塊鏈上，每一個(gè)交易都通過一個(gè)引用哈希指針（Hash pointer）鏈接到一個(gè)分散托管的文件上，這個(gè)引用確保了數(shù)據(jù)的屬性不可篡改。

4 討論

區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用的熱點(diǎn)主要用于金融領(lǐng)域，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用還處于探索階段。本文所述區(qū)塊鏈在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用主要聚焦醫(yī)療服務(wù)提供方面，在第三方支付、醫(yī)療供應(yīng)鏈管理、全社會(huì)信息共享方面尚有很多其他方面的應(yīng)用未及詳述。由于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域本身的特殊性，引入?yún)^(qū)塊鏈技術(shù)需要注意：①完善數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和配套法規(guī)，區(qū)塊鏈在醫(yī)療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，有賴于醫(yī)療健康數(shù)據(jù)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)建立健全以及相關(guān)法律法規(guī)的制定和完善。②做好頂層設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)合理機(jī)制，充分發(fā)揮新技術(shù)優(yōu)勢。權(quán)衡公有鏈、聯(lián)盟鏈、私有鏈的利弊，以及是否要利用通令或令牌（TOKEN）規(guī)避區(qū)塊鏈技術(shù)本身可能存在的51%攻擊問題等。③解決好區(qū)塊鏈和數(shù)據(jù)集成技術(shù)、人工智能技術(shù)、云計(jì)算技術(shù)的集成問題。