章瑞萍

呼和浩特市第一醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010030

易損斑塊即為以頸動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)，具備結(jié)構(gòu)破裂趨向、容易誘發(fā)血栓形成或（和）發(fā)展快速的危險(xiǎn)斑塊。易損斑塊結(jié)構(gòu)意外破損、血小板活性激發(fā)、血栓生成等，均是誘發(fā)血管結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)異常的重要因素，缺血性腦血管病通常是最后結(jié)局。有研究表明，大概有30.0%的腦卒中患者發(fā)病和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊存在相關(guān)性，且以上數(shù)據(jù)處于逐年上升的趨勢(shì)。過去也有研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊回聲特征為腦卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估的一種敏感因子，低回聲斑塊者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于高回聲斑塊者，這也是斑塊回聲成為預(yù)測(cè)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的一大因素原因之一[1]。早期辨識(shí)斑塊特征，對(duì)于預(yù)防缺血性卒中以及預(yù)測(cè)高危人群的風(fēng)險(xiǎn)因子，具有很大現(xiàn)實(shí)意義。當(dāng)下，頸動(dòng)脈易損斑塊的影像學(xué)檢查手段繁多，超聲作為一種無(wú)創(chuàng)先進(jìn)檢測(cè)技術(shù)，在易損斑塊檢測(cè)中發(fā)揮的價(jià)值已得到肯定，該文方便選擇2016年1月—2017年7月收治的40例腦梗死患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的40例腦梗死患者（觀察組），以及同期在該院體檢中心進(jìn)行體檢的50名 （健康組）為研究對(duì)象，該次研究通過了該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有對(duì)象對(duì)該次研究知情，并自愿參與，排除肝腎功能嚴(yán)重異常以及合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙者。觀察組中男28例，女 12 例；年齡 54～74 歲，平均（67.1±5.4）歲。健康組中男 32 例，女 18 例；年齡 51～75 歲，平均（69.5±7.1）歲。兩組受檢者年齡、性別等基線資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 飛利浦iU22型彩色多普勒超聲顯像儀，具備L12-SMHz以及CS-1MHz探頭。

1.2.2 檢測(cè)方法 協(xié)助受檢者在檢查全程保持平臥位，應(yīng)用墊枕把肩頸位置稍稍墊高，頭輕微后仰，稍偏向檢查者對(duì)側(cè)，充分外顯頸部。按照從下至上的方向進(jìn)行掃描檢查，包括頸總動(dòng)脈、分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈，對(duì)后壁的內(nèi)膜中層厚度進(jìn)行測(cè)量，借此方式去明確回聲強(qiáng)度高低，觀察受檢者是否存有頸動(dòng)脈斑塊，斑塊規(guī)格、形狀、方位及是否產(chǎn)生潰瘍面等；了解斑塊發(fā)展的正常趨勢(shì)，是偏心性生長(zhǎng)，還是向心性生長(zhǎng)；采用觀察斑塊內(nèi)部回聲強(qiáng)度的方式，區(qū)分易損斑塊、扁平斑塊、軟斑以及硬斑幾種病理分型。不穩(wěn)定斑塊有易損斑塊、扁平斑與軟斑圈3大類型。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①頸動(dòng)脈超聲陰性：內(nèi)膜-中層厚度（IMT）＜1.0 mm；②頸動(dòng)脈超聲陽(yáng)性：IMT≥1.0 mm；內(nèi)-中膜增厚：IMT 1.0～1.5 mm；斑塊產(chǎn)生：IMT＞1.5 mm。

1.3.2 斑塊分型 仔細(xì)觀察脂質(zhì)壞死核心、鈣化、斑塊內(nèi)出血或者血栓、斑塊纖維帽與膽固醇結(jié)晶等，對(duì)患者的斑塊類型進(jìn)行判斷，其中易損斑塊為脂質(zhì)壞死核心面＜40%，且伴薄纖維帽斑塊。而纖維帽厚度＜65 μm則是易損斑塊的一個(gè)鑒別要求。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，表示計(jì)量資料用（±s）表示，行 t檢驗(yàn)，率（%）表示計(jì)數(shù)資料，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率為72.5%（29/40），顯著高于健康組12.0%（6/50），組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=31.226，P＜0.01）。 觀察組中超聲一共檢出斑塊93個(gè)，其中穩(wěn)定斑塊46個(gè)，占總比例的49.46%，易損斑塊47個(gè)，占總比例的50.54%。該組患者超聲平均檢查時(shí)間為11.5 min。彩色多普勒超聲能夠檢測(cè)出斑塊中的血管及其血流速度。

3 討論

在理想狀態(tài)下，頸動(dòng)脈外膜層存在于動(dòng)脈滋養(yǎng)血管上，管腔內(nèi)血液中血細(xì)胞對(duì)內(nèi)膜層進(jìn)行直接彌漫供氧。若存在脂血癥、高血壓、糖尿病等動(dòng)脈粥樣硬化性危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性將會(huì)被破壞，在白介素以及腫瘤壞死因子的共同作用下，大量單核細(xì)胞黏附在內(nèi)皮細(xì)胞上，最后演變成吞噬細(xì)胞，促使密度脂蛋白（oxLDL）變成斑塊中的特征性細(xì)胞——泡沫細(xì)胞，其為脈粥樣硬化初期病變的“脂紋”形成期[2]。此外，破損的內(nèi)膜激活了血漿中大量血小板的生物活性，匯集在內(nèi)膜表層，產(chǎn)生附壁血栓。伴隨著動(dòng)脈粥樣硬化的的發(fā)展進(jìn)程，脈內(nèi)-中膜厚度相應(yīng)增加，血液內(nèi)彌漫氧供量降低，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化血管壁出現(xiàn)缺血、缺氧表征，為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）釋放過程創(chuàng)造條件，促使初有的微血管內(nèi)皮細(xì)胞形成生毛細(xì)血管。當(dāng)下已有臨床實(shí)踐研究表明，頸動(dòng)脈斑塊中新生血管的生成和斑塊易損性存在相關(guān)性。腦梗死的發(fā)生和頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄誘發(fā)的低灌注相關(guān)之外，易損斑塊脫落而誘發(fā)的腦血栓也是其中一個(gè)重要危險(xiǎn)因子。故此對(duì)患者頸動(dòng)脈易損斑塊進(jìn)行診斷，有助于預(yù)測(cè)腦卒中發(fā)生的概率，結(jié)合相關(guān)診斷結(jié)果，進(jìn)行預(yù)防性用藥，進(jìn)而有效預(yù)防腦卒中的發(fā)生與發(fā)展[3]。

頸動(dòng)脈粥樣斑塊多發(fā)生在頸總動(dòng)脈分叉位置，部分患者會(huì)發(fā)生在初始段，發(fā)生在頸外動(dòng)脈段的患者相對(duì)罕見[4]。斑塊形態(tài)不一，呈現(xiàn)出不規(guī)則形態(tài)，分布形勢(shì)以彌漫性與局限性為主[5]。斑塊當(dāng)中的不定形壞死崩解產(chǎn)物、脂質(zhì)、血栓的物力機(jī)械特性、鈣化與出血等都存在差異，所以，在頸動(dòng)脈血管內(nèi)壓力的作用下，斑塊的形態(tài)也具有一定的差異性。鈣化以及纖維的形態(tài)變化比不定形壞死崩解產(chǎn)物、血栓、斑塊內(nèi)出血、脂質(zhì)混合物以及脂質(zhì)的形態(tài)變化具有更大的差異性。故，鈣化以及纖維的彩色編碼為藍(lán)色，而脂質(zhì)混合物、不定形壞死崩解產(chǎn)物、血栓、斑塊內(nèi)出血的彩色編碼則是綠色。相關(guān)資料中提及，斑塊纖維帽主要由平滑肌細(xì)胞、膠原纖維、蛋白聚糖與少量彈力纖維組成。最近一項(xiàng)新的技術(shù)將造影劑應(yīng)用于超聲，超聲造影能較準(zhǔn)確的判定動(dòng)脈狹窄程度、斑塊邊界、顯示斑塊表面的潰瘍以及斑塊內(nèi)的新生血管，在一定程度上可以鑒別出低回聲頸動(dòng)脈斑塊中血管豐富的有潛在易損性的斑塊，該文研究結(jié)果與其間有高度相似性[6]。

通過該文研究，認(rèn)為超聲造影技術(shù)可以判斷斑塊性質(zhì)，尤其可以早期發(fā)現(xiàn)并量化分析新生血管的密度，可以定期隨訪藥物療效，指導(dǎo)臨床用藥，以達(dá)到早期的正確臨床干預(yù)。但超聲的局限性在于檢查的準(zhǔn)確性受操作者經(jīng)驗(yàn)的影響，不同操作者之間的誤差非常明顯[7]。若頸動(dòng)脈合并表面潰瘍的斑塊，腦梗死發(fā)生率會(huì)相應(yīng)增加，在彩色多普勒的輔助下，能夠明確斑塊表層是否出現(xiàn)潰瘍[8]；結(jié)合頸動(dòng)脈斑塊的解剖類型，可將其細(xì)化為穩(wěn)定、不穩(wěn)定與破裂斑塊，纖維帽和核心比例是影響斑塊穩(wěn)定性高低的直接性因素，兩者比值越小，代表斑塊穩(wěn)定性越差，易脫落，屬于易損斑塊[9]，臨床診斷中應(yīng)給予其一定重視。

該次研究中，觀察組中40例患者有29例檢出動(dòng)脈粥樣斑塊，檢出率為72.50%，僅少數(shù)患者無(wú)動(dòng)脈粥樣斑塊，并且其余患者大部分為軟斑，而健康組僅少部分患者檢出動(dòng)脈粥樣斑塊（12.0%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明了采用超聲檢測(cè)易損斑塊的可行性與精確性，同時(shí)檢查結(jié)果提示易損斑塊與腦卒中存在一定相關(guān)性。觀察組中超聲一共檢出斑塊93個(gè)，其中穩(wěn)定斑塊46個(gè)，占總比例的49.46%，易損斑塊47個(gè)，占總比例的50.54%。該研究結(jié)果與同類研究相似，張東兵[10]對(duì)30例缺血性腦血管疾病患者進(jìn)行頸動(dòng)脈易損斑塊診斷，同時(shí)采取超聲實(shí)時(shí)組織彈性成像處理，結(jié)果顯示超聲診斷易損斑塊準(zhǔn)確率達(dá)到90%，可見超聲診斷符合率較高。故此，可將超聲檢查結(jié)果視為腦卒中的診斷依據(jù)之一，為臨床早期預(yù)防性與治療性用藥做出相應(yīng)指導(dǎo)。

綜上所述，采用超聲技術(shù)能夠較為準(zhǔn)確的檢出易損斑塊，且頸動(dòng)脈易損斑塊與腦卒中存在一定相關(guān)性。故此臨床在對(duì)腦卒中疾病診治過程中可將超聲檢出結(jié)果作為參照依據(jù)，以優(yōu)化患者臨床治療與預(yù)后效果。但是，該次研究樣本量較小，還需要在以后研究中采取大樣本進(jìn)行驗(yàn)證。