劉秋蓮，張水生，劉海蕓，劉夢，姜麗麗，陳紅，王友蓮，劉勇

嗜酸性粒細胞性淋巴肉芽腫又名木村病（Kimura disease，KD），是一種少見的以血管病變和細胞浸潤為主要病理變化的慢性進行性炎性疾病。木村病主要侵犯頭頸部，表現(xiàn)為深在的耳前、前額或頭皮下腫塊，淋巴結及唾液腺亦常被侵犯，可伴有腎臟損害，并伴有外周血嗜酸性細胞和血清免疫球蛋白IgE升高，部分病人可出現(xiàn)蛋白尿，多見于亞洲中青年男性[1，2]。有關木村病報道相對較多，但其骨髓改變未見相關報道，現(xiàn)將我院1例木村病骨髓象報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，71歲，因全身瘙癢14年，反復出現(xiàn)頭頸部腫塊10年于2017年4月入院?；颊?4年前無明顯誘因出現(xiàn)全身瘙癢，伴紅色粟粒樣皮疹，夜間明顯，無疼痛感，未予治療。10年前患者發(fā)現(xiàn)左側耳后、雙側頜下、腮腺有黃豆及花生米大小腫塊，伴輕度發(fā)癢感，可見色素沉著，腫塊質地柔軟，無觸壓痛，2010年至省內其它三甲醫(yī)院治療，CT示雙側腮腺占位、考慮腮腺混合瘤可能，遂行雙側腮腺切除術，術中冰凍報告傾向性良性淋巴上皮病變，診斷為雙側米庫利奇病。出院后左右頜下出現(xiàn)新腫塊，2016年9月再次至省內其它三甲醫(yī)院就診，行手術治療，術后病理診斷為木村病。3月前患者左下頜再現(xiàn)新腫塊，仍感全身瘙癢。查體：全身皮膚見紅色皮疹，雙頜下淺表淋巴結腫大，顏面部可見大小不等腫塊伴色素沉著。其他系統(tǒng)檢查未見異常。

1.2 實驗室及輔助檢查 血常規(guī)：WBC 6.6×109/L、RBC 4.24×1012/L、Hb 144g/L、PLT 234×109/L； 尿常規(guī)、大便常規(guī)大致正常；生化：肝、腎功能、電解質、葡萄糖、心肌酶譜、血脂全套正常；凝血：D-二聚體14.82mg/L↑； 腫瘤標記物：CEA、AFP正常，CA199 28.04U/ml↑；ANA、ANCA、ENA、 自免肝全套、ds-DNA、抗磷脂抗體、抗CCP抗體均陰性；IgE 12420.00IU/ml↑；24h尿總蛋白1204mg↑；血沉、CRP、RF、乙丙肝、甲功全套、血清IgG4均未見異常；血清及尿蛋白電泳均未見異常。彩超：雙側腮腺內混合回聲結節(jié)、雙側頜下淋巴結可見、雙側頸部淋巴結稍大、左側腹股溝淋巴結可見；左腎囊腫、前列腺增生、肝、膽囊、脾、胰、右腎、膀胱未見明顯異?；芈?。心電圖：⑴竇性心動過緩；⑵逆鐘向轉位。HRCT示：右肺中葉、下葉支氣管擴張并肺氣腫，左肺下葉陳舊性病變。骨密度：骨質疏松。本次入院病理會診報告（圖1，2）：右側腮腺木村病。血管增生，內皮細胞上皮樣改變，嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞浸潤。骨髓細胞學報告（圖 3，4）；原始粒細胞 0.005，早幼粒細胞 0.02，中性中幼粒細胞0.035，中性晚幼粒細胞0.0525，中性桿狀核細胞0.1075，中性分葉核細胞0.095，嗜酸性中幼粒細胞0.005，嗜酸性晚幼粒細胞0.015，嗜酸性桿狀核細胞0.0075，嗜酸性分葉核細胞 0.0875，早幼紅細胞0.01，中幼紅細胞0.0875，晚幼紅細胞0.0875，成熟淋巴細胞0.355，成熟單核細胞0.015，成熟漿細胞 0.005，網(wǎng)狀細胞 0.01，顆粒巨核細胞10個，產(chǎn)板巨核細胞13個，裸核巨核細胞1個。骨髓特征：⑴骨髓增生接近活躍，粒系0.43、紅系0.185、淋巴系統(tǒng)0.355。⑵淋巴系統(tǒng)增生明顯，淋巴細胞0.355，未見原始或幼稚淋巴細胞。⑶粒系增生尚可，中性晚幼粒及以下各階段比例均偏低，嗜酸性粒細胞比例升高，占0.115(嗜酸性中幼粒細胞0.005、嗜酸性晚幼粒細胞0.015、嗜酸性桿狀核粒細胞0.0075、嗜酸性分葉核粒細胞0.0875)，粒系細胞形態(tài)無異常。⑷紅系增生活躍，有核紅細胞形態(tài)及比例大致正常，成熟紅細胞大小較一致。⑸全片約檢見24個巨核細胞，分類無異常，血小板常見，部分成小團塊出現(xiàn)。血片特征：血片分類淋巴細胞0.69，中性分葉核0.23、單核細胞0.01。結論與建議：淋巴細胞、嗜酸性粒細胞增多。

患者入院后予甲強龍（40mg×qd）和霉酚酸酯（500mg×bid）調節(jié)免疫及護胃、補鈣等對癥支持治療，出院時患者頭頸部腫塊較前縮小，全身瘙癢緩解。囑患者出院后服用強的松每日1次，一次8片（2周后每周減量1片）、霉酚酸酯、鈣爾奇、蓋三醇、蘭索拉唑，1月后門診復診調整劑量。

圖1 木村病病理HE×100

圖2 木村病病理HE×400

圖3 木村病骨髓象瑞氏染色×100

圖4 木村病骨髓象瑞氏染色×1000

2 討論

木村病最早由Kimm和Szeto在1937年描述為嗜酸性細胞增生性淋巴肉芽腫。1948年由Kimura報道后，此后國際上多以Kimura disease命名此病，稱作KD。本病還有“嗜酸性淋巴肉芽腫(Eosinophilic lymphogranuloma，ELG)”、“嗜酸性粒細胞性淋巴結病”、“嗜酸性粒細胞性濾泡增生癥候群”、“軟組織嗜酸性肉芽腫”等名稱[3，4]。

KD的病因及發(fā)病機制尚不明確，但已證實其發(fā)病與結核、梅毒、病毒、霉菌等的感染無關。在探索嗜酸性粒細胞增多的機制中，研究表明IL-5、IL-3和GM-CSF可調節(jié)嗜酸性粒細胞的生成，其中IL-5還被稱為嗜酸性粒細胞分化因子，與嗜酸性粒細胞的分化、刺激骨髓釋放嗜酸性粒細胞入血的關系最密切。有實驗證明IL-5、IL-3和GMCSF可抑制嗜酸性粒細胞的凋亡，使其壽命延長。此外，還有研究認為除CD4+的Th2細胞會釋放IL-4、IL-5外，CD8+T細胞也可以釋放這些細胞因子，導致嗜酸性粒細胞增多及血漿IgE水平的增高[5-8]，故嗜酸性淋巴肉芽腫的發(fā)病可能與免疫紊亂等有關，高IgE血癥也需要進一步行血清免疫固定電泳等研究[9]。

木村病的診斷主要依靠病理學檢查，其中最典型的病理特點是病變組織中大量淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，多形成嗜酸性微膿腫，并可出現(xiàn)血管增生反應，可伴不同程度纖維化。木村病病理改變需要與血管淋巴樣增生伴嗜酸性粒細胞增多癥相鑒別，木村病的病變表現(xiàn)、分布和組織平面特征為瘤樣腫塊，常在頭頸部，累及深處軟組織、唾液腺、肌肉、淋巴結。可能累及皮下組織。有時為雙側，不會位于血管內。血管淋巴樣增生伴嗜酸性粒細胞增多癥的病變表現(xiàn)、分布和組織平面特征為丘疹，結節(jié)狀，常位于頭頸部，累及皮膚和皮下，有時位于血管內。很少累及下頜竇、淚腺和淋巴結?？山櫆\表面部肌肉，非雙側性。木村病的組織學特點為纖維化，淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞、嗜酸性粒細胞增多，嗜酸細胞性微膿腫形成，血管變化不明顯。血管淋巴樣增生伴嗜酸性粒細胞增多癥的組織學特點為血管增生，內皮細胞上皮樣改變。嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞浸潤，淋巴細胞一般均位于淋巴濾泡中[10]。

本病例出現(xiàn)反復頭頸部腫塊，相關檢查IgE 12420.00IU/ml，24h尿總蛋白1204mg升高；外周血嗜酸性分葉核0.07。病理學檢查：病變組織中大量淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，多形成嗜酸性微膿腫，并可出現(xiàn)血管增生反應，伴不同程度纖維化，臨床癥狀和病理學檢查與多數(shù)報道中相類似?；颊吣挲g與多數(shù)報道有差異。

木村病骨髓改變未見相關報道。此病例骨髓嗜酸性粒細胞及淋巴細胞比例升高，骨髓改變與病理學檢查相類似均為淋巴細胞和嗜酸性粒細胞增多。其機制因病例少需要進一步研究。骨髓象改變還需與嗜酸性粒細胞增多癥、傳染性淋巴細胞增多癥、淋巴細胞類白血病反應、再生障礙性貧血、病毒感染、原發(fā)性巨球蛋白血癥等疾病相鑒別。