楊 成

（成都市成飛醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610090）

顱腦損傷即為暴力直接/間接作用所致腦部顱腦組織損傷，傷后昏迷＞6 h/再次昏迷。臨床主要表現(xiàn)意識(shí)障礙、惡心嘔吐、肢體癱瘓、感覺(jué)障礙等。腦疝為正常顱腔內(nèi)特定部分占位性病變，分腔壓力＞臨近分腔壓力，腦組織經(jīng)高壓區(qū)——低壓區(qū)移位，被擠到四周生理孔道/非生理孔道，這時(shí)部分腦組織和神經(jīng)、血管受到壓迫，腦脊液循環(huán)障礙所致癥狀群。發(fā)病原因，和神經(jīng)受壓/牽拉、腦干病變、血管變化等，具有一定聯(lián)系[1]。本次研究，重點(diǎn)分析天幕切開(kāi)在重型顱腦損傷腦疝急診手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對(duì)我院2012年5月至2018年5月期間，所收治的82例重癥顱腦損傷腦疝急診手術(shù)患者，進(jìn)行回顧性分析。82例患者中包括男性和女性各51例、31例；年齡為18～78歲，中位年齡（48.5±4.4）歲；受傷～住院時(shí)間為0.5～6 h，中位時(shí)間（3.25±0.6）h。車(chē)禍傷者、摔跌傷者、硬物擊傷者各50例、18例、14例。所有重癥顱腦損傷腦疝急診手術(shù)患者，均經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0分析、處理。

1.2 方法：82例患者入院后，實(shí)行呼吸道處理、頭顱CT檢查，合理留置導(dǎo)尿管。然后，給予20 mg呋塞米（生產(chǎn)廠家：福建金山生物制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H35020525）、250 mL甘露醇（生產(chǎn)廠家：湖北多瑞藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123080）靜脈注射。將患者送至急診手術(shù)室，手術(shù)前做好各項(xiàng)檢查和備皮工作。選擇標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣術(shù)式，骨窗大小設(shè)置為12 cm×15 cm。全麻后，將顱內(nèi)血腫清除干凈，切開(kāi)天幕裂孔后進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)。直視下通過(guò)微型直角鉤挑天幕緣，切開(kāi)3 cm。再進(jìn)行電凝止血操作，充分保護(hù)腦部并吸盡血性腦脊液，去除骨瓣后實(shí)行減壓工作。手術(shù)后，做好抗感染治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療，并且減輕腦水腫，徹底清除自由基，將氣管切開(kāi)，嚴(yán)格控制患者的體溫、血壓。待患者病情保持穩(wěn)定，給予早期康復(fù)療法治療[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本次研究中，82例重型顱腦損傷腦疝急診手術(shù)患者臨床相關(guān)數(shù)據(jù)，均通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0分析，進(jìn)行t或卡方檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

手術(shù)后，所有患者均接受頭顱CT檢查，腦內(nèi)挫傷位置血腫/原腦內(nèi)小血腫增大者、減壓窗對(duì)側(cè)硬膜外血腫者、大腦后動(dòng)脈梗死者各35例、4例、2例，剩余41例患者CT影像可見(jiàn)環(huán)池結(jié)構(gòu)中，中線結(jié)構(gòu)移位得以顯著改善。腦內(nèi)挫傷位置血腫/原腦內(nèi)小血腫增大、減壓窗對(duì)側(cè)硬膜外血腫患者，分別通過(guò)腦內(nèi)血腫清除手術(shù)、血腫清除術(shù)進(jìn)行處理。手術(shù)后，結(jié)合COS預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)82例患者臨床療效實(shí)行評(píng)判。其中，恢復(fù)效果較佳者、中殘者、重殘者、植物生存者、死亡者、放棄治療者，分別為45例、16例、8例、7例、4例、2例。

3 討 論

重型顱腦損傷并發(fā)小腦膜裂孔疝，具有發(fā)病危急、病情嚴(yán)重的特點(diǎn)，并且會(huì)危及到患者的生存質(zhì)量。腦疝后，需及早進(jìn)行診治，實(shí)行減壓操作，以便降低對(duì)腦干構(gòu)成的不良影響，提高患者的生存質(zhì)量[3]。顱腦損傷主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、癲癇發(fā)作、意識(shí)和感覺(jué)障礙等，嚴(yán)重情況下還容易加重腦疝病情。以往，多需將血腫清除后，進(jìn)行去骨瓣減壓操作，然而這種處理方法無(wú)法很好的改善患者預(yù)后。當(dāng)前，多在常規(guī)顱腦血腫清除去骨瓣減壓的過(guò)程中，實(shí)行天幕裂孔切開(kāi)血性腦脊液，臨床實(shí)踐證實(shí)這種手術(shù)方法，可改善患者的預(yù)后和生存質(zhì)量，嚴(yán)格控制病殘率、病死率。重癥顱腦損傷并發(fā)小腦膜裂孔疝手術(shù)期間，實(shí)行天幕裂孔切開(kāi)血性腦脊液釋放輔助手術(shù)優(yōu)勢(shì)：首先，重型顱腦損傷并發(fā)小腦膜裂孔疝患者發(fā)病比較危急，病情發(fā)展速度較快，可在較短的時(shí)間增高顱內(nèi)壓。這時(shí)，腦脊液擠入天幕下腦池、蛛網(wǎng)膜下腔，無(wú)法清晰的觀察腦室系統(tǒng)。經(jīng)天幕裂孔切開(kāi)方式處理，可釋放血性腦脊液[4]。與此同時(shí)，天幕切開(kāi)，還能擴(kuò)大腫脹腦干空間，改善腦干受壓情況，避免發(fā)生腦干功能衰竭情況。在短時(shí)間內(nèi)有效清除蛛網(wǎng)膜下腔出血，改善術(shù)后腦血管痙攣癥狀。天幕切開(kāi)腦脊液的釋放，有效改善大腦后動(dòng)脈壓迫情況，控制大腦后動(dòng)脈閉塞現(xiàn)象的出現(xiàn)[5]。實(shí)行解剖上大腦后動(dòng)脈四周顳葉后，小腦幕裂孔疝腦脊液循環(huán)無(wú)法保持通暢，并且易于法還是能經(jīng)脈瘀阻現(xiàn)象，使得顱內(nèi)壓發(fā)生持續(xù)增高情況。如果顱內(nèi)壓增高到一定程度，就會(huì)使得大腦后動(dòng)脈閉塞，動(dòng)脈供血區(qū)域腦組織產(chǎn)生不可逆性損害。其中，天幕裂孔疝所致大腦后動(dòng)脈閉塞率約為5%左右[6-7]。

總之，天幕切開(kāi)在重型顱腦損傷腦疝急診手術(shù)中應(yīng)用效果較好。需要注意的是，實(shí)際進(jìn)行天幕切開(kāi)操作時(shí)，應(yīng)保證動(dòng)作輕柔、緩慢，避免發(fā)生拉傷對(duì)患者靜脈、其他引流靜脈構(gòu)成損傷。此外，切開(kāi)天幕裂孔期間，可觀察到硬腦膜小血管出血現(xiàn)象，應(yīng)在直視下將天幕裂孔切開(kāi)，防止發(fā)生天幕上靜脈竇損傷狀況。