劉程琳 王劍云* 袁艷玲 翁曉芳 譚 軍

（1 南昌大學(xué)江西醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，江西 南昌 330006；2 上海市第一人民醫(yī)院寶山分院，上海 200940）

醫(yī)院感染隨著醫(yī)院的出現(xiàn)而產(chǎn)生，無論是在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，都是當前醫(yī)院管理中的重點和難點[1]。ICU患者病情危重、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，接受侵入性操作較多、抵抗力低下、并發(fā)癥多，大量使用抗菌藥物以及ICU環(huán)境病原體載量較普通病房高，使ICU成為醫(yī)院感染高發(fā)和感染控制的重點科室[2-6]。有關(guān)調(diào)查顯示，ICU患者醫(yī)院感染發(fā)生率是普通病房的3～10倍[7-10]。國外相關(guān)文獻報道醫(yī)院感染的50%或以上發(fā)生在ICU[11]。國內(nèi)的調(diào)查數(shù)據(jù)則顯示ICU的醫(yī)院感染率可高達20%至30%，其數(shù)值遠遠超過我國院內(nèi)感染監(jiān)測網(wǎng)站的平均值[1]。研究顯示，ICU醫(yī)院感染與3種導(dǎo)管（呼吸機插管、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管）的應(yīng)用密切相關(guān)，半數(shù)以上為導(dǎo)管相關(guān)感染[5]，導(dǎo)管的使用成為ICU患者醫(yī)院感染主要危險因素。ICU作為感染重災(zāi)區(qū)，一直是感控監(jiān)測的重點，而導(dǎo)管相關(guān)感染更是重中之重，為了更好地預(yù)防治療ICU導(dǎo)管相關(guān)感染，將3種導(dǎo)管感染的現(xiàn)狀、相關(guān)因素及防控進展綜述如下。

1 相關(guān)概念及診斷標準

1.1 呼吸機相關(guān)肺炎。診斷標準：《呼吸機相關(guān)肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》。定義：呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。臨床診斷標準：胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影，如同時滿足下述至少2項可考慮診斷VAP：①體溫＞38 ℃或＜36 ℃；②外周血白細胞計數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L；③氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物，需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、肺結(jié)核等疾病。

1.2 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。診斷標準：《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》。定義：導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）主要是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當結(jié)合尿培養(yǎng)。

1.3 中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染。診斷標準：2011年衛(wèi)生部發(fā)布的《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》。定義：中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38 ℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管尖端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

2 ICU導(dǎo)管相關(guān)感染研究現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的高精尖侵入性診療技術(shù)應(yīng)用于臨床危重患者的救治中。機械通氣是ICU最常見的搶救和治療手段；留置導(dǎo)尿管對于ICU患者也是常用的一項基本操作，能夠很好的解決臥床、昏迷以及尿潴留等排尿問題；靜脈導(dǎo)管也已廣泛應(yīng)用于輸液、輸血及血液透析等多項醫(yī)療活動，在患者搶救及術(shù)后恢復(fù)中發(fā)揮了非常重要的作用。隨著導(dǎo)管使用率逐年遞增，導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)病率也逐漸升高，對ICU醫(yī)院感染防控提出更高挑戰(zhàn)[12-14]。

2.1 國外ICU導(dǎo)管相關(guān)感染現(xiàn)狀：2012年～2014年，歐盟ICU醫(yī)院感染86.5%的感染可能為器械相關(guān)的感染，其中血流感染中CLABSI占50.8%，泌尿道感染中CAUTI占96%[15]。2010年～2015年，Rosenthal等對拉丁美洲、歐洲、東地中海、東南亞和西太平洋地區(qū)50個國家ICU導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率監(jiān)測結(jié)果顯示VAP 13.1‰、CAUTI 5.07‰、CLABSI 4.1‰[16]。2007年～2015年國際醫(yī)院感染控制聯(lián)盟（International Nosoco-mial Infection Control Consortium，INICC）ICU導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示VAP 16.5%～16.8‰，CAUTI 5.3%～5.5‰，CLABSI 3.9%～4.9‰[17-18]。2006年～2015年美國國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)（National Healthcare Safety Network，NHSN）監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，美國ICU導(dǎo)管相關(guān)感染千日發(fā)生率分別為VAP：1.1%～3.6‰，CAUTI：1.2%～1.7‰，CLABSI：0.8%～0.9‰[16-20]，其中CAUTI占醫(yī)院感染的40%～45%，是醫(yī)院感染最常見的感染原因，每年發(fā)生例數(shù)接近200萬[21]。2009年～2013年澳大利亞多個ICU的CLABSI感染率為1.26/千導(dǎo)管日[22]。2006年～2013年發(fā)展中國家VAP波動于10～41.7/千呼吸機日[20]。2013年～2015年科威特ICU導(dǎo)管相關(guān)感染最高發(fā)生率為VAP：12.9‰，CAUTI：3.3‰，CLABSI：3.5‰[18]。以上數(shù)據(jù)表明ICU導(dǎo)管相關(guān)感染高發(fā)，發(fā)達國家導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率低于國際平均水平和發(fā)展中國家。

歐洲近年VAP患者腸桿菌科細菌分離率顯著增加，超過了銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌[23]。澳大利亞2009年～2013年多個ICU的CLABSI最常見的病原菌為腸球菌，其次為假絲酵母菌和金黃色葡萄球菌[24]。韓國ICU 3種導(dǎo)管相關(guān)感染研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性桿菌引起VAP、CLABSI等感染率有所增加，從2010年起鮑曼不動桿菌取代金黃色葡萄球菌成為VAP最常見致病菌，白色念珠菌是CAUTI的主要致病菌，金黃色葡萄球菌是CLABSI的最常見致病菌[25]。近年來不同國家和地區(qū)ICU檢出病原菌中多重耐藥菌（MDRO）感染呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢，而且這些耐藥菌越來越難以控制[4]。

2.2 國內(nèi)ICU導(dǎo)管相關(guān)感染現(xiàn)狀：相關(guān)調(diào)查顯示江蘇省2011年140所醫(yī)院綜合ICU呼吸機插管、導(dǎo)尿管和中心靜脈導(dǎo)管使用率分別為40.58%、84.55%和52.27%，2009年～2010年上海市65所醫(yī)院ICU患者這3種導(dǎo)管的使用率分別為27.1%、51.8%和39.3%，導(dǎo)管使用率較高[26]。與國外相比，我國導(dǎo)管相關(guān)感染率處于較高水平，據(jù)我國衛(wèi)生部全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2012年我國ICU導(dǎo)管相關(guān)感染平均水平為VAP 20.30‰、CAUTI 1.92‰、CLABSI 2.16‰[21]；2013年VAP 8.4‰～49.3‰，CLABSI 2.85‰[1,27]；2014年VAP 9.6‰，CAUTI 2.2‰，CLABSI 1.4‰[28]；2015年VAP 10.2‰～53.0‰，CAUTI 1.6‰～11.0‰，CLABSI 1.7‰～5.8‰[26]。國內(nèi)有文獻報道，ICU患者VAP發(fā)病率最高，病死率為15.0%～51.6%[12,27]，CAUTI發(fā)生率僅次于VAP居導(dǎo)管相關(guān)感染第2位[29-30]，CLABSI病死率達30%～54%[14]。

近年來，我國導(dǎo)致ICU院內(nèi)感染的病原菌仍以細菌為主為70%～85%，而在這些致病細菌中革蘭陰性菌又占絕對優(yōu)勢[8,10,31]。2015年CHINET耐藥監(jiān)測顯示陰性菌占比70.2%，前6位主要菌種為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、不動桿菌屬、金葡菌、腸球菌屬、銅綠假單胞菌，其中陰性菌占了四席之地[32]。

3 導(dǎo)管相關(guān)感染的危險因素

3.1 患者自身因素：ICU多為危重患者，一般身體素質(zhì)較差，組織器官功能障礙，缺乏對外界環(huán)境的抵抗力[12-13]，且大部分患者意識昏迷，機體各種反射消失，不能正常攝取所需營養(yǎng)和氧氣，無自主咳嗽、排痰等正常功能，胃內(nèi)容物極易發(fā)生反流或誤吸，因此ICU患者進行的侵入性診治、監(jiān)護措施相對較多，為病原菌的入侵創(chuàng)造了條件[33-34]?；颊咦陨砘A(chǔ)疾病較多，如糖尿病、肝病、慢性腎臟病、惡性腫瘤和造血系統(tǒng)疾病以及免疫抑制治療等導(dǎo)致患者免疫功能下降，也增加了患者對病原菌的敏感性，更易引起醫(yī)院感染[35]。

3.2 住院時間：ICU是高?；颊呔奂膱鏊?，存在各種病原微生物及各種侵入性操作。因此在ICU內(nèi)住院時間越長，開放性傷口暴露在環(huán)境中的時間就越長，引起感染風險越大，發(fā)生交叉感染的概率也越大[1,36]。有研究表明：總體感染率和平均入住ICU時間呈正比關(guān)系，醫(yī)院感染會延長患者住院時間，而住院時間又是醫(yī)院感染的影響因素[30,34]。

3.3 侵入性操作：ICU患者病情危重復(fù)雜，為了能夠及時搶救危重癥患者，侵入性操作的運用也越來越多。氣管插管、導(dǎo)尿管、中心靜脈置管是3種最常見的侵入性管路，在救治患者的同時，也破壞了機體自身的防御屏障，極大增加了感染的風險[1,26]。①氣管插管等侵入性操作損傷呼吸道黏膜，影響纖毛的清除功能；機械通氣使下呼吸道與外界直接相通，口咽部細菌易進入下呼吸道；采用有創(chuàng)正壓通氣，不利于氣道分泌物排出，增加病原菌定植的機會，均易導(dǎo)致VAP發(fā)生[9]。研究表明，隨著呼吸機使用時間延長，VAP感染率增加[11,37]。②留置導(dǎo)尿管損傷尿道、膀胱黏膜，破壞了膀胱對細菌的機械防御，使細菌容易逆行至泌尿系統(tǒng)并生長繁殖，導(dǎo)致相關(guān)性尿路感染的發(fā)生[38]。患者留置導(dǎo)尿的時間越長，細菌逆行感染的可能性越大，CAUTI發(fā)生率就越高[13]。③中心靜脈置管破壞了皮膚的正常防御屏障，使病原菌沿靜脈導(dǎo)管生長繁殖，進而釋放入血。根據(jù)資料統(tǒng)計患者置管時間越長，因?qū)Ч芘c外界相通，極易導(dǎo)致CLABSI的發(fā)生[11]。研究表明CLABSI可致患者住院時間延長，病死率增高，增加抗菌藥使用負擔等[30,34]。

3.4 手衛(wèi)生依從性差：通過醫(yī)務(wù)人員污染的手，可造成病原菌在醫(yī)療機構(gòu)中的傳播，而ICU環(huán)境擁擠、已感染人群和易感人群高度集中，交叉感染很難避免，甚至導(dǎo)致暴發(fā)和嚴重感染[39]。德國2014年一項研究表明109家醫(yī)院手衛(wèi)生總依從性為72%[40]。有些研究結(jié)果顯示我國手衛(wèi)生依從性為85%～90%，還有些醫(yī)院員工僅56.7%的人會洗手[41]?？傮w手衛(wèi)生依從性較差，使導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生風險增大。

3.5 抗菌藥物不合理使用及多重耐藥菌：廣泛的抗菌藥物不當使用、特別是廣譜抗菌藥物的不當使用，引起全世界MDRO感染不斷增加[39]。研究顯示，超過一半的患者在醫(yī)院接受過抗菌藥物的治療，給藥前未做適當?shù)臋z驗或評估，部分醫(yī)師開具的抗菌藥物量超標或給藥時間過長，不規(guī)范處方增加了患者醫(yī)院感染發(fā)生率和病死率[42]。2017年新加坡首次開展的全國醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果也顯示51%患者使用抗菌藥物[41]。研究表明，應(yīng)用抗菌藥物的時間、藥物聯(lián)用的種類與MDRO感染呈正相關(guān)，MDRO感染導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)病率和病死率升高[43-46]。

3.6 其他：①環(huán)境：ICU危重患者集中、基礎(chǔ)疾病嚴重、空間相對較小、空氣流通性差，容易發(fā)生醫(yī)院感染[37]。通過污染的物品、設(shè)備和環(huán)境，可造成MDRO在醫(yī)療機構(gòu)中的傳播，導(dǎo)致醫(yī)院感染[39]。有研究發(fā)現(xiàn)，即使ICU病房進行了規(guī)范的日常清潔消毒，高頻接觸表面仍被與臨床菌株相同的MDRO嚴重污染。檢測結(jié)果顯示，環(huán)境表面的MDRO的陽性率呈現(xiàn)出距離效應(yīng)[47]。②醫(yī)務(wù)人員：相當一部分醫(yī)院人員，醫(yī)院感染意識不強，對醫(yī)院感染知識、消毒和無菌操作知識欠缺，醫(yī)院相關(guān)培訓(xùn)缺乏，為醫(yī)院感染的暴發(fā)埋下了隱患。

4 導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防控制措施

4.1 醫(yī)院感染防控的組織和管理：研究表明，約1/3的醫(yī)院感染是可以預(yù)防的。作為醫(yī)院感染管理的重點科室，ICU的醫(yī)院感染防控管理有著很高的社會和經(jīng)濟效益[26]。制定完善的管理制度，多部門、多專業(yè)協(xié)作，建立以“監(jiān)測-質(zhì)控-評價-反饋”為循環(huán)的醫(yī)院感染管理運行體系[40]。加強醫(yī)護人員的培訓(xùn)與考核，對于ICU醫(yī)務(wù)人員著重培訓(xùn)，培訓(xùn)不合格的調(diào)離重癥監(jiān)護室的崗位[48]。建立有效的科室醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，除常規(guī)監(jiān)測ICU患者醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原微生物外，積極開展目標性監(jiān)測，早期識別醫(yī)院感染暴發(fā)[34]。

4.2 積極治療原發(fā)病，縮短住院時間：重視患者綜合情況的改善，積極治療原發(fā)病和基礎(chǔ)疾病，加強患者營養(yǎng)，改善患者器官、組織的功能狀態(tài)，提高患者免疫力，降低病情等級[16、33]。合理安置患者，對高危因素的患者采取保護性隔離措施，盡量減短患者住院時間，在患者病情得到基本控制后，及早轉(zhuǎn)出到相關(guān)科室繼續(xù)治療，減少ICU入住時間，從而降低發(fā)生醫(yī)院感染的概率[35]。

4.3 規(guī)范侵入性操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。三管防控重點是：加強置管和導(dǎo)管維護人員的教育培訓(xùn)，把握插管指征；置管前、維護導(dǎo)管時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，嚴格無菌操作；基于細菌敏感性結(jié)果，規(guī)范藥物治療；提高護理質(zhì)量；加強三管監(jiān)測，每日評估拔管的可能性，及時拔除導(dǎo)管，減少導(dǎo)管留置時間[20,38,49]。VAP的防控還包括：無禁忌證者將床頭持續(xù)抬高（頭胸部）30°～45°、及時清除呼吸道分泌物、做好口腔護理，預(yù)防誤吸，減少對呼吸道設(shè)備的污染[50]。2014年美國更新后的VAP預(yù)防策略指出，呼吸機相關(guān)事件（VAE）可監(jiān)測更大范圍的呼吸機相關(guān)人群或并發(fā)癥，在監(jiān)測預(yù)防VAP時，應(yīng)同時把注意力放至發(fā)生肺炎之前的VAE上來[51]。預(yù)防CAUTI要避免對無臨床癥狀的患者進行不必要的尿培養(yǎng)和抗菌治療；導(dǎo)尿管沒有感染的情況下可不用定期更換；注意集尿袋要低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行性感染；采取常規(guī)衛(wèi)生措施[13,49-50]。進行中心靜脈置管操作時應(yīng)嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，采取最大無菌屏障，當懷疑發(fā)生CLABSI時，應(yīng)拔出導(dǎo)管[3]。

4.4 加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理：手衛(wèi)生被認為是最經(jīng)濟、有效、便捷的醫(yī)院感染預(yù)防控制辦法。不論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性都有很大的提升空間[40]。WHO提出的多模式手衛(wèi)生改進策略以及各增強版的手衛(wèi)生策略包括升級手衛(wèi)生設(shè)備、培訓(xùn)、監(jiān)測、反饋、患者參與等[52-53]，實施結(jié)果表明醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性得到輕到中度改善，對降低醫(yī)院感染和多重耐藥性均具有重要作用[39,54]。

4.5 合理應(yīng)用抗菌藥物，積極治療多重耐藥菌：我國從2011年開始抗菌藥物使用專項整治活動，抗菌藥物使用整體呈下降趨勢[55]。研究表明教育和嚴格管理都是促進抗菌藥物合理使用的重要措施[56]。綜合多項研究，抗菌藥物管理措施主要包括：領(lǐng)導(dǎo)支持，建立問責制度；抗菌藥物合理使用的政策支持，制訂有關(guān)抗菌藥物合理使用相關(guān)指導(dǎo)性文件，包括規(guī)范劑量、療程以及選擇用藥指針；規(guī)范臨床微生物標本送檢，根據(jù)藥敏情況使用正確的藥物、劑量和療程，廣泛干預(yù)，及時評估；結(jié)合醫(yī)院實際，制訂合適的教育培訓(xùn)；完善抗菌藥物處方、使用和耐藥性監(jiān)測；及時反饋抗菌藥物使用和耐藥分析報告[56-58]。

4.6 其他：①加強環(huán)境消毒與監(jiān)測：嚴格參照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》GB15982-2012和《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》WS/T312-2009，完成環(huán)境消毒和監(jiān)測工作。使用非接觸式消毒方式，加強空氣消毒，減少院內(nèi)病原微生物的傳播[59-60]。加大資金投入，改善ICU的硬件設(shè)施，更換較新的設(shè)備，從環(huán)境因素上降低了感染的概率[61]。②去定植及篩查隔離：研究發(fā)現(xiàn)ICU采取去定植可降低MRSA的臨床分離率和血流感染的發(fā)病率，使MRSA感染率平均降低60%，直接效益巨大[46]。篩查隔離的方法簡便易行且相對有效，是ICU中MDRO醫(yī)院感染集束化防控措施之一[62]。③感控人員配備：與歐美等發(fā)達國家相比，我國感控人員在數(shù)量、人員結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)能力、接受培訓(xùn)等方面都存在很大差距，當務(wù)之急是培養(yǎng)稱職的感控專業(yè)人才。重視ICU人員配備，護士人數(shù)與實際床位數(shù)之比應(yīng)不低于3∶1[50]。④加強護理：研究表明，使用洗必泰進行口腔護理和擦浴分別可以降低10%到30%的VAP的發(fā)生率和CLABSI的感染[63]。

綜上所述，ICU導(dǎo)管相關(guān)感染危險因素復(fù)雜多樣，導(dǎo)管相關(guān)感染的防控成為醫(yī)院感染管理的重點和難點，直接關(guān)系到患者生命安全和經(jīng)濟負擔。為了減少導(dǎo)管相關(guān)感染宜采用綜合防控策略：推動醫(yī)院感染信息化建設(shè)，做到防勝于控，實現(xiàn)閉環(huán)管理；促進ICU人力資源的配備；對院感工作給予支持，總結(jié)和推廣院感防控的最佳實踐；加強培訓(xùn)教育，提高院感專職人員能力建設(shè)以及全體醫(yī)務(wù)人員防控醫(yī)院感染的知識和依從性；加強多學(xué)科合作，共同科學(xué)防控醫(yī)院感染，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。感染防控項目產(chǎn)生的效益具有間接性、長遠性特點，但事實證明感控投入是值得的。相信經(jīng)過不懈努力，ICU導(dǎo)管相關(guān)感染狀況一定會得到改善。