王 鵬，劉永尚，賀子晗，洪 靖，王永培，解偉華

(1. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，合肥 230038； 2. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，合肥 230001)

孫一奎(1522～1619)，字文垣，號東宿，別號生生子。師承于明初醫(yī)家黃古潭，是新安名醫(yī)汪機(jī)的再傳弟子，深受家學(xué)影響，敏而好學(xué)，儒釋道三家兼通，繼承創(chuàng)新新安固本培元學(xué)，立命門動氣之說，為中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)。其著有《赤水玄珠》《醫(yī)旨緒余》《孫文垣醫(yī)案》，是其學(xué)術(shù)思想的主要集中體現(xiàn)。

1 貫儒道之說，窮性命之理

中醫(yī)學(xué)與中國傳統(tǒng)哲學(xué)自其誕生之日便密不可分，被奉為中國哲學(xué)圭臬的《易經(jīng)》更是影響深遠(yuǎn)，滲透于中國傳統(tǒng)文化的方方面面。孫一奎別號生生子，貫儒道之說，窮性命之理，深受中國傳統(tǒng)哲學(xué)影響，命門動氣說的基礎(chǔ)正是基于兩腎坎中之陽，腎中一點動氣是生命的源動力。

1.1 理學(xué)之命門動氣

鼎盛于宋的理學(xué)是融儒釋道三家之學(xué)，以探討理氣與心性為主要內(nèi)容，且有別于漢代經(jīng)學(xué)與魏晉玄學(xué)的一門新儒學(xué)。周敦頤為理學(xué)之先驅(qū)，所作《太極圖說》為理學(xué)奠基之作，以闡太極陰陽之理，探求宇宙生命的本源。周敦頤太極-陰陽-五行-萬物的宇宙模式，彰顯了他對五層太極圖的升華,該學(xué)說具有極大的包容性，為歷來所沒有，后世醫(yī)家以太極為本體的命門學(xué)說即是受到太極陰陽魚思路的啟發(fā)[1]。張載受《太極圖說》影響創(chuàng)氣一元論，將萬物生長壯老已之變化歸于氣聚與氣散，強(qiáng)調(diào)氣在萬物生長變化中的主導(dǎo)作用，其氣化論為孫一奎命門動氣的提出奠定了理論基礎(chǔ)[2]。朱丹溪醫(yī)儒兼通，開創(chuàng)性地將理學(xué)引入到醫(yī)學(xué)，啟發(fā)后世醫(yī)家從理學(xué)角度思考探索中醫(yī)學(xué)術(shù)問題，同時受朱熹理學(xué)“格物窮理以致乎極”“窮理盡性”等觀點的影響，日益重視中醫(yī)理論，窮經(jīng)皓首，闡釋醫(yī)理[1-3]。

1.2 道家學(xué)說之于命門動氣

道家學(xué)說對于命門學(xué)說的發(fā)展有其深遠(yuǎn)影響，“命門”一詞雖始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)，于《難經(jīng)》處亦有論述，《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》對于命門的認(rèn)識存在出入。從《靈樞·根結(jié)》：“太陽根于至陰，結(jié)于命門，命門者，目也”所認(rèn)識的命門是眼睛的觀點，到《難經(jīng)》所認(rèn)為的命門是“精之所舍、原氣之所系”，可視為命門學(xué)說最早期的一次學(xué)術(shù)大討論。但從魏、晉、隋、唐之后，命門之說不為彼世醫(yī)家所動，在命門學(xué)說發(fā)展方面多無建樹。道教內(nèi)丹學(xué)說以漢·魏伯陽之《周易參同契》為奠基，經(jīng)過后世不斷補(bǔ)充創(chuàng)新，內(nèi)丹學(xué)說日臻成熟，推動了道教理論的發(fā)展，形成了獨特的道家養(yǎng)生理論。內(nèi)丹是相對于外丹而言，以腎精、心液代替外丹煉藥中不可缺少的鉛和汞，借助于腎精與心液的交互，主宰人的生命活動，道教所謂之內(nèi)丹即中醫(yī)理論中所說的命門。道教內(nèi)丹理論在古代醫(yī)家理論創(chuàng)新中具有極大的啟發(fā)意義。正是基于此，醫(yī)家通過將道教中內(nèi)丹術(shù)的丹田理論加以創(chuàng)新發(fā)展，從而促進(jìn)了命門學(xué)說的發(fā)展，并使其日益成熟，這也正是為什么明清時期中醫(yī)養(yǎng)生觀點中“養(yǎng)生重命門”的學(xué)術(shù)特點[4]。孫一奎醫(yī)道兼通且自號生生子，對道教理論推崇之至，追隨先賢的腳步，基于道家理論醫(yī)易融合，最終創(chuàng)立了命門動氣學(xué)說。

2 孫一奎命門動氣說內(nèi)涵

孫一奎儒道兼通，深諳道教內(nèi)丹理論，旁及宋元理學(xué)之說，受周敦頤《太極圖說》的啟發(fā)，以太極為人身之本體，命門所存之動氣為人身立命生生不息之機(jī)，提出命門動氣學(xué)說。誠如其所云：“夫二五之精，妙合而凝，男女未判，而先生二腎，如豆子果實，出土?xí)r兩瓣分開，而中間所生之根蒂，內(nèi)含一點真氣，以為生生不息之機(jī)，命曰動氣，又曰原氣，稟于有生之初，從無而有。此原氣者，即太極之本體也”[5]5-6。

2.1 命門居中，為元氣所系

命門的具體位置歷來有很大爭議，或位于眼睛，或居左腎，或居右腎等。孫一奎則在《醫(yī)旨緒余·右腎水火辨》中說道：“兩腎中間動氣，五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，謂之陽則可，謂之火則不可，故謂坎中之陽，亦非火也。二陰，即二腎也，腎既皆陰，則作一水一火并看者，亦非也。[5]9”他摒棄前人之見，以易之坎卦為切入點，提出兩腎皆屬陰，命門屬陽，且位于兩腎之間，猶如坎之中宮為乾陽所系。命門屬陽，其生發(fā)之機(jī)有賴于坎中之陽，即孫一奎所說的動氣又稱原氣，亦為元氣?！霸薄墩f文》解之為“元，始也”，命門動氣為生命的本元，其性屬陽，“陽化氣，陰成形”，是人身立命的功能基礎(chǔ)。因此，孫一奎注重人身下焦之真元，并創(chuàng)制壯元湯、壯元散等培補(bǔ)原氣的名方。

2.2 命門原氣為呼吸之根本

《難經(jīng)·八難》：“諸十二經(jīng)脈者，皆系于生氣之原。所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動氣也。此五臟六腑之本，十二經(jīng)之根，呼吸之門，三焦之原。”孫一奎以此為根本，認(rèn)為人“賴此動氣為生生不息之根，有是動則生，無是動則呼吸絕而物化矣”。認(rèn)為宗氣是人呼吸的根本，統(tǒng)管上、中、下三焦之氣的輸布運行。宗氣是由先天之精氣與后天水谷精微之氣合于胸中而成，也就是孫一奎所說的宗氣有賴于“后天水谷之氣，而腎間動氣作為先天之氣，是對呼吸起根本作用的，即腎間動氣是人身呼吸的原動力，是“三焦之原”。

2.3 原氣以三焦為別使

孫一奎認(rèn)為，三焦為無形之質(zhì)卻有有形之功，流注于五臟六腑、膈膜脂膏之間，如其所言：“所謂三焦者，于膈膜脂膏之內(nèi)，五臟六腑之隙，水谷流行之關(guān)，其氣融會于其間，熏蒸膈膜，發(fā)達(dá)皮膚、分肉，運行四旁，曰上中下，各隨部分所屬而得名，雖無其實，合內(nèi)外之實而為位者也”[5]21。同時主張“包絡(luò)、三焦為相火”“命門不得為相火，三焦不與命門配[5]5”。三焦雖不與命門相配，但其相火卻發(fā)自原氣、出于上焦，為“原氣之別使”，有“俾助生生不息之功”[6]。三焦作為原氣之別使，能溫分皮肉，以其流注各部之不同分為上中下三氣，三部之氣主司各異，上焦主納氣，與膻中之宗氣密切相關(guān)；中焦主司腐熟水谷，為“水谷之氣”；下焦有分清泌濁之功。三焦因其不同的生理功能，病理情況下論治亦有所不同，如其所言“上焦主納而不出，其治在膻中；中焦主腐熟水谷，其治在臍旁；下焦分清泌濁，其治在臍下[5]20”。三焦雖為原氣之別使，在為命門動氣鞍前馬后，代動氣行其功。

3 命門動氣說指導(dǎo)下的溫陽止瀉法

泄瀉是以排便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出水樣為主要臨床表現(xiàn)的病癥[7]。自古以來，醫(yī)書中有關(guān)泄瀉的記述不勝枚舉，其名稱也隨歷史發(fā)展各有不同?！靶篂a”的最早記載出自于出土文獻(xiàn)《馬王堆漢墓帛書》，在《內(nèi)經(jīng)》中，“泄瀉”記載種類繁多，有“泄”“后泄”“下泄”“竅泄”“泄注”“洞泄”等，其他經(jīng)典著作的記述也各有不同。如張仲景在《傷寒雜病論》中，一改《內(nèi)經(jīng)》中泄瀉之名，而將“泄瀉”與“痢疾”一類具有泄下表現(xiàn)的病證以“利”或“下利”統(tǒng)稱之，且較少使用其他詞匯。宋金元時期，“泄瀉”反映出其具有一定創(chuàng)新意識，同時又有復(fù)古傾向的特點。到明清時期，“泄瀉”一詞逐漸有規(guī)范、統(tǒng)一的趨勢，并與“痢疾”明確區(qū)分，“痢疾”已由一個“證名”上升為一個“病名”而獨立存在，與“泄瀉”不再合稱[8]。筆者所言“泄瀉”，主要專指普通腹瀉這一類疾病。

3.1 泄瀉的病因病機(jī)

導(dǎo)致泄瀉的病因有很多，虛實寒熱、外感六淫、內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因等均可引起患者的泄瀉。氣化的觀點貫穿于中醫(yī)理論之始終，氣化常影響臟腑功能，累及脾胃則運化不及，從而加重泄瀉的發(fā)病[7]。從五臟關(guān)系著眼考慮，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為泄瀉的主要病因病機(jī)是脾胃虛弱所致。李中梓認(rèn)為泄瀉是脾虛所致。張景岳強(qiáng)調(diào)脾胃虛弱、水谷反為害引起泄瀉；脾寒、脾熱以及脾陰不足均可引起泄瀉；泄瀉在腎則腎陽虛衰，命門失于溫煦所致，腎氣虛、固攝無權(quán)、腎陰虧虛、腎精不足而導(dǎo)致泄瀉；肝主疏泄，若疏泄不及、肝氣乘脾、脾氣虛弱、運化失常則易出現(xiàn)泄瀉；肺與大腸相表里，痰濕不化、流注腸間導(dǎo)致泄瀉[9]。

3.2 泄瀉的論治

泄瀉從脾論治，以運脾祛濕為基本治則，常用參苓白術(shù)散加減化裁；從肝論治，以抑肝扶脾為基本法則，多以痛瀉要方為基礎(chǔ)方；從腎論治，以溫補(bǔ)命門之火、復(fù)其溫煦之職為基本治則，常用四神丸溫補(bǔ)命門之火；從肺論治，常用發(fā)汗解表、宣肺散邪之法，使表衛(wèi)之邪隨汗而解，常以藿香正氣散為代表方。隨著命門學(xué)說的發(fā)展，從心論治泄瀉亦有一定的臨床應(yīng)用價值，即益火補(bǔ)土、振奮脾陽，兼助小腸泌別清濁之功[10]。

3.3 命門動氣與溫陽止瀉

命門動氣說以腎間動氣為人身之原氣，起溫煦推動作用。泄瀉之病因雖與脾胃關(guān)系密切，亦與小腸密不可分，皆因小腸為州都之官，主司泌別清濁，若脾胃或其他臟腑病變累及小腸、泌別失司引起泄瀉。道教內(nèi)丹理論認(rèn)為，腎精與心液的交互是人生命活動的主宰，腎屬水與易之坎卦相應(yīng)，心屬火與離卦相應(yīng)，心腎交通是生理基礎(chǔ)。腎之動氣有溫煦之功，以三焦為其原氣之別使。孫一奎曾提出“上焦

主納而不出，其治在膻中；中焦主腐熟水谷，其治在臍旁；下焦分清泌濁，其治在臍下[5]20”。臍與命門相應(yīng)，治下焦泌別清濁功能失司，應(yīng)以溫固腎命為首要任務(wù)。孫一奎治療泄瀉初起兼有表證，常用逆流挽舟之法，若虛弱滑泄則主以升陽益胃，脾虛寒泄則升陽滲濕，氣虛泄瀉則以補(bǔ)養(yǎng)脾胃之氣為主，脾腎陽虛首當(dāng)溫煦下元，痰濕夾雜則以溫化為安[11]?！秾O文垣醫(yī)案·卷三·新都治驗106案》曾載一泄瀉病案：何洗心每飲食不適，必作脹瀉、理脾之劑，歷試不瘳。脈左三部皆濡弱，右寸亦然，關(guān)滑尺沉微，此下元虛寒所致，法當(dāng)溫補(bǔ)。以補(bǔ)骨脂、杜仲、菟絲子各6 g，山茱萸、人參、山藥各3 g，茯苓、澤瀉各2.5 g，肉豆蔻0.5 g，數(shù)劑而愈。孫一奎認(rèn)為此患者泄瀉因下焦元氣虛寒、溫煦不足所致，補(bǔ)骨脂、杜仲、肉豆蔻補(bǔ)腎助陽，以復(fù)下焦虛寒之元氣；菟絲子補(bǔ)益腎精，以防過于溫補(bǔ)命門元陽，耗傷陰精；山藥、茯苓治其寒濕阻滯之標(biāo)以除其邪；山藥、人參脾腎共補(bǔ)，全方辛溫大熱以溫補(bǔ)虛寒之下元，共奏溫陽止瀉之功。

4 結(jié)語

孫一奎一改前人之見，以易之坎卦為切入點，認(rèn)為命門屬陽，居兩腎之間，是呼吸之原，統(tǒng)上中下三焦，為人安身立命之本。命門動氣說對于泄瀉論治有積極的指導(dǎo)意義，孫一奎臨證時常辨證施治，以求方藥之精義，識證之精準(zhǔn)，并以三焦為元氣之別使，治療從三焦出發(fā)，對于下焦因小腸泌清別濁功能失司導(dǎo)致的泄瀉，提出應(yīng)以顧護(hù)下焦腎命為主，用藥以溫補(bǔ)腎陽之品為主，兼以顧護(hù)補(bǔ)益脾氣，具有一定的臨床意義，同時啟發(fā)后世醫(yī)家從腎間動氣出發(fā)，以溫煦腎命為要治療泄瀉。