李蒙麗，嚴(yán) 然，鄭 川，祝 捷，魚(yú)瀟寧，由鳳鳴

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075)

結(jié)腸癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌患者的癥狀體征、發(fā)病特點(diǎn)具有明顯差異，其相應(yīng)的治療效果也不盡相同，西醫(yī)已從左右半結(jié)腸生理學(xué)行為的區(qū)別解釋了這種病理差異。作為現(xiàn)代中醫(yī)，我們必須重視左右半結(jié)腸癌效應(yīng)差異背后不同的中醫(yī)病機(jī)，辨證與辨病位相結(jié)合，以適應(yīng)精準(zhǔn)醫(yī)療的需要。

1 左右半結(jié)腸癌差異的西醫(yī)認(rèn)識(shí)

早在19世紀(jì)Bufill便提出近端(右半)和遠(yuǎn)端(左半)結(jié)腸癌是兩種截然不同的腫瘤，在流行病學(xué)、病理、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子特征方面均存在明顯差異。2017年NCCN(美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))最新發(fā)布的惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南首次肯定了左右半結(jié)腸癌之不同[1]，確立了病灶部位在疾病治療和預(yù)后中的地位及影響，首次回應(yīng)了持續(xù)多年的“左右半結(jié)腸”之爭(zhēng)。

1.1 左右半結(jié)腸的生理差異

左右半結(jié)腸存在明顯的生理差異，有學(xué)者甚至提出左右半結(jié)腸是2個(gè)不同的器官[2]。二者由2個(gè)不同的胚層發(fā)育而來(lái)，右半結(jié)腸發(fā)生于胚層的中原腸，而左半結(jié)腸發(fā)生于胚層后原腸，來(lái)源的不同直接導(dǎo)致二者在生理機(jī)能和病理表現(xiàn)上的顯著差別。前者由腸系膜上動(dòng)脈供血，靜脈血經(jīng)腸系膜上靜脈主要回流入右半肝臟，后者則以腸系膜下動(dòng)脈供血為主。又由于近端(右半)結(jié)腸更靠近小腸，腸腔較大，腸壁薄易擴(kuò)張，其內(nèi)容物含有較多水分和電解質(zhì)，多呈液態(tài)或半液態(tài)，所以其主要功能是利用有效的袋狀往返運(yùn)動(dòng)吸收消化物中的大部分剩余水分。遠(yuǎn)端(左半)結(jié)腸更靠近直腸，腸腔狹小，腸內(nèi)容物成形且較干硬，呈半固態(tài)，故其主要功能是儲(chǔ)便和依靠蠕動(dòng)進(jìn)行傳輸。

1.2 左右半結(jié)腸癌的病理差異

左右半結(jié)腸的生理差異導(dǎo)致左右半結(jié)腸癌在病理上的顯著不同。目前較為公認(rèn)的左右半結(jié)腸癌劃分方法為：病灶在盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸為右半結(jié)腸癌，病灶在脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸為左半結(jié)腸癌。南澳大利亞登記數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于2972例患者的分析研究顯示，右半結(jié)腸癌占33.5%，左半結(jié)腸癌占61.7%，左半結(jié)腸癌所占比例顯著高于右半結(jié)腸癌。又有研究顯示，雖然左右半結(jié)腸癌都是以腺癌為主，但右半結(jié)腸癌患者病理分型以黏液癌、未分化癌、印戒細(xì)胞癌比例更高，腫瘤浸潤(rùn)程度更深，血管受侵更常見(jiàn)。左半結(jié)腸癌主要呈息肉狀環(huán)形生長(zhǎng)，右半結(jié)腸癌BRAF基因突變比例更高，微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSI)，鋸齒狀通路更常見(jiàn)，信號(hào)傳導(dǎo)通路突變頻率更高。左半結(jié)腸癌BRAF 基因突變比例相對(duì)較低，更常見(jiàn)EGFR或HER2擴(kuò)增，染色體不穩(wěn)定，信號(hào)傳導(dǎo)通路突變頻率低；且右半結(jié)腸癌的生存期顯著低于左半結(jié)腸癌，該差異在Ⅲ/Ⅳ期患者中最明顯。大型回顧性研究顯示，從左半到右半結(jié)腸癌，無(wú)復(fù)發(fā)生存期和總生存期越來(lái)越短[3-4]。

2 右半結(jié)腸癌病機(jī)關(guān)鍵在“肝”

左右半結(jié)腸癌的顯著差異提示，在目前中醫(yī)診治結(jié)腸癌的過(guò)程中，存在病證分型模糊及相應(yīng)的辨證施治較籠統(tǒng)等問(wèn)題?；?項(xiàng)17641例病人的研究發(fā)現(xiàn)[5]，右半結(jié)腸癌多以“腹瀉”“右腹部疼痛”“便血”“貧血”等癥狀入院，而左半結(jié)腸癌則多以“便秘”“腸梗阻”等癥狀入院。相較而言，右半結(jié)腸癌血管侵襲更常見(jiàn)，且多伴有貧血等慢性消耗癥狀，如乏力倦怠、少氣懶言、面色無(wú)華、口唇蒼白等中醫(yī)所謂的虛性表現(xiàn)，且右半結(jié)腸癌發(fā)病人群以女性、膽囊切除術(shù)后患者居多。綜上，無(wú)論是“腹瀉”“右腹部疼痛”“便血”“血管侵襲”“貧血”“女性居多”“膽囊切除術(shù)后患者高發(fā)”等特點(diǎn)，抑或是右半結(jié)腸癌更靠近肝臟的客觀事實(shí)，都讓我們不得不思考中醫(yī)對(duì)結(jié)腸癌尤其是右半結(jié)腸癌的病機(jī)認(rèn)識(shí)是否存在疏漏？是否忽略“肝”的影響因素？“肝”是否是右半結(jié)腸癌的病機(jī)關(guān)鍵點(diǎn)？

2.1 腹瀉、右腹疼痛責(zé)之肝旺乘侮

《景岳全書(shū)》[6]云：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃……而瀉痢作矣?！庇衷疲骸捌?qiáng)者，滯去即愈；脾弱者，因虛易瀉，因?yàn)a愈虛?！毙篂a無(wú)不由于脾，脾虛運(yùn)化失司，糟粕混雜而下發(fā)為泄瀉，右半結(jié)腸癌亦不例外。然“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝”，故其右腹痛癥應(yīng)責(zé)之于“肝”，正所謂“肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”[7]。毋庸置疑，脾虛貫穿結(jié)腸癌發(fā)生和發(fā)展全程，但“肝”的影響卻容易被忽視。右半結(jié)腸癌之泄瀉雖歸于脾但不全責(zé)于脾，實(shí)屬土虛木乘、肝脾不和。肝主疏泄、脾主運(yùn)化，土虛肝旺乘侮，氣機(jī)失和發(fā)為腹痛；肝脾不和，運(yùn)化失司，津失輸布，氣失調(diào)攝，津液不行，下注腸腑發(fā)為泄瀉。肝脾失調(diào)，氣結(jié)濕聚痰凝，日久結(jié)塊化生癌腫。故此，右半結(jié)腸癌之“腹瀉”“右腹痛”實(shí)屬脾虛肝旺乘之、肝脾二臟不和之過(guò)。

2.2 便血、血管侵襲、貧血緣于肝不藏血

肝為罷極之本，“其職主藏血而攝血”(《雜病源流犀燭·肝病源流》)。肝藏血的含義有三，一為肝能儲(chǔ)藏血液?！渡硇抡Z(yǔ)》[8]云：“惟肝含血管最富，故取生物之肝剖之，幾乎全肝皆血……故肝為藏血之臟器”；二為肝能調(diào)節(jié)血量?！吨袊?guó)醫(yī)藥匯?！ふ撜f(shuō)部》[9]云：“肝為腺甚巨，含血滋多，名曰血海，以肝藏血也。使血不經(jīng)肝臟藏之，則回血管之收縮，發(fā)血管之注射，其障礙于心臟之功用者甚巨，故血藏于肝，正所以調(diào)節(jié)之，使血液各安其道”；三為肝能防止出血?！蹲x醫(yī)隨筆·氣能生血血能藏氣》[10]云：“肝藏血，非肝之體能藏血也，以其性斂故也?！?/p>

肝有防止出血的功能，取“藏”有固攝之意。肝通過(guò)固斂之性，使血行脈道。若脾失統(tǒng)攝、肝失固斂、血不歸經(jīng)、溢于脈外，糟粕與血混雜而下則發(fā)為“便血”；肝調(diào)節(jié)血量的功能與肝主疏泄密切相關(guān)，若氣郁則津滯為痰，血停為瘀，痰瘀互結(jié)，稽留日久，化生癌毒，沿脈道走竄則見(jiàn)“血管侵襲”；肝貯藏血液功能失常則血供乏源，若合并失血?jiǎng)t出現(xiàn)面色無(wú)華、口唇蒼白、氣虛低熱、少氣懶言、氣短乏力、四肢倦怠等“貧血”貌。故凡諸血癥皆因肝不斂血、血溢脈外，或肝失調(diào)血、癌毒沿脈道走竄，抑或肝不藏血、耗血與失血太過(guò)所致。

2.3 女性、膽囊切除術(shù)后患者高發(fā)本在肝失疏泄

肝主疏泄喜條達(dá)而惡抑郁，女子以肝為先天，易受情志影響，七情所傷，氣郁為先。肝郁氣滯則疏泄失司，木不疏土則脾運(yùn)失職，痰濁內(nèi)生，氣機(jī)不暢則脈絡(luò)阻塞，痰瘀互結(jié)于腸而發(fā)病，故有女性患者居多的特點(diǎn)?！督饏T翼·積聚統(tǒng)論》[11]云：“凡憂思郁怒，久不得解者，多成此疾?！备文懶韵彩栊箺l達(dá)，憂怒太過(guò)，情志不暢，易傷肝膽，氣機(jī)郁結(jié)不行，氣血郁滯，膽汁排泄失常，發(fā)為膽疾。肝膽互為表里，經(jīng)脈相互絡(luò)屬，生理病理密切相因。膽汁的分泌和排泄有賴于脾的生化和肝的疏泄，故膽囊疾患即為早期肝脾不調(diào)的征兆。然膽囊切除后，膽汁無(wú)以儲(chǔ)藏且寒涼高凝，行于腸間則泄瀉，稽留于腸則與痰瘀盤(pán)結(jié)形成賊寇之地，莫可攻也。故此無(wú)論女性抑或膽囊切除術(shù)后患者，皆因“肝”之疏泄失常而為右半結(jié)腸癌高發(fā)人群。

3 中醫(yī)干預(yù)右半結(jié)腸癌

針對(duì)右半結(jié)腸癌的病機(jī)土虛木乘、肝脾不和，其治療除補(bǔ)脾外亦應(yīng)重視治肝調(diào)肝，即遣藥組方適當(dāng)佐以疏肝、斂肝、柔肝之品，如白芍、防風(fēng)、柴胡等，或可直接加用調(diào)肝之方，如柴胡疏肝散、枳實(shí)芍藥散等，或使用調(diào)和肝脾的經(jīng)方加減化裁，如逍遙散、四逆散、痛瀉要方。

臨證時(shí)若腹瀉、右腹疼痛癥狀明顯者可給予痛瀉要方化裁，其功在補(bǔ)脾柔肝、調(diào)和肝脾，是治療土虛木乘之泄瀉的代表經(jīng)方。方中芍藥緩肝斂肝止痛；防風(fēng)疏肝理氣，升陽(yáng)止瀉助脾[12]。若便血、血管侵襲、貧血癥狀顯著者應(yīng)責(zé)之肝不藏血。肝體陰而用陽(yáng)，肝藏血功能與肝主疏泄聯(lián)系密切，若肝木不能條達(dá)、肝體失于柔和則肝郁血虛，此時(shí)可選用逍遙散疏肝解郁，養(yǎng)血健脾。若貧血重者可在調(diào)肝法的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)益氣血的方藥，如四物湯、八珍湯等。

有結(jié)腸癌家族史的女性若伴見(jiàn)結(jié)腸息肉、腸道慢性炎癥等，可常規(guī)服用逍遙散、柴胡疏肝散等疏肝散結(jié)、調(diào)和肝脾。膽囊切除術(shù)后患者為先有肝脾不調(diào)后有膽汁排泄失常，故既需調(diào)和肝脾亦需調(diào)理肝膽，臨床上可常規(guī)服用逍遙散或柴胡疏肝散以預(yù)防右半結(jié)腸癌。女性患者或膽囊切除術(shù)后患者，若伴見(jiàn)手足不溫、腹痛、泄利下重者可選用四逆散加減。

4 結(jié)語(yǔ)

右半結(jié)腸癌雖病位在腸，與脾密切相關(guān)，但“肝”亦扮演了重要角色，是中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)中被忽略的關(guān)鍵因素?；谛?yīng)差異探討右半結(jié)腸癌的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)和治療，是現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)“左右結(jié)腸癌之爭(zhēng)”的正面回應(yīng)，也是對(duì)肝脾不調(diào)理論的進(jìn)一步闡釋?zhuān)润w現(xiàn)了中醫(yī)傳統(tǒng)的“同病異治”理念，又豐富了腫瘤治未病的理論學(xué)說(shuō)，對(duì)臨床辨證施治具有重要的指導(dǎo)意義。