貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550002

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)在苗醫(yī)中當(dāng)屬“風(fēng)濕類疾病”中的冷骨風(fēng) (冷風(fēng)濕) 和熱風(fēng)濕[1]，是臨床常見病、多發(fā)病。臨床中采用苗醫(yī)弩藥針療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎取得了較好療效，現(xiàn)將其技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行整理，以期為臨床推廣運(yùn)用提供客觀依據(jù)。

1 概述

1.1 膝骨性關(guān)節(jié)炎 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種臨床常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，又名膝骨關(guān)節(jié)病(Osteoarthritis)、退行性關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)炎、軟骨軟化性關(guān)節(jié)病[2]。臨床癥狀主要表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、僵直畸形等。目前其發(fā)病機(jī)制尚未明確，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)修訂的最新診療指南主要是對(duì)癥治療，以改善患者生存質(zhì)量為目的。臨床治療該疾病的方法很多，西醫(yī)方面主要是以藥物治療及手術(shù)治療為主；中醫(yī)方面主要有中藥內(nèi)服[3]、中藥外治[4-6]、針刺[7-9]、推拿[10]、穴位注射[11]、針刀[12]、艾灸[13]等，這些治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，均能有效緩解KOA癥狀。此外，苗醫(yī)弩藥針療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎操作簡便、療效確切，是苗族民間常用外治法。

1.2 苗醫(yī)弩藥針療法 苗醫(yī)弩藥針療法主要由弩針和弩藥兩部分組成，弩針最早由古代苗族仿照安在弩上的箭發(fā)展而來，而弩藥是基于古代苗人們射殺大型動(dòng)物時(shí)涂于弓箭上的劇毒藥物經(jīng)減毒制成。該療法在苗族民間使用廣泛、歷史悠久，有臨床研究表明[14-16]，該療法是目前臨床常用的、成熟的苗醫(yī)外治療法之一。具有祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、散瘀止痛之功效[17],現(xiàn)代藥效學(xué)研究也表明其具有抗炎、鎮(zhèn)痛[18]的作用；主要運(yùn)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、頸椎病、三叉神經(jīng)痛、痛風(fēng)、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等疾病的治療，臨床療效顯著，安全可靠。

但目前關(guān)于苗醫(yī)弩藥針療法的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、操作工具、弩藥的組成及制法等均無統(tǒng)一規(guī)范，使其成為難以大規(guī)模推廣的一大障礙；通過查閱文獻(xiàn)、實(shí)地問卷調(diào)查及召開專家論證會(huì)等研究后，對(duì)苗醫(yī)弩藥針療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎技術(shù)操作進(jìn)行規(guī)范，旨在統(tǒng)一該療法的操作流程，保障該療法的安全運(yùn)用，為臨床提供一定的參考。

2 苗醫(yī)弩藥針療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎技術(shù)操作規(guī)范

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床常用2007年《骨關(guān)節(jié)診治指南》中關(guān)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[19]。①近一個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化或囊性變關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、粘稠，WBC<2000個(gè)/mL；④中老年患者(≥40歲)；⑤晨僵≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦感。符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條則診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎。

2.2 操作步驟與要求 ①針具：推薦使用皮膚滾針，可以用梅花針替代；②施術(shù)部位：病變局部(患側(cè)膝關(guān)節(jié))；③施術(shù)體位：施術(shù)體位的選擇，應(yīng)以施術(shù)者操作方便，操作時(shí)患者感到舒適為原則，常用體位有平臥位和坐位(患腿伸直)；④施術(shù)周期：隔日治療1次，10 次為1個(gè)療程，兩次療程間間隔 5 d。一般治療3療程。⑤施術(shù)環(huán)境：施術(shù)環(huán)境清潔衛(wèi)生，避免污染、環(huán)境溫度應(yīng)保持26 ℃左右，并注意避風(fēng)。⑥弩藥配方：草烏20 g,黑骨藤30 g,大血藤50 g,透骨香50 g,八角楓15 g。⑦弩藥制法：使用浸漬法，將以上藥材切片，置于玻璃容器或陶瓷容器內(nèi)，加50度白酒1000 mL，泡制7 d后密封避光保存?zhèn)溆谩＂嘞荆横t(yī)者手消毒：先用肥皂水將雙手清洗干凈，再用75%的酒精棉球擦拭消毒。治療部位消毒：治療部位用碘酒或安爾碘以操作部位為中心由內(nèi)向外環(huán)形擦拭消毒。碘酒消毒后以75%酒精棉球以同樣方式脫碘，待酒精干后即可施術(shù)。針具消毒：使用前將針具用75%酒精沖洗干凈后浸泡10 min，取出后瀝干酒精備用；針具為單人單支使用。

2.3 操作方法 皮膚滾針：患者采取坐位，操作者用量杯倒取5 mL弩藥液(劑量應(yīng)控制在5 mL之內(nèi)),將消毒好的皮膚針具浸入其中，對(duì)膝關(guān)節(jié)面常規(guī)皮膚消毒后，持蘸有弩藥液的皮膚滾針在膝關(guān)節(jié)上以髕骨為中心，按以下筆畫順序進(jìn)行操作：“、/、一、丨(呈“米”字型)”，每個(gè)筆畫一個(gè)來回計(jì)為1次，每筆操作5次后蘸取一次弩藥液，每分鐘完成1～2個(gè)“米”字，直至5 mL弩藥液用完為止，操作力度因人而異，以患者能耐受、皮膚輕微潮紅為度。

2.4 施術(shù)后處理 ①針具：使用結(jié)束后將針具用75%酒精沖洗干凈后置于專用消毒鋁盒中，用75%酒精浸泡，直至下次使用時(shí)取出。②弩藥液：弩藥液密封避光保存，直至下次使用時(shí)取出。③不良反應(yīng)及處理：不良反應(yīng)主要有紅腫熱痛、瘙癢、脫皮、過敏等。處理方法：停用弩藥針療法；局部以生理鹽水沖洗，去除殘留藥液；口服抗過敏藥物；局部外用抗過敏藥物。

2.5 注意事項(xiàng) ①嚴(yán)格掌握進(jìn)針深度和時(shí)間。②對(duì)年老體弱者和小兒要慎用。③弩藥有一定的毒性,只能外用，不能內(nèi)服，嚴(yán)格控制藥液的使用量為5 mL/次，以防中毒。④嚴(yán)格消毒，防止感染。⑤治療部位交替進(jìn)行，治療時(shí)間隔日1次。⑥廢針處理參照中華人民共和國衛(wèi)生部令第36號(hào)《醫(yī)療垃圾管理辦法》。

2.6 禁忌 ①哺乳妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女。②過敏體質(zhì)或?qū)咎幏街苿┫嚓P(guān)藥物有過敏史者。③合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神疾病患者。④操作部位有破損、水腫、紅腫、炎癥者。

3 結(jié)語

苗醫(yī)弩藥針療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎操作規(guī)范的形成，是基于國家中醫(yī)藥管理局2016年中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化專項(xiàng)——苗醫(yī)弩藥針技術(shù)操作規(guī)范研究〔ZYYS-20160012〕形成的，已通過2015年中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)——苗醫(yī)弩藥針療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎多中心臨床RCT研究(201507006-01)證實(shí)；對(duì)306例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者使用隨機(jī)法分為弩藥針組和針刺組進(jìn)行治療后療效評(píng)價(jià)，按照苗醫(yī)弩藥針療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎操作規(guī)范進(jìn)行操作，結(jié)果表明：①弩藥針療法對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎具有肯定的治療作用，能明顯改善患者的生活質(zhì)量，且療效可持續(xù)到療程結(jié)束后1個(gè)月；②弩藥針療法與針刺療法的臨床療效相當(dāng)，但遠(yuǎn)期治療作用優(yōu)于針刺療法；而且弩藥針療法對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛作用和生活質(zhì)量的遠(yuǎn)期改善作用優(yōu)于針刺療法。此外，在研究進(jìn)行過程中弩藥針組出現(xiàn)幾例不良反應(yīng)事件——主要表現(xiàn)為治療部位出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、瘙癢、紅腫、起細(xì)小紅疹等，經(jīng)停用弩藥針療法及予地塞米松軟膏外用等積極處理后癥狀消失。治療中應(yīng)嚴(yán)格消毒、控制弩藥液的劑量在5 mL之內(nèi)，掌握弩藥毒性及弩藥針療法的禁忌癥和注意事項(xiàng)。

總之，筆者認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)對(duì)苗醫(yī)弩藥針療法機(jī)制方面研究及個(gè)體化研究，深入對(duì)苗醫(yī)弩藥針療法優(yōu)勢(shì)病種進(jìn)行研究。