林 翔 盧紅麗 林雪鳳 郭勝斌*

（福建省婦幼保健院，福建 福州 350001）

會陰切開術是產(chǎn)科常見手術之一，使用頻繁，指征寬松。據(jù)報道，會陰切開率高達90%以上，部分地區(qū)甚至達100%，初產(chǎn)婦尤甚[1]。既往研究表明，會陰切開術可預防會陰嚴重裂傷，為保護盆底和會陰組織，實施會陰切開以降低產(chǎn)后尿失禁和排便障礙的發(fā)生率，并盡早恢復產(chǎn)后性功能，然而目前很多研究對這些結果提出了質疑[2-3]。此外，會陰切開傷口較自然裂傷更容易修補。部分學者認為會切開術使胎兒娩出通道增寬，利于縮短第二產(chǎn)程，故可降低胎兒產(chǎn)道內(nèi)窒息、頭顱損傷及顱內(nèi)出血的發(fā)生率[4]。然而，近期研究表明，會陰切開術后，產(chǎn)后出血、感染、血腫以及會陰疼痛、水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高。此外，產(chǎn)后尿失禁、排便異常、瘺道形成、子宮內(nèi)膜傷口異位等并發(fā)癥發(fā)生率升高，限制性會陰切開更為臨床接受[5-9]。

隨著我國二胎政策放開，瘢痕子宮患者日益增多，瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的患者也越來越多，傳統(tǒng)觀念認為瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的患者應常規(guī)會陰切開，以縮短第二產(chǎn)程，降低子宮破裂的發(fā)生率。然而臨床實踐未證實常規(guī)會陰側切的上述益處，相反，可能增加產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥，甚至影響性生活。

1 材料與方法

1.1 研究對象：納入2015年1～12月160例在福建省婦幼保健院陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮患者，排除有妊娠合并癥、并發(fā)癥、難產(chǎn)史等患者，隨機分為實驗組和對照組各80例。實驗組年齡25～39歲，孕周34～41周，新生兒平均出生體質量（3050±485）g。對照組年齡25～32歲，孕周34～41周，新生兒平均出生體質量（3105±513）g。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周及新生兒出生體質量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲得福建省婦幼保健院倫理委員會批準，所有孕婦簽署知情同意書。

1.2 研究方法：兩組均由筆者同組助產(chǎn)士接產(chǎn)，接產(chǎn)時對母兒情況進行充分評估，對實驗組行限制性會陰切開，對照組行常規(guī)會陰側切（按原來評估標準進行）。比較兩組會陰切開、會陰完整、會陰裂傷、會陰感染、會陰嚴重疼痛、產(chǎn)程情況、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后出血、新生兒圍生結局等指標。統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦住院時間。

1.3 數(shù)據(jù)處理：采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05認為有統(tǒng)計學差異。

2 結 果

2.1 產(chǎn)婦會陰情況比較：實驗組有18例（22.5%）產(chǎn)婦進行了會陰側切，其指征包括①會陰過緊；②胎兒過大；③母兒有病理情況急需結束分娩等。對照組會陰側切73例（91.25%），兩組的會陰側切率有顯著性差異（P＜0.05）。實驗組和對照組會陰完整的例數(shù)分別為25例（31.25%）和7例（8.75%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實驗組比對照組有更多的Ⅰ、Ⅱ度裂傷，Ⅰ度裂傷多局限于處女膜緣或陰道入口黏膜，少數(shù)延長至會陰體皮膚和黏膜。兩組均無會陰Ⅲ度裂傷及會陰感染。對照組產(chǎn)婦嚴重會陰疼痛的發(fā)生率為18.75%（15/80），表現(xiàn)為不敢坐起，行走或如廁時伴隨劇烈的疼痛、出汗現(xiàn)象，高于實驗組的6.25%（5/80），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），產(chǎn)后尿潴留實驗組為2.5%（2/80）少于對照組的13.75%（11/80），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 產(chǎn)程情況和母兒圍生結局的比較：兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時間相近，差異均無統(tǒng)計學意義。兩組產(chǎn)后出血量無統(tǒng)計學差異，實驗組產(chǎn)婦住院天數(shù)略少于對照組[（3.09±0.78）vs（3.56±0.89）]，差異無統(tǒng)計學意義。實驗組和對照組新生兒出生時Apgar評分為（9.5±0.8）vs（9.3±0.7）（P=0.275）；兩組均無新生兒窒息。

3 討 論

本研究結果顯示，在瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦中，實驗組會陰側切率為22.5%（18/80），低于對照組的91.25%（73/80），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實驗組會陰完整率顯著高于對照組（31.25% vs 8.75%，P＜0.05），兩組均未出現(xiàn)會陰Ⅲ度裂傷及感染。實驗組產(chǎn)婦嚴重會陰疼痛的發(fā)生率低于對照組（6.25% vs 18.75%，P＜0.05），而產(chǎn)后尿潴留和產(chǎn)后出血發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。研究提示，限制性會陰切開可顯著降低會陰側切率，降低會陰損傷程度，減少嚴重會陰疼痛和尿潴留、產(chǎn)后出血的發(fā)生。

瘢痕子宮女性再次妊娠分娩發(fā)生子宮破裂等并發(fā)癥的風險大大增加，故多數(shù)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，實際上部分瘢痕子宮孕婦要求陰道試產(chǎn)，而其風險主要是瘢痕區(qū)域破裂。目前國內(nèi)對瘢痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)時進行常規(guī)會陰切開，以避免會陰Ⅲ度裂傷。而部分研究則表明會陰切開，尤其是正中切開，與會陰Ⅲ度裂傷顯著相關。因此是否對瘢痕子宮陰道試產(chǎn)孕婦進行常規(guī)會陰切開仍需研究。在本組研究中，實驗組的會陰側切率僅22.5%，遠低于對照組的91.25%（P＜0.05），其會陰完整率為31.25%，高于對照組的8.75%（P＜0.05），兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生Ⅲ度會陰裂傷。實驗組Ⅰ度裂傷34例（42.5%），高于對照組6例（7.5%），Ⅰ度裂傷多局限于處女膜緣或陰道入口黏膜，少數(shù)延長至會陰體皮膚和黏膜。實驗組Ⅱ度裂傷顯著少于對照組（21例vs 67例，P＜0.05），這是由于會陰側切是肌肉全層的切開，相當于深Ⅱ度的裂傷。因此研究提示，充分評估后實施限制性會陰切開，可降低會陰損傷程度，但不增加Ⅲ度裂傷的風險。瘢痕子宮陰道分娩是縮短第二產(chǎn)程的手術指征之一，以便胎兒更快通過陰道，縮短產(chǎn)程時間，減少盆底肌對胎頭的壓迫，預防胎兒窒息和顱內(nèi)出血。而本研究中，兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間無顯著差異，新生兒均未發(fā)生窒息，提示對瘢痕子宮陰道分娩的孕婦進行會陰側切與縮短第二產(chǎn)程、降低新生窒息的發(fā)生無明顯相關性。

會陰切開常導致較嚴重的產(chǎn)后會陰疼痛，表現(xiàn)為疼痛難忍、坐臥不安、睡眠受到很大干擾；因懼怕傷口疼痛而不敢排尿者占83.8%，進一步導致產(chǎn)后尿潴留。本研究對照組15例產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴重的會陰疼痛，明顯高于實驗組（P＜0.05）；11例出現(xiàn)尿潴留，高于對照組（P＜0.05）。研究表明應用雙側會陰阻滯麻醉可有效降低產(chǎn)后會陰疼痛，然而是否常規(guī)應用需要進一步研究。本研究中，實驗組有較多會陰完整病例，及較少的會陰Ⅱ度裂傷病例，但未證實限制性會陰切開可降低住院時間，可能與樣本量較少有關。

4 結 論

綜上所述，在瘢痕子宮陰道分娩過程中應用限制性會陰切開可明顯降低會陰側切率，減少會陰的損傷程度，但不增加會陰嚴重裂傷的風險，不延長第二產(chǎn)程，不增加新生兒窒息的發(fā)病率；產(chǎn)婦產(chǎn)后較少發(fā)生嚴重會陰疼痛和尿潴留。